Туберкульозний кератит

Туберкульозний кератит може розвинутися в результаті гематогенного метастазування мікобактерій туберкульозу або як туберкульозно-алергічне захворювання.

Симптоми туберкульозного кератиту

Гематогенний туберкульозний кератит проявляється у трьох формах: дифузний, вогнищевий або склерозуючий кератит. Симптоми при цих формах запалення мають відмінні риси.

Дифузний кератит характеризується глибокою інфільтрацією в глибоких шарах рогівки. За своїми зовнішніми проявами він іноді може нагадувати сифілітичний паренхіматозний кератит, але біомікроскопія виявляє симптоми, характерні для туберкульозного кератиту. Серед дифузної інфільтрації строми виділяють окремі, досить великі жовтуваті вогнища, які не зливаються один з одним. Запальний процес не вражає всю рогівку: неуражені ділянки залишаються в центрі або на периферії. Новоутворені судини з'являються пізно, через 2-4 місяці. Вони проходять через глибокі шари, але, крім цих судин, майже завжди спостерігається поверхнева неоваскуляризація. Уражається одне око. Перебіг захворювання тривалий, з періодичними загостреннями. Запалення закінчується утворенням грубої васкуляризованої лейкоми, ліквідація якої потребує хірургічного лікування.

Глибокий інфільтрат рогівки – це вогнищевий туберкульозний запальний процес. Один або декілька вогнищ розташовані в найглибших шарах рогівки, поблизу десцеметової мембрани, внаслідок чого вона може збиратися в складки. Васкуляризація незначна. Новоутворені судини розростаються у вигляді шляху до місця запалення та мають незвичний для глибоких судин вигляд – вони розгалужуються. Перебіг захворювання тривалий, можливі рецидиви. Вогнищевий та дифузний гематогенний туберкульозний кератит майже завжди ускладнюється іридоциклітом. Загоєння вогнищевого кератиту супроводжується утворенням лейкоми.

Склерозуючий туберкульозний кератит розвивається одночасно із запаленням склери. Спочатку поблизу лімба з'являються невеликі вогнища інфільтрації в глибоких шарах строми. Суб'єктивні симптоми запалення та неоваскуляризації виражені слабо. У міру розсмоктування вогнищ першої хвилі нові вогнища з'являються ближче до центру рогівки. Запальний процес зберігається протягом кількох років. Він може розвиватися по колу з усіх боків або лише з одного боку. Після загоєння вогнищ повного очищення рогівки ніколи не відбувається. Здається, що склера наповзає на рогівку. Через значну тривалість захворювання та хронічне подразнення судин і нервових закінчень крайової петлеподібної мережі рогівки, що анастомозує з судинами великого артеріального кола райдужки, склерозуючий кератит завжди супроводжується іритом або іридоциклітом, часто ускладнюючись вторинною глаукомою. Склерозуючий кератит може виникати не тільки при туберкульозі, але й при сифілісі, ревматизмі та подагрі.

Етіологічна діагностика будь-якого туберкульозного метастатичного кератиту є складною. Навіть виявлення вогнищевого туберкульозного процесу в легенях не є доказом туберкульозної природи захворювання ока, оскільки одночасний розвиток вогнищевого метастатичного запалення ока та легень трапляється рідко. Позитивні туберкулінові проби Пірке та Манту свідчать про інфікування організму, але це не означає, що кератит також має туберкульозну етіологію. Причина запалення в оці може бути різною. З упевненістю можна стверджувати, що кератит має туберкульозну природу, лише якщо у відповідь на підшкірне введення невеликих доз туберкуліну через 72 години з'являється вогнищева реакція в оці (в рогівці, райдужній оболонці або судинній оболонці). Така діагностика не є цілком безпечною, але за відсутності інших методів встановлення етіології кератиту вона має дуже важливе значення. Тільки етіологічна терапія може допомогти скоротити тривалість лікування та запобігти рецидивам захворювання. Чим швидше зупиниться запальний процес в оці, тим менше ускладнень виникне під час перебігу захворювання та тим більша надія на збереження зору.

Туберкульозно-алергічний (фліктенулярний, скрофульозний) кератит – поширена форма туберкульозного ураження рогівки у дітей та дорослих. Більшість пацієнтів – діти та підлітки.

Характерною ознакою туберкульозно-алергічного кератиту є дрібні (міліарні) або більші поодинокі (солітарні) вузликові висипання на рогівці, які називаються фліктенами, що означає «бульбашка». Наразі відомо, що фліктени морфологічно є вогнищами інфільтрації рогівки лімфоцитами, плазматичними та епітеліоїдними клітинами. Кількість і глибина фліктенів можуть варіюватися. Сіруваті напівпрозорі піднесення спочатку з'являються на лімбі, потім нові вузлики з'являються як на периферії, так і в центрі рогівки.

