Травми носа: причини, симптоми, діагностика, лікування

Травми носа за походженням поділяються на побутові, спортивні, виробничі та воєнного часу. Найпоширенішими з них є побутові та спортивні. Побутові травми спричиняються нещасним випадком або конфліктною ситуацією, що вирішується кулаками. Травми від нещасних випадків спричиняються падінням на обличчя осіб, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння, або спіткненням об якусь перешкоду. Найчастіше цей вид травм трапляється у дітей. Завдяки еластичності піраміди носа та хрящового каркаса, вони не відчувають негайних деструктивних наслідків, але згодом, з подальшим розвитком лицевого скелета, і зокрема структур носа, ці травми можуть спричинити розвиток різних дисгенезій, про які йшлося вище.

У дорослих побутові та спортивні травми спричиняють більш масштабні руйнування в момент самої травми, оскільки носовий скелет є більш жорстким і крихким. Виробничі травми трапляються не так часто. Вони також трапляються при різних нещасних випадках у виробничих умовах (падіння з висоти, вибухи, удари від рухомих машин тощо). Військові травми спричиняються осколковими або кульовими пораненнями. Зазвичай вони поєднуються з пораненнями глибоких тканин обличчя та часто становлять загрозу для життя потерпілого. Ці травми трапляються під час військових дій, але, як і вогнепальні, можуть виникнути під час спроби вбивства чи самогубства або внаслідок нещасного випадку через необережне поводження зі зброєю. Наслідки травми носа можуть бути пов'язані з косметичними або функціональними порушеннями, а також з поєднанням обох.

Патологічна анатомія. Тип, форма та глибина пошкодження носа визначаються багатьма факторами: щільністю, масою, швидкістю руху травмуючого предмета, положенням потерпілого, напрямком руху голови (зустрічний, віддаляючий або ухиляючий), а також напрямком вектора сили, що спричиняє травму. Розрізняють пошкодження кісткового скелета носа, його хрящового каркаса, та поєднані пошкодження обох структур носової піраміди, відкриті та закриті переломи носових кісток, переломи носових кісток без зміщення та зі зміщенням – латерально та в сагітальній площині з утворенням «згорнутого» носа. Відкриті переломи носа можуть бути як з пошкодженням шкіри, так і з розривом слизової оболонки в носову порожнину. Переломи хрящового каркаса найчастіше спостерігаються у дорослих через ущільнення та крихкість носової перегородки, яка у віці старше 50 років часто насичується солями кальцію та набуває щільності кісткової тканини.

Переломи самих носових кісток можуть поєднуватися з переломами кісткових частин черепа, а також висхідної гілки верхньої щелепи, виличної кістки, забоєм та переломом верхнього альвеолярного відростка та різців. Ці травми належать до компетенції щелепно-лицьових хірургів, які володіють методами шинування та репозиції переломів кісток обличчя та щелеп з накладанням кісткових швів та реплантацією зубів. Що стосується ЛОР-спеціалістів - ринологів, то до їх компетенції входить репозиція вивихнутих частин носової піраміди та ендоназальні маніпуляції для відновлення прохідності носових ходів.

Симптоми травми носа. Забій піраміди носа – це травма, яка може викликати виражені рефлекторні реакції – від сильного болю до травматичного шоку, що супроводжується розширенням зіниць, брадикардією, поверхневим диханням, блідістю шкірних покривів та втратою свідомості. Часто при забоях носа та лобової області, залежно від сили удару, може спостерігатися струс мозку або забій головного мозку.

Тяжкий забій лобово-носової області слід класифікувати як черепно-мозкову травму, при якій у 60-70% випадків спостерігається струс мозку. Ознаками останньої є втрата свідомості від кількох секунд до кількох хвилин; нудота та блювота є поширеними явищами. Після приходу до тями потерпілі скаржаться на головний біль, запаморочення, шум у вухах, слабкість, пітливість та порушення сну. Часто спостерігається втрата пам'яті - пацієнт не пам'ятає ні обставин травми, ні короткого періоду подій до та після неї. Інші ознаки включають біль при русі очей та диплопію. Пошкодження кісток черепа відсутнє. Тиск спинномозкової рідини та її склад суттєво не змінюються. Ці симптоми зазвичай зникають через 2-3 тижні, а при відповідному лікуванні - навіть раніше.

Забій головного мозку при лобно-носовій травмі є важчою формою його пошкодження, що відрізняється від струсу мозку наявністю ділянок пошкодження тканини мозку, субарахноїдальним крововиливом, а в деяких випадках – переломами склепіння та основи черепа. Враховуючи, що масивні травми носа часто супроводжуються забоями лобових часток головного мозку, ЛОР-спеціаліст повинен керуватися класифікацією ступенів забою головного мозку.

Легкий забій головного мозку характеризується втратою свідомості на період від кількох хвилин до 1 години. Після відновлення свідомості потерпілі зазвичай скаржаться на головний біль, запаморочення, нудоту тощо. Може виявлятися бради- або тахікардія, іноді підвищення артеріального тиску. Відзначаються ністагм, асиметрія сухожильних рефлексів, менінгеальні симптоми тощо, які зазвичай зникають через 2-3 дні після травми.

Забій головного мозку середнього ступеня супроводжується втратою свідомості на період від кількох десятків хвилин до 6 годин. Виражена амнезія, іноді спостерігаються психічні розлади. Можливі багаторазове блювання та тимчасові порушення життєво важливих функцій. Зазвичай розвиваються чіткі менінгеальні симптоми. Вогнищеві симптоми визначаються локалізацією забою головного мозку. Це можуть бути зіничні та окорухові порушення, парез кінцівок, порушення чутливості, порушення мовлення тощо. Протягом 3-5 тижнів перераховані симптоми поступово зникають, але можуть зберігатися тривалий час, стаючи мета-, стресозалежними, тобто рецидивуючими у зниженій формі.

