Відкритий перелом

Якщо над місцем перелому кістки утворилася відкрита рана, тобто порушення її анатомічної цілісності, то це відкритий перелом, який, як і закритий перелом, класифікується як травма: згідно з МКХ-10, клас XIX, код - S00-S99.

Розмір рани варіюється від невеликого проколу шкіри до великого розриву всіх шарів шкіри та розкриття пошкоджених м’яких тканин, часто з їх відривом та оголенням кісткових фрагментів, що виходять у порожнину відкритої рани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини відкритого перелому

Причини відкритого перелому – це сильний зовнішній травматичний (деформуючий) вплив залишкової енергії руйнування під час удару, падіння, зіткнення, прискореного стиснення тощо. Більшість конкретних ситуацій, в яких проявляються всі ці впливи, відомі кожному і не потребують перерахування: це досить великий список, що включає всі нещасні випадки.

Незалежно від того, як стався цей випадок, патогенез перелому кісток скелета пов'язаний з тим, що сила зовнішньої дії (питома поверхнева енергія) на певну структуру скелета в момент перелому значно перевищує межу біомеханічної міцності кістки - її здатність протистояти енергії удару (яку кісткова тканина поглинає так само, як і будь-який інший матеріал). Біомеханічний опір кістки має в'язкопружний характер і, крім того, змінюється залежно від швидкості прикладання сил: при високих швидкостях механічної дії кісткова тканина зберігає більше енергії, що призводить до руйнування їхньої шарувато-кристалічної структури.

Причини будь-яких переломів кісток також бачаться в тому, що структура кістки неоднорідна в поперечному та поздовжньому напрямках, через що кістка має різні механічні властивості при навантаженні вздовж різних осей. А більшість переломів є результатом одночасного впливу на кістку в кількох напрямках.

Таким чином, розтягнення призводить до поперечного перелому, при поздовжній дії динамічного стиснення - косого (діагонального) перелому. Наприклад, відкритий перелом стегнової кістки, як правило, виникає з деформацією при згинанні, коли сили стиснення та розтягування, що діють одна назустріч, поєднуються. Але, оскільки кістки асиметричні, стискаючі та розтягувальні напруження не можуть бути збалансовані, і кістка ламається.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми відкритого перелому

Першими ознаками відкритого перелому будь-якої локалізації є різкий, сильний біль (аж до розвитку больового шоку), деформація зламаної кінцівки та кровотеча внаслідок пошкодження кровоносних судин.

Швидко з'являються симптоми відкритого перелому будь-якої локалізації: утворення набряку (набрякає також сусідній суглоб) та гематом у місці перелому.

При відкритому переломі нижніх кінцівок (стегна, гомілки, гомілковостопного суглоба) або відкритому переломі тазу людина знерухомлюється та відчуває деяке оніміння кінцівки (через пошкодження нервів) та загальну слабкість. Шкіра блідне, починається озноб. За словами травматологів, характерною ознакою відкритого перелому трубчастих кісток кінцівок є рухливість кісткових уламків та хрускіт при пальпації місця перелому.

Відкритий перелом черепа супроводжується витіканням спинномозкової рідини з підпавутинного простору (через вуха та ніс), втратою свідомості та кровотечею з венозних колекторів твердої мозкової оболонки, що прилягають до кісток. Якщо зламана скронева кістка, виникає кровотеча з вуха, і воно перестає чути. Кровотеча з вух та носа, а також лікворея (виділення спинномозкової рідини з носа) виникають при відкритих переломах потиличної, гратчастої та клиноподібної кісток черепа.

Відмінні симптоми відкритого перелому нижньої щелепи: неможливість закрити рот, кров або гематома в ротовій порожнині, кривава слина, можуть бути зламані нижні зуби. Див. також - Перелом нижньої щелепи

Якщо відбувається відкритий перелом носа, то на тлі інтенсивного больового синдрому спостерігаються носові кровотечі (можливо виділення слизового ексудату з носових ходів), гематоми в області перенісся та клиноподібних пазух, набряк слизової оболонки носових ходів з втратою можливості дихати через ніс.

