Вікові особливості лікування гострих отруєнь

Особливості інтенсивної терапії гострого отруєння у дітей

Особливості реанімації та інтенсивної терапії у дітей пов'язані з кількісними та якісними відмінностями між організмом дорослого та дитини. Ці відмінності найбільш очевидні в ранньому дитинстві (до 5 років) та зумовлені суттєвими особливостями метаболічних процесів (зокрема, водно-сольового обміну), підвищеною проникністю мембран (ГЕБ та ендотелію судин), нервовою та гуморальною регуляцією функцій серцево-судинної системи та органів виділення (печінка, нирки).

Поширена думка про «недосконалість» дитячого організму та його низьку толерантність до отрут як причину важчого клінічного перебігу отруєння в дитячому віці є принципово хибною. Вплив вікового фактора на резистентність та адаптаційні можливості організму при гострому отруєнні наразі недостатньо вивчений. Проте, на основі даних клінічної токсикометрії, при порівнянні основних гемодинамічних параметрів (ударний об'єм, хвилинний об'єм, загальний периферичний судинний опір) у дітей віком 1-3 роки та дорослих з однаковою концентрацією барбітуратів у крові, у дітей відзначено більшу стійкість серцево-судинної системи до дії токсичної речовини, ніж у дорослих. Дослідження вегетативної нервової системи в тих самих групах пацієнтів показало, що у дорослих та дітей спостерігаються односпрямовані зміни вегетативного гомеостазу у вигляді вираженої гіперсимпатикотонії, зумовленої підвищенням активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи та пригніченням парасимпатичного. Однак у дітей ступінь напруження компенсаторно-адаптаційних механізмів був менш вираженим, ніж у дорослих. Це явище можна пояснити анатомо-фізіологічними особливостями серцево-судинної та вегетативної нервової системи дітей раннього віку.

Загальновідомо, що організм має підвищену толерантність у ранньому неонатальному періоді до дії багатьох отрут, що мають стимулюючий вплив на центральну нервову систему (стрихнін) або що набувають токсичності в результаті «летального синтезу» через недостатній розвиток певних ферментних систем у дітей (фосфорорганічні речовини, метиловий спирт, етиленгліколь тощо). Відомо, що у дітей нирковий кліренс більшості водорозчинних отрут вищий.

Думка про важчий перебіг отруєння у дітей ґрунтується на низці обставин. По-перше, 60-73% усіх отруєнь у дітей спричинені лікарськими засобами, більше половини з яких – це психотропні речовини, що пригнічують вегетативні функції центральної нервової системи, толерантність до яких у дітей раннього віку значно знижена. Діти зазвичай позбавлені специфічної та неспецифічної толерантності до наркотичних речовин (алкоголю, наркотиків тощо), набутої дорослими, і тому клінічна картина отруєння розвивається значно швидше з переважанням стану ступору та коми.

По-друге, необхідно враховувати більш інтенсивний характер соматогенних реакцій на «хімічну травму», які залежать від підвищеної реактивності дитячого організму та швидшого розвитку деяких ускладнень, таких як токсичний набряк мозку.

Характер лікувальних заходів при гострому отруєнні у дітей принципово не відрізняється від комплексного методу боротьби з отруєнням у дорослих. Основна увага лікаря, як правило, спрямована на найшвидше та найефективніше виведення токсиканту з організму за допомогою методів посилення природної детоксикації, штучної детоксикації, а також специфічної терапії з використанням антидотів та терапії порушення функції життєво важливих органів і систем.

У зарубіжній літературі точаться дискусії щодо переваги використання іпекакуани або апоморфіну для штучного викликання блювоти у дітей. У нашій країні ці речовини не використовуються через очевидну небезпеку аспіраційних ускладнень. Крім того, апоморфін пригнічує дихальний центр у маленьких дітей. Тому серед методів очищення шлунково-кишкового тракту найбільш популярним є промивання шлунка. Промивання шлунка вважається доцільним, якщо у дитини є клінічні прояви отруєння, характерні для токсикогенної фази.

Маленьких дітей перед промиванням необхідно іммобілізувати (сповити). У дітей з пригніченими глотковими рефлексами та в коматозному стані процедура проводиться після попередньої інтубації трахеї.

Для промивання шлунка використовуйте питну воду кімнатної температури.

При отруєнні їдкими рідинами обов'язкове промивання шлунка через зонд у перші години після потрапляння отрути. Наявність крові у промивних водах не служить протипоказанням для цієї процедури. У цих випадках зонд перед введенням у шлунок рясно змащують (по всій довжині) вазеліновою олією, підшкірно вводять 0,1 мл на рік життя 1% розчину тримеперидину або омнопону. Нейтралізація кислоти в шлунку розчином лугу неефективна, а використання для цієї мети бікарбонату натрію значно погіршує стан дитини через значне розширення шлунка утвореним вуглекислим газом. Проносні засоби при отруєнні їдкими отрутами не призначають, рослинну олію дають перорально 4-5 разів на день (дітям до 3 років - 1 чайна ложка, від 3 до 7 років - десертна ложка, старше 7 років - столова ложка).

