Вітиліго

Вітіліго – це захворювання, яке характеризується втратою кольору шкіри ділянками. Ступінь та швидкість втрати кольору непередбачувані та можуть вражати будь-яку частину тіла. Цей стан не загрожує життю та не є заразним. Лікування вітиліго полягає у покращенні зовнішнього вигляду уражених ділянок шкіри. Хворобу неможливо вилікувати повністю.

Епідеміологія

Згідно з різними дослідженнями, середня поширеність вітиліго серед населення світу становить близько 1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини вітиліго

Причини та патогенез вітіліго досі невідомі. Наразі найбільш визнаними теоріями походження вітіліго є нейрогенна, ендокринна та імунна теорії, а також теорія самознищення меланоцитів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризику

Наразі можна виділити низку попередніх факторів, що сприяють розвитку депігментації. До них належать: психологічна, локальна фізична травма, патологія внутрішніх органів, інтоксикація (гостра чи хронічна), пологи, вплив ультрафіолетових (або іонізуючих) променів, опіки тощо.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенез

Крім того, виявлено низку внутрішніх та зовнішніх факторів, які відіграють важливу роль у розвитку дерматозу: цитокіни та медіатори запалення, антиоксидантний захист, оксидативний стрес тощо. Неабияке значення мають також зовнішні фактори, такі як ультрафіолетове випромінювання, вірусні інфекції, хімічні речовини тощо.

Однак слід також пам'ятати про незалежний або синергетичний вплив вищезазначених факторів, тобто багатофакторну природу вітіліго. У зв'язку з цим деякі автори дотримуються теорії конвергенції при вітіліго.

Нейрогенна гіпотеза ґрунтується на розташуванні плям депігментації вздовж нервів та нервових сплетень (сегментарне вітиліго), виникнення та поширення вітиліго часто починається після нервових переживань, психічних травм. При вивченні стану нервів дерми у пацієнтів виявляється потовщення базальної мембрани шваннівських клітин.

Питання участі імунної системи в патогенезі вітіліго дискусійне вже давно. Аналіз змін імунологічних показників у пацієнтів з вітіліго показав, що імунна система відіграє певну роль у виникненні та розвитку патологічного процесу. Наявність певного дефіциту в Т-клітинній (зменшення загальної популяції Т-лімфоцитів і Т-хелперів) та гуморальній ланках (зниження імуноглобулінів усіх класів), ослаблення неспецифічних факторів резистентності (показників фагоцитарної реакції) на тлі незміненої або підвищеної активності Т-супресорів свідчать про порушення функціонування імунної системи, ослаблення імунологічного нагляду, що, зрештою, може бути одним із тригерів у виникненні та розвитку патологічного процесу.

Часте поєднання вітіліго з різними аутоімунними захворюваннями (перніциозна анемія, хвороба Аддісона, діабет, вогнищева алопеція), наявність циркулюючих органоспецифічних антитіл та антитіл проти меланоцитів, а також відкладення компонента C3 та IgG у зоні базальної мембрани шкіри вітіліго, підвищення рівня розчинного інтерлейкіну-2 (RIL-2) у сироватці крові та шкірі підтверджують участь аутоімунного механізму у розвитку цього захворювання.

Часте поєднання вітіліго із захворюваннями ендокринних залоз дозволяє припустити участь останніх у розвитку вітіліго.

Підвищені процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), знижена активність каталази та тіоредоксиредуктази в шкірі, спричиненій вітіліго, свідчать про участь ПОЛ у меланогенезі. Наявність вітіліго у членів сім'ї та близьких родичів пацієнтів вказує на спадкові фактори у розвитку вітіліго. Аналіз власних матеріалів автора та літературних даних про сімейні випадки вітіліго показав, що особи з обтяженим сімейним анамнезом перебувають у групі ризику та можуть розвивати плями вітіліго під впливом певних тригерних факторів.

Вчені ще не дійшли єдиної думки щодо типу успадкування вітіліго.

Особливий інтерес представляє вивчення взаємозв'язку між вітіліго та основними генами гістосумісності (системою HLA). У дослідженнях найчастіше виявлялися гаплотипи HLA DR4, Dw7, DR7, B13, Cw6, CD6, CD53 та A19. Однак частота зустрічальності гаплотипів може змінюватися залежно від досліджуваної популяції.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми вітиліго

Пляма вітиліго — це біла або молочно-біла депігментація з чіткими межами, овальної форми та різних розмірів. Плями можуть бути окремими або множинними та зазвичай не супроводжуються суб'єктивними відчуттями. У нормальному стані поверхня ураження вітиліго рівна, гладка, атрофії, телеангіектазії чи лущення немає. Це загальне визначення вітиліго.

Колір плями вітиліго залежить від типу шкіри та збереження пігменту меланіну в ураженні. Депігментоване ураження зазвичай оточене нормально пігментованою зоною.

