Вивих плеча: причини, симптоми, діагностика, лікування

Вивих плеча (вивих у плечовому суглобі) – це стійке роз'єднання суглобових поверхонь головки плечової кістки та суглобової западини лопатки внаслідок фізичного насильства або патологічного процесу. Коли конгруентність порушується, але контакт суглобових поверхонь зберігається, говорять про підвивих плеча.

Код МКХ-10

S43.0. Вивих плечового суглоба.

Що викликає вивих плеча?

Механізм травми переважно непрямий: падіння на відведену руку в положенні переднього або заднього відхилення, надмірне обертання плеча в тому ж положенні тощо.

Анатомія плечового суглоба

Плечовий суглоб утворений головкою плечової кістки та суглобовою западиною лопатки. Суглобові поверхні покриті гіаліновим хрящем. Їх площі контакту становлять 3,5:1 або 4:1. По краю суглобової западини лопатки розташована суглобова губа, яка має фіброзно-хрящову структуру. Від неї починається суглобова капсула, що прикріплюється до анатомічної шийки плечової кістки. Товщина капсули нерівномірна. У верхньому відділі вона потовщена за рахунок переплетених суглобово-суглобової та клювоподібно-плечової зв'язок, а в передньо-медіальному відділі значно тонша; відповідно, тут вона в 2-3 рази менш міцна. У передньо-нижньому відділі суглобова капсула прикріплюється значно нижче хірургічної шийки, збільшуючи її порожнину та утворюючи пахвову заглиблення (кишеню Ріделя). Останнє дозволяє максимально відвести плече, водночас судинно-нервовий пучок наближається до суглобових поверхонь, про що слід пам'ятати під час хірургічних втручань. Пучок включає нерви плечового сплетення: медіальний шкірний нерв плеча та передпліччя, м'язово-шкірний нерв, серединний, променевий, ліктьовий та пахвовий нерви. Тут також проходять судини: пахвова артерія та вена з їхніми гілками (грудноакроміальна, підлопаткова, верхня грудна, передня та задня артерії, що огинають плечову кістку, з венами, що їх супроводжують).

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми вивиху плеча

Пацієнти скаржаться на біль та втрату функції плечового суглоба після травми. Пацієнт тримає руку на пошкодженому боці здоровою рукою, намагаючись зафіксувати її в положенні відведення та деякого відхилення вперед.

Класифікація вивиху плеча

1. Вроджений.
2. Придбано:
   • нетравматичний:
     • довільний;
     • патологічні (хронічні);
   • травматичний:
     • нескладний;
     • ускладнені: відкриті, з пошкодженням судинно-нервового пучка, з розривом сухожилля, переломи-вивихи, патологічні рецидивуючі, старі та звичні вивихи плеча.

Травматичні вивихи плеча становлять 60% усіх вивихів. Це пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями суглоба (куляста головка плечової кістки та плоска суглобова западина лопатки, невідповідність їх розмірів, велика западина суглоба, слабкість зв'язково-капсулярного апарату, особливо в передньому відділі, своєрідна робота м'язів та низка інших факторів, що сприяють виникненню вивиху).

Стосовно лопатки розрізняють передній (підключоподібний, внутрішньоключоподібний, пахвовий), нижній (підсуглобовий) та задній (підакроміальний, підостний) вивихи плеча. Передні вивихи зустрічаються найчастіше (75%), пахвові вивихи становлять 24%, а решта – 1%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Діагностика вивиху плеча

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Анамнез

Анамнез вказує на травму.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Огляд та медичний огляд

Плечовий суглоб деформований: сплющений у передньо-задньому напрямку, акроміон виступає під шкіру, під ним є заглиблення. Все це надає суглобу характерного вигляду.

