Травми придаткових пазух носа: причини, симптоми, діагностика, лікування

Травматичні ушкодження навколоносових пазух трапляються значно рідше, ніж травми та поранення піраміди носа, але якщо й трапляються, то клінічно значно важчі. Причини травмування навколоносових пазух ті ж, що й піраміди носа. При забоях щелепно-лицевої та лобової ділянки можуть виникати переломи передніх навколоносових пазух, а при забоях лобової ділянки – переломи основи черепа в ділянці дна передньої черепної ямки з розривами (або без них) твердої мозкової оболонки. При тупих травмах можуть спостерігатися пошкодження м’яких тканин, тріщини стінок навколоносових пазух, закриті та відкриті переломи верхньої щелепи, лобової, гратчастої та клиноподібної кісток, які часто супроводжуються вібраційними, струсовими та компресійними ураженнями головного мозку. Симптоми та клінічний перебіг варіюються залежно від травматичного ушкодження конкретної навколоносової пазухи.

Ураження лобової кістки. Загальний стан найчастіше проявляється різними ознаками травматичного шоку та відповідних уражень головного мозку. Місцево: біль у ділянці травми, набряк та гематома, забої та інші поранення м'яких тканин, що проникають до кістки. При переломі передньої стінки лобової пазухи при пальпації відчувається різкий біль та крепітація кісткових уламків. Часто виникає емфізема м'яких тканин у періорбітальних тканинах, обличчі тощо. При забої лобової кістки та переломах її стінок часто спостерігаються носові кровотечі. У випадках, коли є перелом стінки головного мозку з розривом твердої мозкової оболонки, спостерігається носова рідинна ринорея. Рентген лобової кістки дозволяє встановити характер перелому, виявити стан основи черепа, наявність гемосинуса та субарахноїдального крововиливу в передній черепній ямці.

Вогнепальні та осколкові поранення лобової кістки характеризуються значною тяжкістю пошкодження, оскільки найчастіше поєднуються з пораненнями орбіти та лобових часток головного мозку. Такі поранення є компетенцією нейрохірургів, і лише ті поранення лобової пазухи, які переважно є тангенціальними (дотичними), порушують лише цілісність передньої стінки лобової пазухи та поєднуються з пораненнями носової порожнини та нижніх відділів гратчастої кістки без проникнення в порожнину черепа та розриву мозкових оболонок, лікуються в спеціалізованому ЛОР-відділенні.

Травми лобової пазухи, особливо ті, що проникають як у саму пазуху, так і в носову порожнину та череп, чреваті серйозними ускладненнями, що відображено в класифікації Н. С. Благовіщенської (1972).

Класифікація ускладнень після травм лобової пазухи

• Гнійні ускладнення після травм лобової пазухи.
  • Травматичний гнійно-поліпний фронтит.
    • Фронтит, що супроводжується позамозковими гнійними ускладненнями:
      • фронтальний синусит та епідуральні абсцеси:
      • Фронтовики та SDA.
    • Фронтит, що супроводжується внутрішньомозковими гнійними ускладненнями:
      • фронтит та внутрішньомозкові абсцеси:
      • фронтит та нагноєння рубця на мозковій оболонці.
  • Обмежений гнійний пахіменінгіт у лобовій ділянці.
• Негнійні ускладнення після травм лобової пазухи:
  • стійка ринорея з носової частини спинномозкової рідини;
  • клапанна пневмоцефалія;
  • носові кровотечі.

З перелічених ускладнень найпоширенішими є гнійно-поліпний фронтит та фронтоетмоїдит. Найважчими є травми лобової пазухи з внутрішньомозковими гнійними ускладненнями. Окрім вищезазначених ускладнень, необхідно відзначити такі, як гострі запальні процеси в шкірі лобової області (бешиха, фурункули, підшкірна емпієма, що поширюється на опуклі покриви) або в кісткових тканинах (остеомієліт), які можуть спричинити тяжкі внутрішньочерепні ускладнення.

Комбіновані травми та поранення лобової та ґратчастої кісток є особливо важкими, оскільки у 86% випадків вони супроводжуються екстра- або інтрадуральними ураженнями. Такі ураження, особливо ті, що зачіпають речовину мозку, супроводжуються багатьма неврологічними, психічними та очними ускладненнями.