Форми

Класифікація відкритих переломів Каплана-Маркової визначає ступінь пошкодження тканин у випадках порушення цілісності трубчастих кісток, виділяючи категорії (А, В та С) з підкатегоріями (I, II, III, IV):

Категорія А – незначне локальне ушкодження: IA (розмір рани менше 1,5 см), IIA (розмір рани від 2 до 9 см), IIIA (розмір рани понад 10 см);

Категорія B – забої, рвані рани м’яких тканин середнього ступеня тяжкості: IB (розмір рани до 1,5 см), IIB (рана 2-9 см), IIIB (більше 10 см);

Категорія B – тяжкі розтрощені та защемлені травми м’яких тканин: IB (з раною до 1,5 см), IIB (2-9 см), IIIB (понад 10 см).

Категорії AIV, BIV та BIV – це відкриті переломи з фрагментацією кістки, руйнуванням великих ділянок м’яких тканин та пошкодженням великих кровоносних судин.

Класифікація відкритих переломів за Густіло-Андерсоном також визначає тяжкість перелому кінцівки на основі розміру рани, рівня її забруднення, а також ступеня пошкодження м’яких тканин та рівня забруднення:

• Тип I – простий поперечний або косий короткий перелом, рана <1 см у діаметрі, практично чиста, пошкодження м’яких тканин мінімальне (без розтрощення);
• II тип – розмір рани від 1 см до 10 см завдовжки, помірно забруднена рвана рана без значного здавлення м’яких тканин;
• III тип – відкриті сегментарні переломи з обширною рваною раною >10 см, значне пошкодження м’яких тканин та ступінь забруднення рани, також пошкоджені кровоносні судини;
  • тип IIIA – переломи з інфікованою раною, значним розтрощенням м’яких тканин та помірним оголенням окістя;
  • Тип IIIB – переломи з сильно забрудненою раною, значним роздавленням м’яких тканин та значним оголенням окістя; для збереження кінцівки потрібне відновлення судин.

Незалежно від розміру рани, ця класифікація відкритих переломів автоматично включає відкритий сегментарний перелом зі зміщенням, відкритий перелом від вогнепального поранення, переломи кінцівок при транспортних аваріях та травми, забруднені ґрунтом на сільськогосподарських роботах, до III типу. Сюди також належать травматичні ампутації та відкриті переломи, що сталися за 8 годин до звернення за медичною допомогою.

Слід враховувати, що виникнення дефекту шкіри та м’яких тканин внаслідок того ж травматичного впливу, що призвів до перелому кістки, визначається в клінічній травматології як первинний відкритий перелом. А коли шкіра та м’які тканини пошкоджені уламками кістки, відкритий перелом зазвичай називають вторинним, і в таких випадках рана від перфорації невелика (хоча це не виключає її інфікування).

Локалізація відкритого перелому

Травма опорно-рухового апарату – відкритий перелом кінцівок – може вражати малогомілкову, великогомілкову та стегнову кістки трубчастих кісток нижніх кінцівок; плечову, ліктьову або променеву кістки верхніх кінцівок.

Відкритий перелом стегнової кістки - проксимального кінця стегнової кістки, тіла (діафіза) стегнової кістки; надмищелкові та надмищелкові переломи; відкритий перелом гомілковостопного суглоба (кісток гомілковостопного суглоба).

Відкритий перелом плечової кістки — це перелом діафіза плечової кістки або надмищелковий перелом плечової кістки.

Відкритий перелом передпліччя – це травма ліктьової кістки або ліктьового відростка (кінця кістки); також може бути відкритий перелом променевої кістки. Однак при важких травмах одночасно ламаються і ліктьова, і променева кістки.

Відкритий перелом ключиці трапляється дуже рідко, і в більшості випадків – через падіння на бік або на витягнуті руки – ключична кістка ламається в середній третині діафіза.

Відкритий перелом тазу діагностується у випадках переломів кісток тазового кільця – лобкової, клубової, сідничної, крижової – якщо уламки проривають шкіру.

