Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії в онкологічних хворих

ТЕЛА – це закриття просвіту головного стовбура або гілок легеневої артерії емболом (тромбом), що призводить до різкого зменшення кровотоку в легенях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епідеміологія

Післяопераційна тромбоемболія у онкологічних хворих розвивається у 5 разів частіше, ніж у пацієнтів загальнохірургічного профілю.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Причини тромбозу глибоких вен

Хірургічні втручання у онкологічних хворих провокують утворення тромбу незалежно від локалізації пухлини та обсягу операції. Доцільність профілактики тромбозу глибоких вен у пацієнтів, які переносять хірургічне лікування, зараз доведена.

Ймовірність венозного тромбозу залежить від нозологічних форм пухлин. У пацієнтів з раком легень тромбоз виявляється у 28% випадків, при раку шлунка, товстої кишки та підшлункової залози їх частота становить 17, 16 та 18% відповідно. При раку передміхурової залози, раку матки та раку яєчників венозний тромбоз відзначається у 7% випадків. Післяопераційний тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок та тазу виявляється у 60-70% прооперованих пацієнтів, причому у 70% випадків тромбоз протікає безсимптомно.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми тромбозу глибоких вен та ТЕЛА

При тромбозі глибоких вен після операції виявляється наростаючий набряк кінцівки, відчуття скутості під час пальпації литкових м'язів та біль по ходу уражених вен, проте можливий і безсимптомний перебіг.

Клінічно ТЕЛА слід підозрювати у разі раптового виникнення задишки, болю в грудях, гіпоксемії, тахікардії та зниження артеріального тиску аж до шоку. ТЕЛА характеризується як тяжка за наявності артеріальної гіпотензії або помірного шоку (з ультразвуковими ознаками зниження скоротливості правого шлуночка) та нетяжка.

Класифікація

Тромбоз глибоких вен класифікується на проксимальний (вище підколінної ямки) та дистальний (нижче підколінної ямки).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Діагностика

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лабораторні дослідження

Визначення рівня О-димеру в крові. Дослідження показали, що у пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії вміст D-димеру збільшується в 10-15 разів порівняно з пацієнтами без тромботичних ускладнень. Найвища концентрація D-димеру (12-15 мкг/мл) спостерігається у пацієнтів з масивною тромбоемболією, у пацієнтів з тромбозом рівень D-димеру становить 3,8-6,5 мкг/мл.

Інструментальні дослідження

Рентген грудної клітки, ЕКГ та ехокардіографія мало корисні при ТЕЛА.

Ультразвукова доплерографія судин нижніх кінцівок проводиться один раз на 3-4 дні після операції у пацієнтів із хронічною венозною недостатністю. Метод має середню чутливість, особливо при дистальному тромбозі глибоких вен (30-50%).

Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія легень – неінвазивний, досить інформативний (90%) метод діагностики тромбоемболії легеневої артерії.

УЗД вен нижніх кінцівок проводиться в передопераційному періоді в таких випадках:

• набряк гомілки або всієї нижньої кінцівки,
• біль у литковому м'язі під час ходьби,
• наявність варикозного розширення вен,
• біль при пальпації судинного пучка нижньої кінцівки,
• Історія легеневої емболії та тромбозу глибоких вен,
• ожиріння,
• недостатність кровообігу.

Лікування

Немедикаментозне лікування

Якщо виявлено тромбоз глибоких вен, перед операцією показано встановлення кава-фільтра.

Лікування медикаментами

Як медикаментозне лікування показана антитромботична та тромболітична терапія.

Антитромботична терапія є основою патогенетичної фармакотерапії тромбозу глибоких вен, яка зменшує його наслідки, запобігає подальшому прогресуванню та розвитку ускладнень. Показано призначення прямих та непрямих антикоагулянтів.

Як антикоагулянти прямої дії призначають нефракціонований гепарин (НФГ) або низькомолекулярний гепарин (НМГ).

