Види плевропневмоній

Пневмонію класифікують за ступенем ураження легень. Якщо запальний процес вражає лише частки, не поширюючись на судини та альвеоли, то говорять про плевропневмонію, або часткову пневмонію – інфекційне захворювання, яке може бути спричинене вірусами, мікробами або грибками. У свою чергу, існують різні види плевропневмонії, які може виявити лише медичний спеціаліст.

Сьогодні існує ряд плевропневмоній, що відрізняються певними ознаками. Така класифікація необхідна, перш за все, для оптимального вибору лікування захворювання.

Форми

Поділ різних видів плевропневмонії ґрунтується на клінічних, етіологічних та інших ознаках. Наприклад, виділяють аспіраційну, посттравматичну, післяопераційну плевропневмонію, а також вірусну, бактеріальну, грибкову тощо. Розглянемо основні види плевропневмонії, їх особливості та основні характеристики.

Інфекційна плевропневмонія

Багато типів плевропневмонії відрізняються залежно від інфекційного агента. Ідентифікація інфекції є обов'язковою, оскільки від неї залежить схема лікування, методи та препарати, що використовуються. Інфекційна плевропневмонія класифікується наступним чином:

• Вірусна плевропневмонія викликається вірусами та може бути ускладненням неправильного лікування або нелікування грипу чи гострих респіраторних вірусних інфекцій. Рідше це первинна інфекція. Діагностично важко ідентифікувати вірус при плевропневмонії, тому для лікування найчастіше призначають противірусні засоби широкого спектру дії, а також різні симптоматичні препарати.
• Мікоплазмова пневмонія виникає після проникнення в тканину легень особливого виду мікроорганізму, який називається мікоплазмою. Це захворювання найчастіше реєструється в дитячому та підлітковому віці. Воно може протікати латентно, без специфічних симптомів, але добре піддається лікуванню антибактеріальними препаратами.
• Грибкова пневмонія та плевропневмонія можуть бути спричинені різними видами інфекцій, включаючи грибкові збудники. Грибкова плевропневмонія діагностується лише після повної діагностики, оскільки клінічні симптоми цього виду захворювання зазвичай мізерні, ознаки розмиті та нечіткі, і часто не відповідають класичним проявам мікробного ураження. Захворювання можуть викликати цвілеві гриби, Candida, ендемічні диморфні гриби, пневмоцисти. Найчастіше «винуватцем» є Candida albicans, а також аспергіли або пневмоцисти – тобто інфекція, зосереджена на легеневій тканині. Збудники можуть потрапляти в дихальну систему як із зовнішніх вогнищ, так і з інших мікотичних вогнищ, присутніх в організмі людини. Наприклад, Candida є постійним компонентом мікробіоценозу шкіри та слизових оболонок, але за певних обставин вона може активуватися та стати патогенною: в результаті розвивається пневмомікоз. Лікування грибкової інфекції в легенях тривале, з використанням потужного протигрибкового курсу.
• Актинобактеріальна плевропневмонія викликається Actinobacillus, грамнегативною капсулоутворюючою плеоморфною паличкою. Це захворювання вражає лише жуйних тварин: велику рогату худобу, свиней та рідше овець. Інші тварини та люди мають імунітет до інфекції та не хворіють. Раніше, до 1983 року, захворювання називалося «гемофільна плевропневмонія»: на даний момент цей термін вважається застарілим, оскільки збудник, який раніше класифікувався як такий, що належить до роду Haemophilus, тепер переміщений до роду Actinobacillus.

Ще один переважно ветеринарний термін – «контагіозна плевропневмонія». Це стосується особливо заразної форми пневмонії, яка легко передається від однієї тварини до іншої, спричиняючи поширене захворювання. Збудником зазвичай є Mycoplasma mucoides. Тварини, які одужали від контагіозної плевропневмонії, стають імунними до інфекції.