Відкритий перелом черепа – це перелом кісток склепіння черепа (нейрокранію); найчастіше відкриті переломи (з вдавленням фрагмента кістки) трапляються в тонших скроневих і тім'яних кістках, гратчастій кістці та ділянці потиличного отвору біля основи черепа. А відкритий перелом щелепи, перелом склепіння орбіти та відкритий перелом носа є найпоширенішими відкритими переломами лицьових кісток черепа.

[ 9 ], [ 10 ]

Ускладнення і наслідки

У чому небезпека відкритого перелому? Основна небезпека полягає в тому, що така травма супроводжується кровотечею та внутрішніми крововиливами, що призводить до значної крововтрати. Також при таких складних переломах виникає травматичний больовий шок, і в рану проникає інфекція. Інфекція, у свою чергу, загрожує некрозом м’яких тканин і розвитком газової гангрени та сепсису.

При будь-якій локалізації відкритого перелому можуть бути певні наслідки та ускладнення.

Перш за все, до ускладнень належить зміщення кісткових уламків, яке в діагнозі визначається як відкритий перелом зі зміщенням. Зміщення відносно фізіологічного положення кістки може бути поздовжнім, бічним, під кутом, з ротацією кісткових уламків, а також комбінованим. В результаті зміщення уламків відбувається обмеження або розрив м'язів, сухожиль, кровоносних судин і нервових волокон. Крім того, може виникнути авультія - відшарування фрагмента зламаної кістки (осколка) від основної маси кісткової тканини.

Серед загальних негативних наслідків відкритих переломів фахівці відзначають закриття просвіту судин легень або мозку частинками жиру з кісткового мозку трубчастих кісток, що потрапили в кров (жирова емболія), що призводить до смерті.

Внутрішньомозкова гематома та крововилив у мозок супроводжують відкриті переломи кісток черепа.

Внаслідок пошкодження периферичних нервів розвиваються неврологічні ускладнення різного ступеня тяжкості. Наприклад, у випадках перелому в області великого потиличного отвору порушується провідність блукаючого, під'язикового та язикоглоткового нервів, що спричиняє порушення мовлення, ковтання та дихання.

Через розрив стегнового нерва при відкритому переломі стегнової кістки блокується розгинання ноги, а після відкритого перелому великогомілкової кістки часто неможливо випрямити стопу та спиратися на п'яту під час ходьби. А відкритий перелом променевої кістки може спричинити порушення функції променевого нерва, і тоді виникають проблеми з розгинанням кисті та пальців.

Ускладнення відкритого перелому гомілковостопного суглоба можуть включати посттравматичний деформуючий остеоартроз гомілковостопного суглоба, формування хибного суглоба в зоні зрощення кісток та розвиток звичного вивиху стопи. Відкритий перелом передпліччя може призвести до зрощення променевої кістки з ліктьовою.

Відкритий перелом кісток тазу може призвести до гематом у заочеревинному просторі, а також може спричинити такі ускладнення, як розрив сечового міхура, уретри або прямої кишки; перелом сідничного горба може призвести до вкорочення ніжки на боці перелому та значного обмеження її рухливості в кульшовому суглобі.

Такі наслідки та ускладнення, як викривлення носа або носової перегородки, порушення носового дихання, запалення трійчастого нерва, типові для відкритого перелому носа. Відкритий перелом зі зміщенням нижньощелепної кістки може порушити змикання зубних дуг і деформувати прикус.

Крім того, при всіх відкритих переломах, особливо зі зміщенням та відривом, існує ризик розвитку запалення та некрозу кісткової тканини – посттравматичного остеомієліту.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Діагностика відкритого перелому

Для травматологів та хірургів травми такого характеру є очевидними. А діагностика відкритого перелому, яка починається з огляду при надходженні потерпілого до відділення невідкладної допомоги або травматологічного відділення, не викликає жодних труднощів.