При трихромному вітіліго є світло-коричнева зона, де центральна депігментована зона переходить у навколишню коричневу (або темно-коричневу) нормально пігментовану зону. Ця проміжна зона варіюється за шириною та чітко видно під лампою Вуда. Трихромна пляма вітіліго часто розташована на тулубі та зазвичай зустрічається у людей з темною шкірою.

У деяких пацієнтів депігментована пляма може бути оточена гіперпігментованою зоною. Наявність усіх цих кольорів (депігментованого, ахромного, нормального та гіперпігментованого) дозволила назвати цей тип вітіліго квадрихромним вітіліго (чотириколірним).

При точковому вітиліго на тлі гіперпігментованої або нормально пігментованої шкіри видно дрібні, точкові депігментовані плями.

Запальне вітіліго зустрічається рідко. Воно характеризується почервонінням (еритемою), зазвичай по краях вітілігозної плями. Зазначається, що його наявність є ознакою прогресування вітіліго.

Під впливом різних подразників або сонячної інсоляції плями вітіліго (при локалізації на відкритих ділянках шкіри – грудях, потилиці, тильній стороні кистей і стоп) інфільтруються, потовщуються, змінюється шкірний малюнок, що призводить до ліхеніфікації вогнища ураження, особливо його країв. Такий варіант захворювання називається вітіліго з піднятими краями.

Слід пам’ятати, що вогнища депігментації можуть з’являтися також на місці тривало існуючих запальних захворювань шкіри (псоріаз, екзема, червоний вовчак, лімфома, нейродерміт тощо). Такі вогнища зазвичай називаються постзапальним вітіліго і їх досить легко відрізнити від первинного вітіліго.

Депігментовані плями можуть розташовуватися симетрично або асиметрично. Вітіліго характеризується появою нових або збільшенням існуючих депігментованих плям у зоні впливу механічних, хімічних або фізичних факторів. Це явище відоме в дерматології як ізоморфна реакція, або феномен Кебнера. При вітіліго після змін шкіри найчастіше спостерігається зміна кольору волосся, що називається лейкотрихією («лейко» - від грецького білого, безбарвного, «тріхія» - волосся). Зазвичай волосся, розташоване в плямах вітіліго на голові, бровах і віях, знебарвлюється, коли депігментовані плями локалізуються на голові та обличчі. Пошкодження нігтьових пластин при вітіліго (лейконіхія) не є специфічним симптомом, і частота його виникнення така ж, як і в загальній популяції. Вітілігонні плями на початку захворювання у більшості пацієнтів мають круглу або овальну форму. У міру прогресування уражень, збільшення розмірів або злиття форма ураження змінюється, набуваючи форми фігур, гірлянд або географічної карти. Кількість плям при вітиліго коливається від однієї до кількох.

Стадії

У клінічному перебігу вітіліго розрізняють такі стадії: прогресуючу, стаціонарну та стадію репігментації.

Найчастіше спостерігається поодинока локалізована пляма, яка може тривалий час не збільшуватися в розмірах, тобто перебувати в стабільному стані (стаціонарна стадія). Про активність або прогресування вітіліго прийнято говорити, коли нові або старі вогнища депігментації з'являються протягом трьох місяців до обстеження. Однак при природному перебігу вітіліго через кілька місяців нові депігментовані плями з'являються поблизу первинних або на інших ділянках шкіри, тобто вітіліго починає повільно прогресувати. У деяких пацієнтів загострення шкірного патологічного процесу відбувається протягом кількох днів або тижнів після початку захворювання, або ж кілька депігментацій з'являються одна за одною на різних ділянках шкіри (голова, тулуб, рука або нога). Це швидко прогресуюча стадія, так зване вітиліго фульмінанс (блискавичне вітіліго).

Всі вищезазначені клінічні симптоми (лейкотрихія, феномен Кебнера, сімейні випадки, ураження волосся та слизових оболонок, тривалість захворювання тощо) у більшості випадків зумовлюють прогресування вітіліго або часто виявляються у пацієнтів з активним шкірним патологічним процесом.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Форми

Виділяють такі клінічні форми вітіліго:

1. локалізована форма з такими різновидами:
   • вогнищеві – є одна або декілька плям в одній області;
   • сегментарні – одна або кілька плям розташовані по ходу нервів або сплетень;
   • слизова – уражаються лише слизові оболонки.
2. узагальнена форма з такими різновидами:
   • акрофасціальний – ураження дистальних відділів кистей, стоп та обличчя;
   • вульгарний – безліч хаотично розкиданих плям;
   • змішаний – поєднання акрофасціальної та вульгарної або сегментарної та акрофасціальної та (або) вульгарної форм.
3. універсальна форма – повна або майже повна депігментація всієї шкіри.

