Тривожна депресія

У зв'язку з введенням в медичну практику практично у всіх країнах МКБ-10, що спирається на класифікацію DSM-IV, депресивні і тривожні розлади виявилися штучно розділеними, таким чином тривожна депресія, як нозологія припинила своє існування.

У той же час для лікування тих і інших передбачаються одні і ті ж методи лікування: серед медикаментозних засобів - деякі сучасні антидепресанти [наприклад, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)], серед нефармакологических методів - когнітивно-бихевиоральная терапія.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Тривожна депресія або тривожні і депресивні розлади?

Труднощі розуміння меж і взаємозв'язків між тривожними розладами і депресією в істотній мірі обумовлені невизначеністю розмежувань між:

• тривожністю як характерологічні особливістю;
• тривогою як психофізіологічних механізмом адекватного адаптивного (в біологічному сенсі) реагування на зміни ситуації і зовнішні стимули;
• патологічної тривогою, дезорганізуючої поведінку.

В майбутньому кордону між нормальною і патологічною тривогою неможливо перевірити нейровізуалізаційних або іншими інструментальними методами [наприклад, за інтенсивністю обмінних і нейротрофічних (нейродегенеративних) процесів в певних субкортікальних структурах]. В даний час не існує навіть загальноприйнятої думки про нормальний чи патологічний рівні змісту кортикотропного гормонів при клінічно і психодіагностичних реєструється тривозі.

Концепція коморбидности дає формальну підставу виділяти тривожний розлад як дискретне патологічне утворення, особливо у випадках, коли тривога як експресивний і рухливий феномен відтісняє на другий план інші симптоми складного афективного синдрому. В останні десятиліття психологічні механізми тривоги все частіше визнають первинними і все рідше співвідносять з вегетативними порушеннями. Останні зазвичай розглядають як відчуття і «соматичні скарги», а не як закономірні механізми з досить добре вивченою нейрофізіологічної регуляцією, а точніше - дізрегуляціі.

Описові характеристики тривоги, навпаки, багаторазово відтворюються в різних статтях і посібниках, хоча в них важко знайти щось принципово нове. Інновації стосуються виділення деяких відносно самостійних категорій, наприклад, соціальної фобії (самостійність якої викликає сумніви); додання симптому агорафобії (буквально - «боязнь площ») статусу синдрому з поліморфної симптоматикою. Варто згадати і створює труднощі в діагностиці та лікуванні заміну традиційних уявлень про тривожно-вегетативних кризах з переважно симпатоадреналові або вагоінсулярние проявами поняттям панічного розладів зі зміщенням акцентів у розумінні їх природи до майже виключно психологічним механізмам.

Переконливі дані клініко-біологічних досліджень на користь розмежування депресивних і тривожних розладів, а також спроби знаходження таких даних належать більшою мірою щодо недавнього минулого, ніж справжньому. Мова йде про серії робіт, що використовують так званий дексаметазоновий тест або тест з тіротропін-рилізинг фактором. У вітчизняній психіатрії здобув популярність оригінальний діазепамовий тест. На жаль, ці традиції перервані і диференціація депресії і тривоги заснована переважно на психометричних методиках, що є недостатнім для вирішення не тільки патогенетичних, а й утилітарних діагностичних проблем. Зрозуміло, поширені опитувальники і спеціальні шкали залишаються вельми корисним інструментом перш за все для контролю терапії.

Операциональная діагностика, прийнята в сучасних дослідженнях, дозволяє розмежовувати депресивні і тривожні розлади як дискретні стану, так само як встановлювати їх коморбидность в якості незалежних змінних. Тим часом класична психопатологія передбачає тісні і різноманітні зв'язки гіпотімно афектів туги і тривоги, а також парціальної апатії і тривоги в загальному континуумі розладів афективного спектру. Штучність розмежувань тривожних і депресивних розладів, прийнятих на сьогодні, визнана як російськими дослідниками, так і зарубіжними авторами. Тривога може бути присутнім також у структурі змішаних афективних розладів.