Однак точно визначити ступінь пошкодження кісток і м’яких тканин, а також виявити наявність зміщень та фрагментів може лише інструментальна діагностика – огляд пацієнта за допомогою рентгена (зображення необхідно робити у двох проекціях), комп’ютерної томографії, а у разі переломів кісток черепа – МРТ.

Див. - Діагностика черепно-мозкової травми

[ 15 ], [ 16 ]

Лікування відкритого перелому

Перша допомога, що надається на місці травми при відкритому переломі, полягає в наступному:

• необхідно зупинити кровотечу: при сильній артеріальній кровотечі – накладенням джгута вище місця перелому та рани (із зазначенням часу його накладання), при незначній кровотечі – тиснучою пов’язкою на ділянку рани;
• рану над переломом слід накрити стерильною пов'язкою, але в самій рані нічого не можна чіпати;
• Дайте потерпілому будь-який знеболювальний засіб.

Перша допомога при відкритому переломі надається до прибуття бригади швидкої допомоги. Протягом цього часу не рекомендується переміщувати або перекладати потерпілого з відкритим переломом стегна, тазу або черепа в інше місце, щоб кісткові уламки не пошкодили більші ділянки м’яких тканин.

Щоб запобігти зміщенню кісткових уламків, при відкритих переломах необхідна правильна транспортна іммобілізація. Наприклад, при переломі променевої кістки накладається шина, яка утримує в нерухомому положенні не тільки кістки передпліччя, а й суглоби – ліктьовий та променезап'ястний. А у випадку перелому гомілки слід іммобілізувати колінний та гомілковостопний суглоби за допомогою шини, виготовленої з підручних матеріалів.

Якщо у потерпілого відкритий перелом кісток тазу, його слід укласти так, щоб частина тіла вище попереку була трохи піднята, а під колінами (щоб вони були напівзігнуті) потрібне невелике піднесення, яке можна зробити зі згорнутого шматка одягу.

При відкритому переломі нижньої щелепи транспортну іммобілізацію забезпечують шляхом зав'язування щелепи над головою, а потерпілого транспортують лежачи.

Враховуючи складність травми, лікування відкритих переломів проводиться комплексно.

Необхідна обробка ран – див. докладніше – Лікування відкритих ран, знеболення, протизапальна терапія, репозиція – анатомічно точне об’єднання (зіставлення) кісткових фрагментів – та їх фіксація найбільш підходящим для кожного випадку способом.

Це може бути гіпсова або пластикова шина – коли є відкритий перелом кінцівок без зміщення. Але при наявності зміщення та кісткових уламків (зокрема, при відкритому переломі стегнової або великогомілкової кістки) вдаються до скелетного витягування під навантаженням (тракції), що забезпечує їх стабільне положення і тим самим сприяє нормальному загоєнню перелому.

У більшості випадків хірургічне лікування необхідне для правильної обробки рани та виконання максимально точного вирівнювання зламаних кісток. Після анатомічної репозиції потрібна фіксація, для чого хірурги-травматологи мають у своєму арсеналі спеціальні штифти, штифти, затискачі та пластини. Найвідомішим апаратом, що використовується для зовнішньої фіксації кісткових фрагментів, є апарат Ілізарова. Хоча піонером КДО – компресійно-дистракційного остеосинтезу (тобто хірургічної репозиції фрагментів за допомогою фіксуючих конструкцій) – є бельгійський хірург Альбін Ламботт, який працював у Нідерландах, і який ще на початку 20 століття використав перший розроблений ним металевий компресійно-дистракційний апарат – простий односторонній зовнішній фіксатор для зламаної кістки.

Після загоєння кістки фіксуючі конструкції видаляються, а м’які тканини зашиваються. Хірургічне лікування відкритих переломів також включає ліквідацію пошкоджень периферичних нервів, що може бути проведено в пізніші терміни – протягом трьох місяців після травми (після виявлення певних порушень функції). Такі операції проводять нейрохірурги.

Медикаментозне лікування відкритих переломів

Медикаментозне лікування відкритих переломів проводиться з використанням антибактеріальних, знеболювальних, деконгестантних, імуностимулюючих та нейропротекторних засобів.