Пальпація виявляє порушення зовнішніх орієнтирів проксимального відділу плечової кістки: головка пальпується в незвичному для неї місці, найчастіше досередини або назовні від суглобової западини лопатки. Активні рухи неможливі, а при спробі виконання пасивних рухів виявляється позитивний симптом пружинистого опору. Обертальні рухи плеча передаються на атипово розташовану головку. Пальпація та визначення рухової функції плечового суглоба супроводжуються болем. Рухи в дистальних суглобах руки повністю збережені. Хірург повинен визначити рухи, а також чутливість шкіри, оскільки вивихи можуть супроводжуватися пошкодженням нервів, найчастіше пахвового нерва. Також можливе пошкодження магістральних судин, тому слід перевірити пульсацію в артеріях кінцівки та порівняти її з пульсацією на здоровому боці.

[ 15 ], [ 16 ]

Лабораторні та інструментальні дослідження

Основним допоміжним методом обстеження при вивихах плеча є рентгенографія. Без неї неможливо поставити остаточний діагноз, а спробу усунути вивих до рентгенографії слід вважати лікарською помилкою. Без рентгенографії можна не розпізнати переломи проксимального кінця плечової кістки або лопатки, внаслідок чого під час маніпуляції може бути завдана шкода пацієнту.

Лікування вивиху плеча

Консервативне лікування вивиху плеча

Вивихнутий сегмент необхідно вправити негайно після встановлення діагнозу. Анестезія може бути як загальною, так і місцевою. Перевагу слід надавати загальній анестезії. Місцева анестезія забезпечується шляхом введення 20-40 мл 1% розчину прокаїну в порожнину суглоба після попереднього підшкірного введення розчину морфіну, або кодеїну + морфіну + наркотину + папаверину + тебаїну.

Вправлення плеча без анестезії слід вважати помилкою. Перед усуненням вивиху необхідно встановити контакт з пацієнтом: заспокоїти його, визначити його поведінку на етапах вправлення, досягти максимального розслаблення м'язів.

Провідникова анестезія плечового сплетення застосовується за методикою В. А. Мєшкова (1973). Вона проводиться наступним чином. Пацієнт сидить на стільці, спираючись на його спинку, або лежить на перев'язочному столику. Його голова повернута до здорового плеча. Для анестезії визначається точка під нижнім краєм ключиці на межі її зовнішньої та середньої третин над верхівкою пальпованого дзьобоподібного відростка лопатки, де робиться «лимонна шкірка». Потім перпендикулярно до поверхні шкіри на глибину 2,5-3,5 см (залежно від вираженості ураження підшкірно-жирової клітковини та м'язових шарів у пацієнта) вводиться голка та 20 мл 2% або 40 мл 1% розчину новокаїну.

Дослідження В. А. Мєшкова показали, що голка в цьому місці не може пошкодити підключичні судини, а розчин, що прокачується через неї, омиває нервові гілки, що беруть участь в іннервації капсули та м’язів плечового суглоба.

Після досягнення анестезії вони починають вправляти плече.

Існує понад 50 способів виправлення вивиху плеча. Усі їх можна розділити на три групи:

• важільні методи;
• фізіологічні методи, засновані на м'язовому стомленні шляхом розтягування (тракції);
• методи, що передбачають проштовхування головки плечової кістки в суглобову порожнину (методи проштовхування).

Слід зазначити, що цей поділ є досить умовним, оскільки багато методів поєднують різні елементи техніки репозиції плеча.

Найвідомішим прикладом важільного принципу репозиції плеча є метод Кохера (1870). Пацієнт сидить на стільці. Рушник у формі 8-подібної петлі обмотується навколо пошкодженого плечового суглоба, створюючи контртракцію. Лікар кладе свою руку, таку ж, як вивихнута рука потерпілого, поверх ліктьового згину та обхоплює її, а іншою рукою тримає променезап'ястний суглоб, згинаючи кінцівку пацієнта в ліктьовому суглобі під прямим кутом. Далі дії лікаря складаються з чотирьох етапів, що плавно змінюють один одного:

• розгинання вздовж осі кінцівки та приведення плеча до тіла;
• продовжуючи рухи першого етапу, обертайте плече назовні, відхиляючи передпліччя в ту ж сторону;
• не змінюючи досягнутого положення та тяги, рухайте ліктьовий суглоб вперед і всередину, наближаючи його до середньої лінії тіла;
• виконати внутрішню ротацію плеча за передпліччям, переміщуючи кисть цієї руки до здорового плеча.