• Нефракціонований гепарин (НФГ) призначають для лікування венозного тромбозу в початковій дозі 5000 ОД внутрішньовенно або підшкірно, наступні введення здійснюють внутрішньовенно крапельно до 30 000 ОД на добу, дозу препарату контролюють переважно визначенням АЧТЧ. При неускладненому венозному тромбозі терапію НФГ продовжують протягом 5 днів. Застосування препарату протягом 10-14 днів у пацієнтів з тромбозом глибоких вен та ТЕЛА стало поширеним у клінічній практиці США. У європейських країнах тривалість терапії гепарином натрію коротша і становить 4-5 днів. У Росії рекомендується вводити гепарин натрію не менше 7 днів за такою схемою: НФГ внутрішньовенно болюсно 3000-5000 ОД, потім підшкірно по 250 ОД/кг, 2 рази на день, загалом 5-7 днів. Дозу препарату підбирають так: нефракціонований гепарин внутрішньовенно болюсно 80 ОД/кг, потім внутрішньовенно інфузійно 18 ОД/кг (год), але не менше 1250 ОД/год, 5-7 днів. Препарат необхідно дозувати таким чином, щоб АЧТЧ було в 1,5-2,5 рази вищим за його нормальне значення для лабораторії даного медичного закладу. У період підбору дози АЧТЧ визначають кожні 6 годин, при стабільних терапевтичних значеннях показника – один раз на добу. Слід враховувати, що потреба в гепарині вища в перші кілька днів після початку тромбозу.
• Застосування низькомолекулярного гепарин-гепарину (НМГ) не потребує лабораторного контролю, проте при лікуванні тяжкої ТЕЛА перевагу слід надавати нефракціонованому гепарин-гепарину (НФГ), оскільки ефективність НМГ до кінця не вивчена. Препарати НМГ дальтепарин натрію, надропарин кальцію, еноксапарин натрію. Дальтепарин натрію вводять підшкірно в живіт по 200 анти-Ха МО/кг, максимально 18 000 анти-Ха МО один раз на добу, при підвищеному ризику кровотечі при 100 анти-Ха МО/кг 2 рази на добу, 5-7 днів. Надропарин кальцію підшкірно в черевну порожнину по 86 анти-Ха МО/кг 2 рази на день або 171 анти-Ха МО/кг, максимум 17 100 анти-Ха МО один раз на день, 5-7 днів Еноксапарин натрію підшкірно в черевну порожнину по 150 анти-Ха МО/кг (1,5 мг/кг, максимум 180 мг) 1 раз на день або 100 анти-Ха МО/кг (1 мг/кг) 2 рази на день, 5-7 днів
• Непрямі антикоагулянти широко використовуються в лікуванні тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії. Як правило, препарати призначають після стабілізації процесу гепаринами та одночасно з початком гепаринової терапії або в найближчі дні, доза підбирається виходячи з рівня МНО, цільові значення якого становлять 2,0-3,0. Перевага надається непрямим антикоагулянтам кумаринового ряду (варфарин, аценокумарол) через їх кращі фармакокінетичні властивості та більш передбачуваний антикоагулянтний ефект. Аценокумарол призначають перорально по 2-4 мг на добу (початкова доза), а підтримуюча доза підбирається індивідуально під контролем МНО. Варфарин приймають перорально по 2,5-5,0 мг/добу (початкова доза), підтримуюча доза підбирається аналогічно. Гепарини припиняють не раніше ніж через 4 дні після початку прийому непрямих антикоагулянтів і лише за умови підтримки терапевтичних значень МНО протягом двох днів поспіль. Тривалість застосування непрямих антикоагулянтів становить не менше 3-6 місяців.

Тромболітична терапія

Наразі немає чітких доказів переваги тромболітичної терапії над гепарином натрію. Тромболітична терапія при тромбозі глибоких вен практично неможлива через надзвичайно високий ризик геморагічних ускладнень у найближчому післяопераційному періоді. Такий ризик виправданий лише у випадках загрози життю пацієнта внаслідок масивної ТЕЛА. Тромболітичні препарати показані пацієнтам з тяжкою ТЕЛА та артеріальною гіпотензією, шоком, рефрактерною гіпоксемією або правошлуночковою недостатністю. Тромболітична терапія прискорює процес відновлення прохідності закупореної легеневої артерії, зменшуючи тяжкість легеневої гіпертензії та постнавантаження на правий шлуночок порівняно з ефектом гепарину натрію. Однак немає переконливих доказів того, що швидке покращення гемодинамічних параметрів покращує клінічні результати при тяжкій ТЕЛА. Залишається неясним, чи виправданий вищий ризик геморагічних ускладнень. Період ефективного застосування тромболітичної терапії становить 14 с після початку її симптомів. Стрептокіназа та урокіназа використовуються як монотерапія. Алтеплазу призначають у комбінації з гепарином натрію та можуть призначати (або відновлювати) після завершення тромболізу, коли протромбіновий час або АЧТЧ стають меншими ніж удвічі перевищуючи нормальне значення. Призначають один із наступних препаратів:

• альтеплаза внутрішньовенно шляхом інфузії по 100 мг протягом 2 годин,
• стрептокіназу внутрішньовенно шляхом інфузії по 250 000 ОД протягом 30 хвилин, потім зі швидкістю 100 000 ОД/год протягом 24 годин,
• урокіназу внутрішньовенно шляхом інфузії у дозі 4400 МО/кг год протягом 10 хвилин, потім зі швидкістю 4400 МО/кг год протягом 12-24 годин.

Хірургічне лікування

У спеціалізованих відділеннях судинної хірургії тромбектомію проводять у випадках сегментарного тромбозу стегнової, клубової та нижньої порожнистої вени. Радикальний характер втручання на магістральних венах виключає ризик масивної тромбоемболії легеневої артерії та покращує довгостроковий прогноз венозного тромбозу.