При пошкодженнях кісткового лобно-гратчастого масиву з проникненням ранового каналу в передню черепну ямку, в орбітальну та підглазничну області виникають різні неврологічні симптоми, зумовлені пошкодженням утворень на основі черепа передньої черепної ямки, найважливішими з яких є речовина лобових часток з розташованими в них нервовими центрами, нюховий та зоровий нерви, а також перша гілка трійчастого нерва, верхні гілки лицевого нерва та нерви, що іннервують екстраокулярні м'язи - окоруховий, блоковий та відвідний. Пошкодження цих утворень викликає відповідні симптоми (аносмія, амавроз, параліч погляду тощо).

Ураження верхньої щелепи можуть бути відкритими та закритими (стосовно верхньощелепної пазухи). Найчастіше трапляються побутові травми, спричинені тупими ударами в виличну ділянку та ділянку верхнього альвеолярного відростка. Зазвичай такі травми супроводжуються гемосинусом, пошкодженням цілісності зубів верхньої щелепи, носовими кровотечами та струсом мозку. Нерідко переломи верхньощелепної пазухи поєднуються із забоями піраміди носа та переломами його кісток, а також виличної кістки, тому такі травми зазвичай поєднуються і, як правило, постраждалі госпіталізуються до відділення щелепно-лицевої хірургії. Нерідко травма верхньощелепної пазухи трапляється під час видалення зуба, переважно верхнього 6-го зуба, а також під час видалення кореневих кіст 5-го, 6-го та 7-го верхніх зубів – у лунці утворюється свищ, ознакою якого є потрапляння рідини в ніс через лунку. При видихуванні через ніс повітря з його порожнини через вихідний отвір верхньощелепної пазухи потрапляє в пазуху, а з неї – у ротову порожнину через перфоровану лунку зуба.

Ізольовані переломи гратчастої кістки та клиноподібної пазухи трапляються дуже рідко. Зазвичай вони поєднуються з переломами основи черепа та тяжкою черепно-мозковою травмою. Вогнепальні поранення клиноподібної пазухи та гратчастої кістки зазвичай призводять до смерті потерпілого на місці травми.

Клінічний перебіг травматичних уражень навколоносових пазух визначається, перш за все, тяжкістю травми, наслідковими травматичними ураженнями головного мозку та видом руйнування, спричиненого травмуючим предметом. Як правило, якщо своєчасно не надати спеціалізовану хірургічну допомогу та антибактеріальне лікування, такі травми ускладнюються важкими щелепно-лицевими, орбітальними абсцесами та флегмонами. При травмі носової порожнини з переломом основи черепа та доступом інфекції до мозкових оболонок розвивається тяжкий менінгоенцефаліт, прогноз якого знаходиться на межі несприятливого.

Лікування травм навколоносових пазух. У разі незначної травми навколоносових пазух без відкритих переломів та пошкодження слизової оболонки лікування зазвичай нехірургічне (системна антибіотикотерапія, при гемосинусах – пункція з виведенням крові та введенням антибіотиків у пазуху, вазоконстрикторів – у носову порожнину, антигістамінних препаратів).

При травмах середнього ступеня тяжкості, що супроводжуються деформуючими переломами навколоносових пазух, з пошкодженням м’яких тканин, застосовуються ті ж хірургічні втручання, що й при хронічних гнійно-запальних захворюваннях цих пазух. Первинне хірургічне лікування слід проводити в режимі спеціалізованої допомоги з репозицією уламків, елементами пластичної хірургії та оптимальним дренуванням пазух. Системне протизапальне та знеболювальне лікування проводиться одночасно.

У разі тяжких травм з переломом основи черепа та ризиком менінгоенцефаліту постраждалих направляють до нейрохірургічного відділення. При хірургічному втручанні з приводу таких поєднаних травм доцільно залучати ринолога та щелепно-лицьового хірурга.

Прогноз дуже обережний при тяжких травмах; результат залежить від термінів хірургічного втручання та своєчасності й інтенсивності антибактеріального лікування. При легких та середнього ступеня тяжкості прогноз, як правило, сприятливий.