Абсцедуюча плевропневмонія

Говорячи про абсцедуючу плевропневмонію, ми маємо на увазі наявність вогнищ інфекційного гнійно-некротичного руйнування легені. Це множинні гнійно-некротичні ділянки розпаду тканини, при цьому немає чіткої межі зі здоровою тканиною легені. Через наявність характерних деструктивних процесів багато фахівців називають це захворювання терміном «деструктивна плевропневмонія».

У легенях утворюються зони розплавлення тканин конфлюентного типу. Основним збудником патології вважається золотистий стафілокок, але також спостерігається ураження клебсієлою та іншими ентеробактеріями, а також гемолітичним стрептококом, пневмококом та анаеробними мікробами.

Найчастішою причиною розвитку абсцедуючої плевропневмонії вважається аспірація орофарингеального секрету та наявність вогнищ гнійної інфекції всередині організму, що прилягають до лімфатичних та кровоносних судин.

Симптоми захворювання схожі з симптомами тотальної пневмонії.

Незалікарняна плевропневмонія

Незалікарняна плевропневмонія – це один із видів запальних процесів легень, при якому інфекційний агент потрапляє в дихальну систему поза лікарнею чи іншим лікувально-профілактичним закладом. Ця форма плевропневмонії може бути бактеріальною або вірусною, а шлях передачі – повітряно-крапельний.

У більшості пацієнтів запальна реакція запускається після нелікованої гострої респіраторної вірусної інфекції або грипоподібної інфекції, трахеїту або бронхіту.

Збудник потрапляє в легені низхідним шляхом – з верхніх дихальних шляхів. Якщо імунний захист ослаблений, організму стає важко подолати нові запальні вогнища. В результаті інфекція осідає в тканині легень, і розвивається гостра плевропневмонія.

Часто у пацієнтів з позалікарняною плевропневмонією вже є різні хронічні респіраторні процеси, такі як хронічний бронхіт. Захворювання активується при створенні певних умов, при ослабленні імунної системи. Якщо лікування затримується або ігнорується, може розвинутися плевропневмонія.

Гіпостатична пневмонія

Особливою формою захворювання є гіпостатична плевропневмонія, яка переважно має вторинний характер. Найчастіше захворювання розвивається внаслідок тривалого застою кровообігу в малому колі кровообігу, який має забезпечувати трофіку легеневої тканини. Порушення кровотоку призводить до накопичення продуктів інтоксикації в легенях. Утворюється в'язке мокротиння, до якого активно розмножуються мікроорганізми – зазвичай стрептококи та стафілококи, що викликає новий запальний процес.

Гіпостатична або застійна плевропневмонія зазвичай з'являється у пацієнтів, які тривалий час перебувають у лежачому положенні та не можуть рухатися та вести нормальне життя через травми або соматичні патології. Так, первинними захворюваннями можуть бути інфаркти, інсульти, діабет, онкопатології тощо. Тривале горизонтальне положення погіршує кровотік і викликає застій тканин.

Види плевропневмонії залежно від ступеня ураження

Права легеня поділена на три частки, ліва – на дві частки. У свою чергу, кожна частка поділяється на сегменти – паренхіматозні зони, що вентилюються сегментарним бронхом та певною гілкою легеневої артерії.

Коли запальна реакція локалізується в одній легеневій частці, це називається лобарною плевропневмонією, а в обох частках – білобарною плевропневмонією. Також розрізняють односторонню та двосторонню лобарну плевропневмонію. Клінічна картина та лікувальні заходи подібні до інших типів захворювання.

Крім того, фахівці виділили такі види часткової патології:

• сегментарна плевропневмонія – характеризується ураженням одного сегмента легеневої частки;
• полісегментарна плевропневмонія – свідчить про ураження одразу кількох часткових сегментів;
• Верхньодільна плевропневмонія може бути правобічної або лівосторонньої та вказує на пошкодження верхньої частки легені;
• нижньодолева плевропневмонія також може бути правобічної або лівосторонньої, залежно від локалізації патологічного процесу;
• середньодолева плевропневмонія – це запальний процес у середній частці правої легені (у лівій легені середня частка відсутня);
• тотальний – виникає з ураженням усього легеневого поля (всіх часток як правої, так і лівої легені);
• субтотальна плевропневмонія – для цієї форми типовим є ураження обох часток однієї легені;
• вогнищева плевропневмонія свідчить про чітку локалізацію запального вогнища, без поширення на сусідні тканини;
• субплевральна плевропневмонія – це запальний процес, що локалізується в субплевральній ділянці легені;
• базальна плевропневмонія – характеризується запальною реакцією в нижній частині легені.