При отруєнні кристалами KMnO4 для очищення слизових оболонок губ, ротової порожнини та язика від коричнево-чорного нальоту використовують 1% розчин аскорбінової кислоти.

При отруєнні бензином, гасом та іншими нафтопродуктами перед промиванням шлунка необхідно ввести 20-50 мл вазелінової олії (або 3 мл на 1 кг маси тіла дитини), а потім промити за звичайною схемою.

Для адсорбції речовин у шлунково-кишковому тракті до та після промивання шлунка використовується активоване вугілля (або інші адсорбенти) з розрахунку 1 г/кг маси тіла для дітей віком до 5 років та 0,5 г/кг для дітей віком старше 5 років.

Очищення кишечника має велике значення в лікуванні отруєнь у дітей. Для цього використовуються проносні засоби - фізіологічний розчин у дозі 0,5 г/кг або, при отруєнні жиророзчинними речовинами, вазелінова олія (3 мл/кг). Крім того, для спорожнення кишечника використовуються очисні клізми.

Для виведення токсичних речовин з кровотоку у дітей широко використовується метод форсованого діурезу. Як і у дорослих пацієнтів, цей метод показаний при більшості випадків отруєння водорозчинними отрутами, коли їх виведення здійснюється переважно нирками.

Залежно від тяжкості стану, форсований діурез представлений у вигляді перорального водного навантаження або внутрішньовенного введення розчинів.

При легкому отруєнні водне навантаження перорально у дітей проводиться зі швидкістю 5-6 мл/(кг год). При отруєнні середнього ступеня кількість рідини збільшують до 7,5 мл/(кг год). Водне навантаження проводять під час токсикогенної стадії отруєння. Для цього використовують 5-10% розчини глюкози, електроліти, а також питну воду, сік, мінеральну воду тощо. Якщо дитина відмовляється приймати рідину, негативно реагує на персонал тощо, водне навантаження проводять через зонд. Для цього в шлунок вводять тонку трубку, закріплюють її лейкопластиром і вводять необхідну кількість рідини невеликими порціями (30-50 мл). Якщо пацієнт надходить у важкому стані, проводять форсований діурез у вигляді внутрішньовенних інфузій зі швидкістю 8-10 (до 12) мл/(кг год). Використовують гемодилютанти короткої дії (0,9% ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, 5-10% розчини глюкози). Співвідношення введених неелектролітів та електролітів у дітей віком до 1 року становить 3:1, від 1 року до 5 років – 2:1, а старше 5 років – 11. Якщо застосована гемодилюція не забезпечує достатнього збільшення діурезу, то застосовують сечогінні засоби – фуросемід 1-3 мг/кг, маніт – 1-2 г сухої речовини на 1 кг маси тіла. У цьому випадку необхідно контролювати вміст електролітів та постійно вводити внутрішньовенно розчин електроліту в кількості, що дорівнює погодинному діурезу.

При лікуванні гострих отруєнь барбітуратами, саліцилатами та іншими хімічними речовинами, розчини яких мають кислу реакцію, а також при лікуванні отруєнь гемолітичними отрутами показана підлужування плазми в поєднанні з форсованим діурезом.

Прийом великої кількості препарату, швидке наростання симптомів отруєння, а також відсутність позитивного ефекту від методів посилення природних процесів детоксикації служать показанням до застосування методів штучної детоксикації у дітей.

Кровозамінна хірургія (КРХ) є одним із найпростіших, але найменш ефективних методів детоксикації, що використовуються в педіатричній практиці.

Показаннями до застосування ОЗК у дітей є переважно отруєння речовинами, що викликають токсичне ураження крові – утворення метгемоглобіну та масивний гемоліз, а також тяжкі отруєння лікарськими засобами за відсутності можливості застосування більш інтенсивних методів детоксикації – гемосорбції та ГД.

Для заміщення крові використовується одногрупна резус-сумісна індивідуально підібрана донорська кров. Позитивний ефект спостерігається після заміщення 25% ОЦК (ОЦК = 70-75 мл х кілограм маси тіла).

Оптимально замінюється 1 ОЦК. Швидкість операції повинна становити 25-30% від ОЦК на годину. При використанні донорської крові, що містить цитрат натрію, на кожні 100 мл перелитої крові внутрішньовенно вводять 10 мл 4% розчину бікарбонату натрію та 1-2 мл 10% розчину глюконату кальцію. За показаннями призначають антигістамінні препарати, гормони, інгаляції кисню. Серед методів штучної детоксикації найефективнішою є гемосорбція, яка широко використовується в лікуванні багатьох видів отруєнь у дітей. Основними протипоказаннями до гемосорбції у дітей є зниження артеріального тиску, особливо при зниженні загального периферичного опору.

