Утоплення та несмертельне занурення у воду

Нефатальне занурення (часткове утоплення) – це асфіксія у воді, яка не призводить до смерті; часткове утоплення викликає гіпоксію внаслідок аспірації або ларингоспазму. Наслідки гіпоксії можуть включати пошкодження мозку та поліорганну недостатність. Пацієнтів обстежують за допомогою рентгенографії грудної клітки, оксиметрії або вимірювання газів крові. Лікування є підтримуючим, включаючи усунення блокади серця, відновлення дихання та лікування гіпоксії, гіповентиляції та гіпотермії.

Утоплення, або смертельна водна асфіксія, є 7-ю провідною причиною випадкової смерті у Сполучених Штатах і 2-ю провідною причиною серед дітей віком від 1 до 14 років. Утоплення найчастіше трапляється у дітей віком до 4 років, а також у дітей з неблагополучних сімей та дітей іммігрантів. Фактори ризику для людей будь-якого віку включають вживання алкоголю або наркотиків та стани, що викликають тимчасову втрату дієздатності (наприклад, судоми, гіпоглікемія, інсульт, інфаркт міокарда). Майже утоплення найчастіше трапляється в басейнах, гідромасажних ваннах, природних водоймах, а серед немовлят та дітей ясельного віку – в туалетах, ваннах, відрах з водою або мийних розчинах. На кожну смерть від утоплення припадає приблизно 4 випадки майже утоплення, що призводять до госпіталізації.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патофізіологія утоплення та несмертельного занурення

Гіпоксія є основним фактором часткового утоплення, що спричиняє пошкодження мозку, серця та інших тканин. Зупинка серця може настати після зупинки дихання. Гіпоксія головного мозку може спричинити набряк головного мозку та, часто, постійні неврологічні наслідки. Генералізована гіпоксія тканин може спричинити метаболічний ацидоз. Початкова гіпоксія є результатом аспірації води або шлункового вмісту та гострого рефлекторного ларингоспазму, або обох. Ураження легень внаслідок аспірації або гіпоксії саме по собі може спричинити подальшу вторинну гіпоксію. Аспірація, особливо твердих частинок або хімічних речовин, може призвести до аспіраційної пневмоніти (іноді первинної або вторинної по відношенню до бактеріальної пневмонії) та може погіршити альвеолярну секрецію сурфактанту, що зазвичай призводить до вогнищевого ателектазу легень. Широкий ателектаз може зробити пошкоджені ділянки легень ригідними та погано вентильованими, що потенційно може спричинити дихальну недостатність з гіперкапнією та респіраторним ацидозом. Перфузія погано вентильованих ділянок легень (дисбаланс вентиляції/перфузії) погіршує гіпоксію. Альвеолярна гіпоксія може спричинити некардіогенний набряк легень.

Ларингоспазм часто обмежує об'єм аспірованої рідини; але в деяких випадках великі об'єми аспірованої рідини під час часткового утоплення можуть змінити концентрацію електролітів та об'єм крові. Морська вода може дещо підвищити рівень Na ⁺ та Cl. Навпаки, велика кількість прісної води може значно знизити концентрацію електролітів, збільшити об'єм циркулюючої крові та спричинити гемоліз. Можуть виникнути травми кісток, м'яких тканин, голови та вісцеральних органів. У мілководних дайверів можуть виникнути переломи шийного відділу хребта та інші органи хребта (які можуть призвести до утоплення). Вплив холодної води викликає системну гіпотермію, яка може бути серйозною проблемою. Однак гіпотермія також може мати захисний ефект, стимулюючи пірнальний рефлекс, уповільнюючи частоту серцевих скорочень, звужуючи периферичні артерії та таким чином перерозподіляючи насичену киснем кров від кінцівок та кишечника до серця та мозку. Гіпотермія також знижує потребу тканин у O2 _, продовжуючи виживання та відтерміновуючи початок гіпоксичного пошкодження тканин. Пірнальний рефлекс та захисний клінічний ефект холодної води, як правило, сильніші у маленьких дітей.

Симптоми утоплення та несмертельного занурення

Діти, які не вміють плавати, можуть зануритися під воду менш ніж за хвилину, набагато швидше, ніж дорослі. Після порятунку типовими є збудження, блювота, хрипи та порушення свідомості. У пацієнта може виникнути дихальна недостатність з тахіпное та ціанозом. Іноді симптоми дихальної недостатності розвиваються через кілька годин після занурення.

Діагноз більшості людей, знайдених у воді або поблизу неї, ґрунтується на очевидних клінічних даних. Першим кроком є реанімація людини, а потім проведення діагностичних тестів. Якщо є підозра на травму шийного відділу хребта, її слід іммобілізувати, включаючи непритомних жертв та людей, механізм травми яких, ймовірно, пов'язаний з пірнанням. Спроби видалити воду з легень малоефективні. Необхідно враховувати можливість вторинної черепно-мозкової травми та стани, які могли сприяти утопленню (наприклад, гіпоглікемія, інсульт, гострий інфаркт міокарда).