Ця класифікація базується на ступені запальної реакції. Тяжкість симптомів залежить від ступеня ураження: чим ширше запалення, тим глибша та яскравіша клінічна картина. [ 1 ]

Зливна плевропневмонія

При конфлюентній формі плевропневмонії больові розлади вражають одразу кілька ділянок легені або навіть легеневу частку. Спостерігається виражене відставання дихального процесу на ураженій стороні, посилюються симптоми дихальної недостатності (задишка, ціаноз).

Зливна плевропневмонія характеризується інфільтративними змінами, на тлі яких виникають ущільнені зони інфільтрації та (або) деструктивні порожнини. Термін «зливна» означає злиття множинних або поодиноких дрібних патологічних вогнищ у більші утворення. З огляду на цю особливість розвитку плевропневмонії, вона розглядається фахівцями як відносно унікальна форма запального процесу легень.

Ускладнення і наслідки

Якщо лікувальні заходи були призначені своєчасно, а саме лікування було грамотним, то перебіг плевропневмонії зазвичай втрачає свою типову циклічність і переривається на початковій стадії розвитку.

Якщо порушується процес розсмоктування ексудату, розвиваються ускладнення плевропневмонії. У деяких випадках у патологічному вогнищі відбувається розростання сполучної тканини: виникає карніфікація з подальшим цирозом легені. У деяких пацієнтів спостерігаються гнійні процеси з руйнуванням (розплавленням) тканин, а плевропневмонія переростає в абсцес або гангрену легені.

При плевропневмонії спостерігаються прояви сухої форми плевриту з фібринозним нашаруванням та утворенням спайок. Лімфогенне поширення інфекції призводить до розвитку гнійного медіастиніту та перикардиту. Якщо поширення мікробів відбувається через кровоносну систему, то

Метастатичні гнійні вогнища в головному мозку та інших органах і тканинах: розвиток гнійного менінгіту, перитоніту, гострого поліпозно-виразкового або виразкового ендокардиту, починається гнійний артрит.

Пацієнти часто хвилюються, чому не спадає температура під час прийому антибіотиків при плевропневмонії: чи може це свідчити про розвиток ускладнень? При плевропневмонії показники температури зазвичай коливаються в межах 37-38°C. При антибіотикотерапії висока температура може триматися 2-3 дні, а при двосторонньому патологічному процесі – до 10-14 днів (при цьому не перевищуючи 38°C). Якщо показники перевищують межу 39-40°C, це свідчить про посилення запальної реакції та втрату здатності організму боротися зі збудником. У такій ситуації лікар повинен негайно переглянути лікування та, можливо, змінити антибіотик. [ 2 ]

Діагностика плевропневмоній

Обстеження пацієнта з підозрою на плевропневмонію проводиться за індивідуальним планом, складеним лікарем. Як правило, цей план включає:

Загальні аналізи крові, сечі, мокротиння, біохімія крові (визначення загального білка, електрофорез білків, визначення вмісту білірубіну та фібриногену);

Посів мокротиння з визначенням чутливості бактеріальної флори до антибіотикотерапії;

ЕКГ.