Тяжкий забій головного мозку характеризується втратою свідомості від кількох годин до кількох тижнів. Спостерігаються загрозливі порушення життєво важливих функцій з порушенням частоти та ритму дихання, різким підвищенням або зниженням артеріального тиску, лихоманкою. У неврологічному статусі часто переважають первинні симптоми ураження стовбура мозку: плаваючі рухи очей, парез погляду, розширення або звуження зіниць, порушення ковтання, зміна м'язового тонусу, патологічні стопні рефлекси тощо. У перші дні після травми ці симптоми затьмарюють вогнищеві ознаки забою головного мозку, які при ураженні лобових часток вирізняються своїми особливостями. Іноді спостерігаються генералізовані або вогнищеві судоми та ознаки набряку головного мозку. Загальноцереброва та особливо вогнищеві симптоми регресують повільно; часто спостерігаються виражені залишкові рухові розлади та зміни в психічній сфері.

Об'єктивні симптоми травми носа включають набряк та синці з обох боків перенісся, що поширюються на обличчя та нижні повіки, а іноді й на підкон'юнктивальний простір. Відкриті переломи характеризуються раневим пошкодженням шкіри, зовнішньою кровотечею або раною, покритою кривавими кірками. Переломи носових кісток та хрящового каркаса характеризуються зміщенням носової піраміди або колапсом перенісся. Пальпація області перелому викликає різкий біль та відчуття крепітації та рухливості перенісся. У деяких випадках в області перелому та в навколишніх тканинах виникають явища емфіземи, що проявляються збільшенням об'єму тканин та крепітацією бульбашок повітря. Емфізема виникає при пошкодженні слизової оболонки носа та утрудненні носового дихання через гематому та травматичний набряк, коли потерпілий намагається висякатися. Емфізема спочатку виникає біля кореня носа, потім поширюється на нижні повіки, обличчя і навіть може поширитися на шию. Особливо виражена емфізема виникає при переломах ґратчасто-орбітальної кістки. При особливо важких травмах лобово-носової області, що супроводжуються переломами основи черепа та розривами твердої мозкової оболонки, спостерігається назальна лікворея.

Під час передньої риноскопії в носових ходах виявляються згустки крові, зміщення носової перегородки та її потовщення внаслідок субперіостальної гематоми. Носові раковини збільшені, що блокують носові ходи. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою рентгенографії носа в профіль, а також у проекціях, що візуалізують навколоносові пазухи та ґратчасту кістку.

Клінічний перебіг травми носа залежить від її тяжкості, наявності явищ дислокації та ступеня залучення мозку до травматичного процесу. Травми носа часто проходять самостійно без медичного втручання, але після цього нерідко виникають СТ або інші деформації, які згодом потребують певних пластичних операцій.

Лікування визначається часом травми, її тяжкістю та видом анатомічних порушень. При важких свіжих травмах, що характеризуються відкритими переломами або ранами, фрагментацією скелета, бічним зміщенням або колапсом перенісся, проводиться хірургічне втручання, що відповідає виду та тяжкості травми. У цьому випадку проводиться репозиція зміщених фрагментів з відновленням носових ходів та зовнішньої форми носа, бажано за фотографією потерпілого. На рану накладаються атравматичні шви; у разі розриву та втрати тканин використовується метод вільної аутопластики, із запозиченням шкірного клаптя з неволосої частини тіла або передпліччя.

Хірургічне втручання проводиться під місцевою аплікаційною та інфільтраційною анестезією або загальним наркозом, дотримуючись правил асептики та антисептики. Хірургічне втручання завершується тампонадою носа та накладанням фіксуючої пов'язки та металевої кутової шини на перенісся. Інтраназальні тампони, якщо їх просочити розчином антибіотика за допомогою шприца та голки, можна тримати до 4-5 днів, потім їх видаляють і після промивання порожнини носа стерильним розчином антисептика порожнину носа знову тампонують (вільно) на 1-2 дні, після чого тампони остаточно видаляють. Зовнішню фіксуючу пов'язку тримають до 10 днів. Після її зняття набряк носа та навколишніх тканин дещо збільшується, але потім проходить через 2-3 дні. Після операції призначають антибіотики, знеболювальні, седативні засоби, вітаміни С та стронг6, вводять протиправцеву сироватку. У разі масивної крововтрати вводять внутрішньовенні кровозамінники, проводять переливання свіжої цитратної крові та еритроцитарної маси. Усіх постраждалих з травмою носа та скаргами на головний біль перед операцією повинен оглянути невролог. При наявності струсу мозку або забиття головного мозку невролог визначає показання та протипоказання до операції.

Післяопераційний перебіг. У перші 2-3 дні спостерігаються набряк обличчя, синці навколо очей, іноді досить значні, які зникають до кінця 2-го тижня після травми або операції.

Після травм та операцій у деяких пацієнтів спостерігається підвищення температури тіла до 38°C, спричинене травматичним стресом або струсом мозку.

У випадках, коли належне хірургічне лікування не було проведено протягом наступних 2 днів після травми через інфікування рани, хірургічне втручання відкладається до повного одужання та остаточного зрощення фрагментів.

При утворенні рубцевих спайок у носовій порожнині та її зовнішній деформації хірургічне втручання для відновлення дихальної та косметичної функцій носа проводиться не раніше ніж через 4-6 місяців, протягом яких процес рубцювання остаточно завершується.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]