Динамічне спостереження, в тому числі не тільки в стаціонарі, але і в умовах роботи кабінету психіатра (психотерапевта) в первинної медичної мережі, дозволяє констатувати рідкість самостійного існування тривожних розладів: при відсутності своєчасних і адекватних терапевтичних дій вони в значній частині випадків тяжіють до трансформації в депресивні стани. При цьому можна виділити кілька етапів останньої: конкретні тривожні побоювання або реакції на очевидні стимули перетворюються в свободноплавающей тривогу, де її об'єкти вже більш-менш випадкові і множинні, далі - в безпредметну тривогу, відривається від об'єкта. У свою чергу, безпредметна ( «несвідома») тривога споріднена депресивної тузі за рахунок феноменологически і патогенетично близьких проявів віталізаціі гипотимного афекту. Найбільш суттєвою ознакою трансформації тривожних розладів у споріднені з ними депресивні може служити втрата реактивності як зв'язку з зовнішніми умовами і впливами психологічного і біологічного рівнів.

Емоційна складова (хвилювання, внутрішній неспокій, напруженість, тривожна екзальтація) аж ніяк не вичерпує зміст тривоги, так само як і інших різновидів депресивного афекту.

Вегетативні компоненти при тривозі зазвичай навіть більш виражені, ніж при тужливої депресії: важливо встановлення тенденцій, певного зсуву вегетативних реакцій від різноспрямованих до стійких сімпатікотоніческім.

Серед сенсорних порушень гіперестезія більш характерна для тривожної депресії, ніж для інших депресивних розладів. Однак динамічні тенденції із згасанням яскравості емоційного тону сприйняття вказують на приналежність стану до афективних розладів з ймовірністю формування характерної депресивної симптоматики.

Рухові порушення зазвичай складають складну комбінацію ознак порушення і все більш помітною - у міру розвитку депресії - загальмованості з збіднінням рухів, скороченням їх темпу, амплітуди і ін.

Конатівний функції при тривожних розладах страждають в меншій мірі, ніж при простих депресіях. Вольового зусилля зазвичай доступний контроль поведінки і придушення тривожного занепокоєння за рахунок переключення уваги. Мотивація діяльності до розвитку вираженої тривожної депресії залишається відносно збереженій.

Когнітивні порушення залежать від вираженості тривожних розладів і ступеня їх зближення з типовими депресіями. Тривога, навіть в рамках звичайних тривожних реакцій, у багатьох людей викликає порушення концентрації уваги, тимчасову легку дезорганізацію мислення і, відповідно стрункості язика. У зв'язку з цим тривожна депресія характеризується більш сильними порушеннями виконавчих когнітивних функцій, ніж при простій депресії, при цьому виражені не стільки ознаки гальмування, скільки нерівномірність течії асоціацій, часті перемикання уваги.

Ідеаторні порушення принципово ті ж, що і при депресії в цілому, але при тривожних депресіях передбачається і в більшій мірі допустима схильність до формування іпохондричних ідей, а також ідей засудження (як тривожна трансформація ідей малоцінності і самозвинувачення в припущення про засуджує оцінці дій, вигляду і поведінки даного хворого оточуючими). Системні когнітивні функції при такому стані, як тривожна депресія можуть страждати в більшій мірі, ніж при простих депресіях: критика ще менш доступна і стійка, вимагає постійної зовнішньої «підтримуючої корекції» при уявній откликаемости і доступності контакту. Зрозуміло, мова не йде про порівняння з меланхолійної депресією, де афективна напруженість, відчуженість від навколишнього, звуження змісту свідомості депресивними переживаннями (в тому числі тривожним очікуванням) не дозволяє говорити про збереження критики. Меланхолійна депресія по модальності домінуючого афекту може бути як тужливої, так і тривожною (з вітальної «несвідомої» тривогою) або тоскно-тривожної.

[7], [8], [9], [10], [11]