Водночас, тяжкість стану пацієнта, зумовлена характером та обсягом первинного хірургічного втручання та супутніми захворюваннями, дозволяє вдаватися до цієї процедури у дуже обмеженій кількості випадків. Саме тому виникнення тромбів у стегновій, клубовій або нижній порожнистій вені змушує, крім антикоагулянтної терапії, вдаватися до часткової оклюзії нижньої порожнистої вени. Методом вибору у післяопераційному контингенті пацієнтів є імплантація кава-фільтра. Якщо це втручання неможливе у пацієнтів, яким призначена абдомінальна операція, його можна розпочати з плікації нижньої порожнистої вени механічним швом.

Профілактика

Для визначення показань до застосування профілактичних заходів хірургічні пацієнти поділяються на групи ризику. Згідно з матеріалами 6-ї Консенсусної конференції з антитромботичної терапії Американського коледжу торакальних хірургів (2001), онкологічні хворі мають найвищий ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень. За відсутності профілактики після операції тромбоз розвивається у 40-50% онкологічних хворих, з них у 10-20% спостерігається проксимальний тромбоз, який у 4-10% випадків ускладнюється тромбоемболією легеневої артерії, летальною у 0,2-5% випадків. Профілактика тромботичних ускладнень необхідна на всіх етапах хірургічного лікування.

Для профілактики післяопераційного тромбозу глибоких вен (ТГВ) використовуються різні фізичні (механічні) та фармакологічні засоби:

• Механічні засоби прискорюють венозний кровотік, що запобігає застою крові у венах нижніх кінцівок та утворенню тромбів; до них належать «педаль ноги», еластична та періодична компресія.
• Еластична компресія нижніх кінцівок спеціальними еластичними гольфами або панчохами.
• Періодичне пневматичне стиснення ніг за допомогою спеціального компресора та манжет.
• «Педаль ноги» забезпечує пасивне скорочення литкових м’язів під час та після операції.
• Фармакологічні засоби підтримують АЧТЧ між ін'єкціями на рівні, що перевищує значення АЧТЧ для лабораторії даного медичного закладу в 1,5 раза. Для профілактики хірургічного тромбозу показані антикоагулянти, антибіотики та препарати, що діють на тромбоцитарну ланку гемостазу.

Прямі антикоагулянти призначають перед операцією та продовжують застосовуватися в найближчому післяопераційному періоді (7-14 днів), проте у разі ускладненого перебігу може знадобитися триваліша фармакотерапія (протягом не менше 1 місяця). Гепарин натрію не призначають у доопераційному та ранньому післяопераційному періодах при операціях з приводу раку стравоходу, пухлин гепатопанкреатодуоденальної зони та екстирпації прямої кишки з передопераційним опроміненням тощо. Профілактична терапія гепаринами перед операцією не застосовується у пацієнтів з очікуваною масивною крововтратою під час операції або великою операційною поверхнею та рясним виділенням з пошкоджених тканин. Застосування гепарину натрію в низьких дозах знижує ризик післяопераційного тромбозу глибоких вен приблизно на 2/3, а тромбоемболії легеневої артерії – у 2 рази.

• Гепарин натрію підшкірно 5000 ОД за 2 години до операції, потім 2-3 рази на день, у післяопераційному періоді дозу коригують залежно від АЧТЧ.
• Дальтепарин натрію підшкірно по 2500 анти-Ха міжнародних одиниць (МО) за 12 годин до операції та через 12 годин після неї, або 5000 анти-Ха МО за 12 годин до, потім 5000 анти-Ха МО один раз на день.
• Надропарин кальцію підшкірно по 38 анти-Ха МО за 12 годин до операції, через 12 годин після неї, а потім 57 анти-Ха МО один раз на добу.
• Еноксапарин натрію підшкірно 4000 анти-Ха МО 40 мг за 12 годин до операції, потім один раз на день.
• Ацетилсаліцилова кислота не є препаратом вибору для профілактики тромбозу глибоких вен, але є достовірні дані, що застосування препарату протягом 2 тижнів після операції знижує частоту розвитку тромбозу глибоких вен з 34 до 25%.
• Декстран – це полімер глюкози, який знижує в'язкість крові та має антитромбоцитарну дію.
• Інфузії реополіглюкіну по 400 мл щодня з пентоксифіліном протягом 5-7 днів після операції або іншими засобами, що впливають на тромбоцитарну ланку гемостазу (клопідогрель, дипіридамол тощо), у пацієнтів зазначених нозологічних груп ефективні в поєднанні з механічними засобами.

У разі загострення поверхневого варикозного тромбозу вен перед операцією показаний курс антибактеріальної та антикоагулянтної терапії.

Прогноз

За відсутності лікування смертність від ТЕЛА сягає 25-30%, при призначенні антикоагулянтів вона знижується до 8%, ризик рецидивної тромбоемболії найвищий у перші 4-6 тижнів. ТЕЛА може призвести до смерті від шоку та тяжкої дихальної недостатності. Віддаленими наслідками є хронічна легенева гіпертензія та дихальна недостатність.

[ 36 ], [ 37 ]