За допомогою антибіотиків – Амоксиклаву, Цефазоліну, Цефтриаксону, Метронідазолу (Флагілу) тощо – лікарі запобігають або значно зменшують запальні ускладнення. Амоксиклав вводять внутрішньовенно по 1,2 г (дітям до 12 років по 0,03 г на кілограм ваги) з інтервалами не більше 8 годин. Разова доза Цефазоліну становить 0,5-1 г (дорослим), вводиться аналогічно. Побічні ефекти всіх антибіотиків названих препаратів включають нудоту, діарею та ентероколіт; кропив'янку; зміни крові (анемію та лейкопенію); підвищення рівня печінкових ферментів та азоту в сечі.

Для знеболення використовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) ін'єкційно або перорально: Індометацин, Кетопрофен, Ібупрофен тощо. Так, Індометацин можна вводити внутрішньом'язово протягом двох тижнів – один або два рази на день (60 мг), а потім можна перейти на прийом таблеток – по 25 мг двічі на день, обов'язково після їжі. Серед побічних ефектів НПЗП – головний біль, шлунково-кишкові прояви з болем у шлунку. Тому ці препарати протипоказані при наявності виразкових захворювань шлунково-кишкового тракту, а також при бронхіальній астмі в анамнезі.

Проти набряків використовуються капіляростабілізуючі препарати, такі як метилетилпіридинол або L-лізину ексинат. L-лізин вводять внутрішньовенно один раз на день по 5-10 мл (двічі на день при відкритій ЧМТ) протягом 3-7 днів; доза для дітей розраховується виходячи з маси тіла. Цей препарат не застосовується при нирковій недостатності та одночасно з цефалоспориновими антибіотиками; у рідкісних випадках можливі побічні ефекти у вигляді алергічної реакції.

Крім того, при відкритих переломах – для стимуляції тканинного метаболізму та регенерації пошкоджених тканин – вважається доцільним використовувати імуномодулюючий засіб Тималін. Внутрішньом’язові ін’єкції цього препарату (разова доза від 5 до 20 мг) робляться один раз на день; курс лікування триває до п’яти днів.

Глюконат кальцію та гідроксиапатит кальцію (Остеогенон) сприяють відновленню кісткової тканини та фіксації в ній кальцію. Після переломів Остеогенон рекомендується приймати двічі на день (1-2 таблетки) протягом 2,5-3 місяців. Цей препарат протипоказаний при проблемах з нирками та пацієнтам віком до 18 років.

Препарат Гліатилін (Церетон) є нейропротектором і застосовується для регенерації пошкоджених периферичних нервів, особливо при відкритих переломах та інших черепно-мозкових травмах: одна капсула на день; у важких випадках препарат застосовують парентерально (крапельно всередині).

Реабілітація після відкритого перелому

Тривалість реабілітаційного періоду, який починається після зняття шини або компресійно-дистракційного апарату, а також прогноз щодо подальшого стану, залежить від локалізації відкритого перелому та ступеня його складності.

Сучасний комплекс реабілітаційних заходів, що сприяють відновленню фізіологічних функцій уражених скелетних структур, включає різні фізіотерапевтичні процедури, спеціальні лікувальні вправи, масаж, а також механотерапію або тривалу пасивну розробку суглобів – Continuous passive motion, CPM-терапію.

Цей метод, концепцію якого створив канадський хірург-ортопед Роберт Б. Солтер у 1970-х роках, спрямований на розробку суглобів після травм за допомогою спеціальних пристроїв. Пристрої CPM змушують суглоби згинатися на заданий ступінь без участі м'язової сили пацієнта. У цьому випадку ступінь згинання суглоба збільшується в міру проходження реабілітації після відкритого перелому, а діапазон рухів поступово розширюється.

Лікарі-реабілітологів радять правильно харчуватися в період відновлення після відкритого перелому, вживати достатню кількість білка, вітамінів A, C, D та групи B, а також багатих на кальцій молочних продуктів та продуктів, що містять фосфор (рослинні олії, бобові, овес, мигдаль, горіхи).