Усім пацієнтам слід оцінити рівень оксигенації крові за допомогою оксиметрії; якщо присутні респіраторні симптоми, слід провести рентгенографію грудної клітки та аналіз газів крові. Оскільки респіраторні симптоми можуть розвиватися деякий час, пацієнтів, у яких їх немає, все ж транспортують до лікарні для спостереження протягом кількох годин. Пацієнтам із симптомами або тривалим перебуванням під водою в анамнезі слід виміряти температуру, зробити ЕКГ, визначити рівень електролітів плазми, а також розпочати безперервну оксиметрію та моніторинг серцевої діяльності. Пацієнтам з можливим пошкодженням шийного відділу хребта слід провести візуалізаційні дослідження. Пацієнтам з порушенням свідомості слід провести комп'ютерну томографію голови. Якщо є підозра на будь-які інші патологічні стани, слід провести відповідні дослідження (наприклад, визначення концентрації глюкози в крові, ЕКГ тощо). Пацієнтів з легеневими інфільтратами, бактеріальною пневмонією слід диференціювати від аспіраційної пневмоніту за допомогою посіву крові та мокротиння, а також забарвлення за Грамом.

Прогноз та лікування утоплення та несмертельного занурення

Фактори, що збільшують шанси потопаючої людини вижити без незворотних наслідків, включають:

• короткий термін занурення;
• холодніша температура води;
• молодший вік;
• відсутність супутніх захворювань, вторинної травми та аспірації твердих домішок або хімічних речовин;
• і, найголовніше, якомога швидше розпочати реанімацію.

У холодній воді виживання можливе навіть після більше години, особливо у дітей. Тому пацієнта необхідно активно реанімувати навіть після тривалого перебування під водою.

Лікування спрямоване на корекцію зупинки серця, гіпоксії, гіповентиляції, гіпотермії та інших патологічних станів. Якщо пацієнт не дихає, дихання слід негайно відновити, за необхідності, ще у воді. Якщо необхідна іммобілізація хребта, її проводять у нейтральному положенні, одночасно проводячи штучне дихання, висуваючи нижню щелепу вперед, не закидаючи голову назад і не піднімаючи нижню щелепу. За необхідності розпочинають закритий масаж серця, після чого переходять до розширеної серцевої реанімації; забезпечують оксигенацію, якомога швидше інтубують трахею. Хворих з гіпотермією слід якомога швидше зігріти.

Пацієнтів з ознаками гіпоксії або помірними симптомами госпіталізують. У лікарні лікування продовжують до досягнення прийнятного рівня артеріального O2 та CO2. Може знадобитися штучна вентиляція легень. Подається 100% O2; концентрація знижується залежно від результатів аналізу газів крові. Для розширення та підтримки прохідності альвеол може знадобитися позитивний тиск у кінці видиху або вентиляція зі змінним позитивним тиском, що, у свою чергу, підтримує оксигенацію; респіраторна підтримка може бути необхідною протягом багатьох годин або днів. Інгаляційні бета-адренергічні агоністи, що вводяться через небулайзер, полегшують бронхоспазм і зменшують хрипи. Пацієнтам з бактеріальною пневмонією призначають антибіотики, спрямовані на мікроорганізми, ідентифіковані або підозрювані на основі результатів бактеріологічного дослідження мокротиння або крові. Глюкокортикоїди не використовуються.

Заміщення рідини або електролітів для корекції електролітного дисбалансу рідко буває необхідним. Обмеження рідини зазвичай не показано, навіть за наявності набряку легень або мозку. Лікування тривалої гіпоксії таке ж, як і після зупинки серця.

Пацієнти з помірними симптомами та нормальною оксигенацією можуть спостерігатися у відділенні невідкладної допомоги протягом кількох годин. Якщо симптоми зникнуть, а оксигенація залишиться нормальною, їх можуть виписати з інструкцією повернутися, якщо симптоми знову з’являться.

[ 5 ]

Запобігання утопленню та несмертельному зануренню

Вживання алкоголю або ліків, основних факторів ризику, слід уникати перед плаванням, катанням на човні або наглядом за дітьми поблизу води.

Менш досвідчених плавців завжди повинен супроводжувати хтось, хто вміє добре плавати, або ж місце для купання має бути безпечним. Плавання слід припинити, якщо людина відчуває холод, оскільки переохолодження може призвести до низької самооцінки в майбутньому. Під час плавання в океані важливо навчитися уникати розбиваючихся хвиль, пливучи паралельно берегу, а не до нього.

Діти повинні носити засоби захисту від плавучості як під час плавання, так і поблизу води. Діти повинні перебувати під наглядом дорослих поблизу води, незалежно від місця розташування – пляж, басейн чи ставок. Немовлят та малюків також слід наглядати, в ідеалі на відстані витягнутої руки, поблизу туалетів або ємностей (відер, тазиків) з водою, яку найкраще виливати одразу після використання. Басейни повинні бути оточені огорожею висотою не менше 1,5 м.

У човнах найкраще всім одягати рятувальні жилети, особливо тим, хто не вміє плавати, та маленьким дітям. Особливої уваги потребують виснажені, літні люди та люди з судомами чи іншими захворюваннями, які можуть спричинити втрату свідомості у воді або під час прогулянки на човні.

У громадських зонах для купання повинні бути доступні кваліфіковані рятувальники. Комплексні програми профілактики повинні бути спрямовані на групи ризику, навчати дітей плавати якомога раніше та, по можливості, знайомити підлітків та дорослих з основами серцево-легеневої реанімації.