Метод Кохера є одним з найбільш травматичних, його можна використовувати для вправлення плеча у молодих людей з передніми вивихами плеча. Його не можна використовувати у людей старшого віку через ризик перелому пористих кісток плеча та інших ускладнень.

Метод Ф. Ф. Андрєєва (1943). Пацієнт лежить на спині на кушетці. Хірург, стоячи біля узголів'я ліжка, бере пошкоджену руку потерпілого за передпліччя, зігнуте під прямим кутом, і піднімає її до фронтальної площини, одночасно виробляючи тракцію вздовж осі плеча. Руку обертають спочатку всередину, потім назовні та опускають вниз.

Найчисленнішою групою методів є та, що базується на вправленні вивиху за допомогою тракції. Часто тракцію поєднують з обертальними або гойдальними рухами. Найдавнішим методом у цій групі є метод Гіппократа (IV століття до н. е.). Пацієнт лежить на спині на кушетці. Лікар розміщує п'яту своєї босої ноги (тієї ж стопи, що й вивихнута рука пацієнта) в пахвовій області пацієнта. Захопивши руку пацієнта, він здійснює тракцію вздовж довгої осі руки, поступово виводячи та натискаючи п'ятою на головку плечової кістки назовні та вгору. При відведенні головки вона вправляється.

Методика Е. О. Мухіна (1805). Пацієнт лежить на спині або сидить на стільці. Пошкоджений плечовий суглоб накривають ззаду згорнутим простирадлом, кінці якого схрещені на грудях пацієнта. Асистент використовує його для контртракції. Хірург плавно, зі збільшенням сили, застосовує тракцію до плеча пацієнта, поступово зміщуючи його до прямого кута та одночасно виконуючи обертальні рухи (рис. 3-10).

Метод Мотла (1812). Пацієнт лежить на столі. Асистент підтягує його хвору руку вгору, спираючись ногою на плече потерпілого, а хірург намагається пальцями вправити головку плечової кістки.

Існує кілька інших методів усунення вивиху плеча, заснованих на витягуванні пошкодженої кінцівки. Це методи Саймона (1896), Гофмейстера (1901), А.А. Кудрявцева (1937).

Згідно з методом Саймона, пацієнта кладуть на підлогу на здоровий бік. Асистент стає на стілець і відтягує зап'ястя вивихнутої руки вгору, а хірург намагається пальцями вправити головку плечової кістки.

Методи Гофмейстера та А.А. Кудрявцева відрізняються тим, що в першому випадку тяга за кінцівку виконується за допомогою ваги, підвішеної до руки, тоді як у другому випадку вона виконується за допомогою шнура, перекинутого через блок.

Найбільш фізіологічним та атравматичним методом у цій групі вважається метод Ю.С. Джанелідзе (1922). Він заснований на розслабленні м’язів розтягуванням та силою тяжіння пошкодженої кінцівки. Хворого укладають на перев’язочний столик на бік так, щоб вивихнута рука звисала над краєм столу, а під голову підкладають високий стіл або тумбочку.

Тіло пацієнта фіксують валиками, особливо в ділянці лопаток, і залишають у такому положенні на 20-30 хвилин. М'язи розслабляються. Хірург, захопивши зігнуте передпліччя пацієнта, проводить тракцію вниз по руці (назовні) з подальшим обертанням назовні та всередину. Зведення плеча можна визначити за характерним клацанням та відновленням рухів у суглобі.

Невелика кількість методів покладається на безпосереднє введення головки плечової кістки в западину суглобової кістки з незначною тракцією або без неї.