В останні роки ГД з використанням апарату «штучна нирка» стала більш поширеною в лікуванні отруєнь діалізними засобами у дітей. Показання до її застосування нічим не відрізняються від таких для дорослих. Крім того, абсолютним показанням до ГД є анурична фаза гострої ниркової недостатності, що виникла внаслідок отруєння.

Для посилення загального ефекту детоксикації можливе використання вищезазначених методів у поєднанні.

У схемі лікування гострого отруєння лікарськими засобами у дітей специфічна антидотна фармакотерапія проводиться за тими ж правилами, що й у дорослих, а саме диференційовано залежно від стадії та тяжкості захворювання. У токсикогенній стадії отруєння антидотна терапія базується на загальноприйнятих показаннях із суворим дотриманням вікового дозування препаратів.

Інфузійна терапія та інші симптоматичні заходи також не мають характерних особливостей, окрім очевидних коригувань на вік та масу тіла пацієнта. Лікування дітей з гострим отруєнням слід проводити у відділеннях дитячої інтенсивної терапії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Особливості інтенсивної терапії гострого отруєння у людей похилого віку

У похилому та старечому віці, через зниження адаптаційних можливостей організму, клінічний перебіг отруєння набуває певних рис, що помітно впливають на результат захворювання та характер інтенсивної терапії.

Для пацієнтів похилого та старечого віку характерні повільний та млявий розвиток основних патологічних синдромів гострого отруєння, часте приєднання інтеркурентних захворювань та загострення хронічних. Наприклад, пневмонія у таких пацієнтів спостерігається в 2 рази частіше, ніж у молодих пацієнтів, а гостра серцево-судинна недостатність у соматогенній стадії отруєння («вторинний соматогенний колапс») – більш ніж у 3 рази частіше. Відповідно, період одужання протікає повільніше, а перехід до хронічного перебігу захворювання спостерігається частіше (при хімічних опіках стравоходу та шлунка, токсичній дистрофії печінки та нефропатії).

Водночас у осіб похилого та старечого віку гострі стресові стани у відповідь на хімічну травму виникають рідше та у пізніший час. Наприклад, розвиток екзотоксичного шоку при отруєнні їдкими рідинами відзначається лише у 10,2% пацієнтів похилого віку (порівняно з 17,6% у молодих пацієнтів).

Особливу увагу слід звернути на зниження толерантності пацієнтів похилого віку до різних токсичних речовин, про що свідчить різке зниження критичних та незворотних рівнів токсичних речовин у крові, аж до такої міри, що у віці понад 70 років вони знижуються в 10 і більше разів, а порогові рівні концентрації в крові багатьох отрут вже мало відрізняються від критичних.

Тому вибір методів лікування для цих пацієнтів вимагає суворо індивідуального підходу. Перш за все, це стосується обсягу інфузійної терапії. Перевантаження серцево-судинної системи рідиною у пацієнтів літнього віку є дуже небезпечним через швидкий розвиток гіпергідратації, ОЛ, порожнинних та периферичних набряків та інших ознак недостатності кровообігу. Це зумовлено зниженням скоротливості міокарда, зниженням фільтраційної функції нирок тощо. Внаслідок цього їм необхідно проводити більш ретельний моніторинг основних показників центральної та периферичної гемодинаміки, кислотно-лужного та осмотичного стану, вмісту основних електролітів у плазмі, погодинного діурезу та маси тіла.

Інфузійну терапію в перші 2-3 години після отруєння проводять зі швидкістю 5-6 мл/хв, потім, зі збільшенням діурезу та зниженням ЦВТ, її можна збільшити до 15-20 мл/хв, щоб ЦВТ залишався в межах 80-90 мм H2O.

При виборі діуретиків перевага надається фуросеміду, який призначають дробовими дозами по 50-80 мг 3-4 рази з інтервалом 1 година, що дозволяє підтримувати стабільний годинний (300-500 мл/год) та добовий діурез (4-5 л). До складу використовуваного електролітного розчину обов'язково входять глюкозо-калієва суміш та аспартат калію та магнію.

З методів позаниркового очищення організму у людей похилого віку найбільш прийнятними є кишкове промивання, вено-венозна ГФ та ПД, що за умови правильного виконання не викликає помітних гемодинамічних порушень. Об'єм діалізату, що одночасно вводиться в черевну порожнину, не повинен перевищувати 1,0-1,5 л, а пацієнти в коматозному стані повинні перебувати на штучній вентиляції легень протягом усього періоду операції. Для запобігання затримці рідини в черевній порожнині вміст глюкози в діалізаті збільшують (на 20-30%).

Всі інші види штучної детоксикації використовуються як методи вибору, коли концентрація отрут у крові значно нижча (приблизно в 10 разів нижча).

Проведення медикаментозної терапії у пацієнтів літнього віку вимагає особливої обережності та врахування індивідуальної переносимості препарату.

[ 8 ], [ 9 ]