Фліктенулярний кератит розвивається на тлі туберкульозу легень або лімфатичних вузлів. Виникнення специфічних фліктенул біля лімба підтверджує діагноз туберкульозу. Морфологічне дослідження не виявляє мікобактерій туберкульозу у фліктенулах. Запальний процес є алергічною реакцією на продукти розпаду мікобактерій туберкульозу, що циркулюють у крові. Загальне ослаблення організму, авітаміноз, гельмінтози можуть виступати факторами, що сприяють розвитку запалення.

Різко виражена тріада суб'єктивних рогівкових симптомів (світлобоязнь, сльозотеча, блефароспазм). Діти ховаються в темному кутку, лежать обличчям вниз у подушці та не можуть відкрити очі без крапельної анестезії. Судомне здавлювання повік та постійне сльозотеча викликають набряк та мацерацію шкіри повік та носа. Така клінічна картина характерна для скрофульозного кератиту.

Об'єктивне обстеження виявляє яскраву перикорнеальну або змішану ін'єкцію судин. Гілки новоутворених поверхневих судин завжди підходять до фліктен. Під впливом активного специфічного та протиалергічного лікування фліктени можуть розсмоктуватися, залишаючи незначне помутніння в рогівці, пронизане напівпорожніми судинами.

Захворювання починається гостро, потім зазвичай приймає затяжний перебіг, що характеризується частими рецидивами. Повторні напади протікають повільніше та тривають довше. Вогнища інфільтрації розпадаються та перетворюються на виразки. За наявності рясної неоваскуляризації дефекти епітелізуються досить швидко – за 3-7 днів. В результаті залишаються глибокі ямки – фасети – які дуже повільно заповнюються сполучною тканиною.

У складних випадках некроз строми рогівки може досягати найглибших шарів. Відомі випадки перфорації рогівки з випаданням райдужної оболонки. У ослаблених людей розпадаючі фліктени можуть зливатися, що призводить до утворення великих некротичних зон. Приєднання грибкової або кокової інфекції може призвести до загибелі ока.

В останні роки, завдяки появі стероїдних препаратів, затяжні форми захворювання спостерігаються рідко. Алергічне туберкульозне запалення рогівки може проявлятися в атипових формах – фасцикулярному кератиті або фліктенулярному паннусі.

Фасцикулярний кератит (фасцикулярний кератит, «блукаюча» фліктена) починається з появи однієї фліктени на лімбі, що поєднується з вираженою перикорнеальною ін'єкцією судин та тріадою суб'єктивних симптомів. Після вростання новоутворених судин запальна інфільтрація поступово розсмоктується біля периферичного краю та посилюється в центральній частині. Фліктена повільно рухається до центру, а за нею йде пучок новоутворених судин. Пухкий, піднятий, прогресуючий край інфільтрату не схильний до глибокої виразки, але перебіг запального процесу тривалий, часто рецидивуючий. Інфільтрат може продовжувати просування, доки «блукаюча» фліктена не досягне протилежного краю рогівки.

Фліктенулярний паннус утворюється, коли велика кількість поверхневих судин вростає в рогівку. Вони притягуються до запальних вузликів і щільно проникають у всю поверхню рогівки, через що вона стає темно-червоною. На відміну від трахоматозного паннусу, судини вростають з усіх боків, а не лише зверху. Як і фліктенулярний кератит, паннус характеризується частими рецидивами та утворенням грубої васкуляризованої лейкоми.

Лікування туберкульозного кератиту

Лікування туберкульозного кератиту полягає у виборі режиму загальної терапії туберкульозу, який проводить фтизіатр. Він визначає раціональну схему поєднання препаратів першого та другого рядів, тривалість курсу лікування, період повторного курсу з урахуванням імунного статусу пацієнта, дієти та необхідності кліматотерапії.

Метою місцевого лікування туберкульозного кератиту є придушення запального процесу в оці, запобігання утворенню задніх синехій та покращення метаболізму в тканині рогівки. У вигляді інстиляцій призначають 3% розчин тубазиду, 5% розчин салюзиду, комплекс стрептоміцину-кальцію хлориду (50 000 МО в 1 мл дистильованої води), гідрокортизон або дексаметазон. Для профілактики або лікування іриту та іридоцикліту використовують мідріатики. Частота інстиляцій визначається залежно від стадії запального процесу. На ніч за повіку закапують 5-10% мазь ПАСК або вітамінні мазі, 20% гель актовегіну. Дексазон вводять під кон'юнктиву, чергуючи його з 5% розчином салюзиду, через день або з іншою частотою в різні періоди лікування. У стадії рубцювання зменшують дози протизапальних препаратів, проводять фізіотерапію, використовують вітамінні препарати та ферменти (трипсин, фібринолізин) для розчинення спайок.

У лікуванні туберкульозно-алергічного кератиту велике значення мають десенсибілізуюча терапія, дієта з обмеженим споживанням вуглеводів та кухонної солі, кліматотерапія.