Крім того, існує два типи вітіліго. При типі B (сегментарному) депігментовані плями розташовані вздовж ходу нервів або нервових сплетень, як при оперізуючому лишаї, і пов'язані з дисфункцією симпатичної нервової системи. Тип A (несегментарний) включає всі форми вітіліго, при яких не спостерігається дисфункції симпатичної нервової системи. Вітіліго цього типу часто пов'язане з аутоімунними захворюваннями.

Репігментація у вітілігінозному ураженні може бути викликана сонячними променями або медикаментозним лікуванням (індукована репігментація) або виникнути спонтанно, без будь-яких дій (спонтанна репігментація). Однак повне зникнення уражень в результаті спонтанної репігментації трапляється дуже рідко.

Розрізняють такі типи репігментації:

• периферичний тип, при якому по краю депігментованого ураження з'являються дрібні пігментні плями;
• перифолікулярний тип, при якому навколо волосяних фолікулів на депігментованому фоні з'являються дрібні точки пігменту розміром з шпилькову головку, які потім відцентрово збільшуються і, якщо процес протікає сприятливо, зливаються та покривають ураження;
• твердий тип, при якому на всій поверхні депігментованої плями спочатку з'являється ледь помітна світло-коричнева суцільна тінь, потім колір усієї плями стає інтенсивним;
• маргінальний тип, при якому пігмент починає нерівномірно просочуватися зі здорової шкіри в центр депігментованої плями;
• змішаний тип, при якому в одному ураженні або в сусідньому ураженні можна спостерігати поєднання кількох вищеописаних типів репігментації. Найпоширенішою комбінацією є перифолікулярний маргінальний тип репігментації.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диференціальна діагностика

На практиці часто доводиться диференціювати вітіліго від вторинних депігментних плям, що виникають після розсмоктування первинних елементів (папул, бляшок, горбків, пустул тощо) при таких захворюваннях, як:

1. псоріаз,
2. нейродерміт,
3. червоний вовчак тощо.

Однак, депігментовані плями можуть бути первинними елементами при інших захворюваннях ( непігментований невус, сифіліс, альбінізм, проказа тощо) та синдромах (Фогта-Кояногі-Харада, Альсандріні тощо).

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Лікування вітиліго

Існує два принципово протилежні методи лікування вітіліго, спрямовані на створення рівномірної пігментації шкіри. Суть першого методу полягає у відбілюванні невеликих нормально пігментованих ділянок шкіри, розташованих на тлі суцільної депігментації. Другий метод є більш поширеним і спрямований на посилення пігментації або використання різних косметичних засобів для маскування дефекту кольору шкіри. Цей метод лікування може проводитися як хірургічним, так і нехірургічним шляхом.

У лікуванні вітіліго багато дерматологів використовують нехірургічний метод, який включає фототерапію (ПУВА-терапія, короткохвильова ультрафіолетова B-терапія), лазеротерапію (низькоінтенсивний гелій-неон, Ексімер-лазер-308 в/м), кортикостероїди (системні, місцеві), терапію фенілаланіном, хеліном, тирозином, мелагеніном, місцевими імуномодуляторами, кальципатріолом, псевдокаталазою, рослинними препаратами.

В останні роки, з розвитком мікрохірургії, мікротрансплантації культивованих меланоцитів зі здорової шкіри в ураження вітиліго стають все більш поширеними.

Перспективним напрямком є використання комбінації кількох нехірургічних, а також хірургічних та нехірургічних методів лікування вітіліго.

У ПУВА-терапії як фотосенсибілізатори часто використовуються 8-метоксіпсорален (8-MOP), 5-метоксіпсорален (5-MOP) або триметилпіропен (TMP).

В останні роки з'явилися повідомлення про високу ефективність фототерапії з довжиною хвилі 290-320 нм. Однак така (широкосмугова УФ-фототерапія) УФ-терапія виявилася менш ефективною, ніж ПУВА-терапія, що є причиною непопулярності цього методу лікування.

Місцеве ФТX застосовується у випадках, коли у пацієнта обмежена форма вітіліго або ураження займають менше 20% поверхні тіла. Як фотосенсибілізатор за кордоном використовується 1% розчин оксаралену, а в Узбекистані (і в країнах СНД) - аміфурин, псорален, псоберан у вигляді 0,1% розчину.

Існує багато повідомлень про ефективність місцевих кортикостероїдів, імуномодуляторів (елідел, протопік), кальципатріолу (дайвопс) у лікуванні захворювання.

Відбілювання (або депігментація) нормально пігментованої шкіри при вітіліго застосовується, коли депігментовані ураження пацієнта займають значні ділянки тіла і практично неможливо викликати їх репігментацію. У таких випадках, щоб забарвити шкіру пацієнта в один тон, невеликі острівці (або ділянки) нормальної шкіри відбілюють або депігментують за допомогою 20% мазі монобензоїлового ефіру гідрохінону (MBEH). Спочатку використовується 5% мазь MBEH, а потім дозу поступово збільшують до повної депігментації. До та після використання MBEH пацієнтам рекомендується не піддавати шкіру впливу сонячного світла.