Метод В. Д. Чакліна (1964). Пацієнта укладають на спину. Хірург, захопивши верхню третину передпліччя, зігнутого під прямим кутом, злегка відводить вивихнуту руку та розтягує вісь плеча. Одночасно іншою рукою, введеною в пахвову западину, натискає на головку плечової кістки, що призводить до її вправлення.

Метод В. А. Мєшкова (1973) класифікується як атравматичний, він зручний для усунення передніх та (особливо) нижніх вивихів.

Після підключичної провідникової анестезії, описаної раніше, пацієнта кладуть на стіл на спину. Асистент переміщує вивихнуту кінцівку вгору та вперед під кутом 125-130° та утримує її в цьому положенні без виконання будь-яких дій протягом 10-15 хвилин, щоб зняти стомлення та розслабити м'язи. Хірург однією рукою створює контропору, натискаючи на акроміон, а іншою - виштовхує головку плечової кістки з пахвової западини вгору та назад при передніх вивихах і тільки вгору - при нижніх.

Вищезазначені методи усунення вивиху плеча не є рівноцінними за технікою та популярністю, але кожен з них може відновити анатомію суглоба. Однак це не означає, що хірург зобов'язаний використовувати у своїй роботі всі методи та їх модифікації. Достатньо опанувати техніку репозиції головки трьома-п'ятьма способами, їх буде цілком достатньо для усунення будь-яких видів травматичних вивихів. Необхідно вибирати щадні, атравматичні методи репозиції. Методи Джанелідзе, Кудрявцева, Мєшкова, Чакліна, Гіппократа, Симона можна вважати гідними широкого впровадження в практику. Але вони будуть успішними лише за умови ретельного виконання маніпуляції під повним наркозом.

Слід зазначити, що іноді навіть при класичному виконанні методики відновити суглоб не вдається. Це так звані невправимі вивихи плеча Мєшкова. Вони виникають, коли тканини потрапляють між суглобовими поверхнями. Інтерпонат найчастіше складається з пошкоджених сухожиль і м'язів, країв розірваної та перекрученої суглобової капсули, зісковзнутого сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча, кісткових фрагментів. Крім того, перешкодою можуть бути сухожилля м'язів лопатки, відірвані від великого горбка, зрощені з суглобовою капсулою та названі хірургами ротаторною манжетою.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Хірургічне лікування вивиху плеча

Невправимі вивихи вважаються показанням до хірургічного лікування вивиху плеча – артротомія плечового суглоба, усунення перешкоди, ліквідація вивиху та відновлення конгруентності суглобових поверхонь.

Після закритої або відкритої репозиції плеча кінцівку слід іммобілізувати гіпсовою пов'язкою Тернера від здорового плеча до головок п'ясткових кісток пошкодженої кінцівки. Період іммобілізації, щоб уникнути розвитку звичного вивиху плеча, повинен становити не менше 4 тижнів у молодих людей і 3 тижнів у людей похилого віку. У людей похилого та старого віку використовуються пращеподібні пов'язки (замість гіпсових пов'язок) протягом 10-14 днів.

Призначають знеболювальні препарати, УВЧ-терапію для плечового суглоба, статичну ЛФК та активні рухи в суглобах кисті.

Після усунення іммобілізації призначається ЛФК для плечового суглоба. Вправи повинні бути пасивними та активними, спрямованими на відновлення кругових рухів та відведення плеча. Під час ЛФК необхідно стежити за розділенням рухів плеча та лопатки, а за наявності плечолопаткового синдрому (плече рухається разом з лопаткою) лопатку слід фіксувати руками терапевта. Також призначається ритмічна гальванізація плеча та надключичних м’язів, електрофорез новокаїну, озокерит, лазерний промінь, магнітотерапія, вправи в басейні.

Приблизний термін непрацездатності

Працездатність відновлюється протягом 4-6 тижнів.

[ 22 ], [ 23 ]