Рентгенографія грудної клітки майже завжди є основним діагностичним методом для всіх видів плевропневмонії. Обстеження проводиться у двох проекціях:

• під час стадії припливу спостерігається посилення та збагачення легеневого малюнка, що пояснюється гіперемією тканин;
• ступінь прозорості нормальний або дещо знижений;
• спостерігається рівномірна тінь, а корінь легені дещо розширений на ураженій стороні;
• якщо патологічна реакція локалізується в нижньодольовому секторі, то спостерігається знижена екскурсія відповідного купола діафрагми;
• Під час стадії гепатизації виявляється помітне зниження прозорості легеневої тканини (відповідно до ураженої ділянки);
• уражена ділянка легені має нормальні або дещо збільшені розміри;
• інтенсивність тіні дещо зростає до периферії;
• у середніх зонах потемніння виявляються ділянки освітлення;
• корінь легеневої артерії на ураженій стороні розширений і має рівномірну тінь;
• спостерігається ущільнення прилеглої плеври;
• під час стадії розсмоктування спостерігається зменшення інтенсивності тіні патологічно зміненої зони;
• фрагментована тінь зменшена, корінь легеневої артерії розширений.

Якщо є підозра на плевропневмонію, краще провести повне рентгенологічне обстеження, а не стандартну флюорографію, яка вважається профілактичним, а не лікувально-діагностичним методом. Пневмонія не завжди правильно простежується на флюорографії, оскільки це залежить як від тяжкості патологічного процесу, так і від стану та щільності тканин, через які проникають рентгенівські промені. За допомогою флюорографії можна заздалегідь запобігти розвитку хронічної пневмонії, захиститися від атипового перебігу запального процесу, проте ця процедура не дозволяє відзначити локалізацію запалення та оцінити ступінь складності процесу.

Пацієнтам з будь-яким типом плевропневмонії рекомендується обстеження функції зовнішнього дихання, а за показаннями – проведення плевральної пункції.

Мультиспіральна КТ показана в таких випадках:

• якщо є явні клінічні симптоми плевропневмонії, але на рентгенівському знімку немає типових відхилень;
• якщо під час діагностики плевропневмонії виявлені атипові порушення, такі як обструктивний ателектаз, абсцес або інфаркт легені;
• у разі рецидивуючої плевропневмонії, якщо патологічні інфільтрати виявлені в тій самій ділянці легені;
• при тривалій плевропневмонії, якщо патологічні інфільтрати не розсмоктуються протягом місяця.

Додаткова інструментальна діагностика може включати фібробронхоскопію, трансторакальну біопсію та транстрахеальну аспірацію. Наявність плеврального випоту з можливістю безпечного проведення плевральної пункції є показанням до дослідження плевральної рідини. [ 3 ]

На кожній стадії плевропневмонії обов'язково проводиться аускультація:

• на стадії припливу відзначаються слабкість везикулярного дихання та крепітація;
• на стадії гепатизації можна почути чіткі дрібнопухирчасті хрипи, з посиленням бронхофонії;
• крепітація також присутня на стадії вирішення.

Диференціальна діагностика

Різні види плевропневмонії зазвичай диференціюють від туберкульозної бронхопневмонії (казеозної пневмонії). Така діагностика особливо складна у випадках, коли плевропневмонія вражає верхні частки, а туберкульоз – нижні: справа в тому, що на початковій стадії туберкульоз не виявляється у вигляді мікобактерій у мокротинні, а клінічні та рентгенологічні ознаки цих патологій дуже схожі. Іноді поставити правильний діагноз туберкульозу вдається, якщо є типовий ранній початок захворювання: рання слабкість, підвищене потовиділення, постійна невмотивована втома. Плевропневмонія характеризується гострим розвитком симптомів, включаючи різке підвищення температури, біль у грудях, кашель з мокротинням. Що стосується туберкульозного інфільтрату, то він відрізняється від плевропневмонічної тим, що має чіткі контури.

Аналізи крові у хворих на туберкульоз виявляють лейкопенію на тлі лімфоцитозу, тоді як для плевропневмонії типові значний лейкоцитоз та прискорена ШОЕ.

Ще одним підтвердженням туберкульозу вважаються туберкулінові проби (+).

Різні типи плевропневмонії також диференціюють від бронхогенного раку та дрібнорозгалуженої легеневої емболії.