Загальні синдроми захворювань носа

При захворюваннях носа та навколоносових пазух, що різняться за етіологією та патогенезом, існує ряд спільних клінічних синдромів, що відображають порушення функції цієї системи та визначають основні скарги пацієнтів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини та патогенез первинного запалення органів риносинусоподібної системи

Після народження дитина дихає переважно носом. Лише при вроджених вадах розвитку ендоназальних структур (стеноз ніздрів, атрезія хондр тощо) носове дихання порушене. Однак у значної кількості новонароджених носове дихання все ще порушене, що спричиняє низку загальних та місцевих недоліків у розвитку дитини, що виникають внаслідок хронічної гіпоксії через порушення носового дихання та постійне опущення нижньої щелепи. У цих випадках після первинного риніту в перші роки життя у дітей розвивається надмірна секреція та, як наслідок, гіпертрофія слизової оболонки носа та інтерстиціальної тканини, розташованої серед венозної системи носових раковин. Одночасно виникають і вазомоторні розлади, які спочатку мають періодичний характер, а потім стають постійними. За цих умов знижується місцевий імунітет ендоназальних структур, порушуються бар'єрні функції, внаслідок чого сапрофітна мікробіота стає патогенною, що призводить до виникнення та генералізації запального процесу, який часто поширюється на всю лімфоїдну систему верхніх дихальних шляхів. Носовий секрет, що містить патогенні мікроорганізми, проникає в навколоносові пазухи, трахею та бронхи, що часто призводить до алергізації організму та розвитку астматичного синдрому.

Причинами первинних запальних захворювань риносинусоподібної системи в ранньому дитинстві є штучне вигодовування, дитячі інфекції, неправильне гігієнічне утримання дитини, наприклад, ізоляція її від холодового фактора або недбале ставлення до дитини. Відомо, що холод є ефективним засобом загартування організму своїм загальним впливом, але вдихання холодного та вологого повітря порушує імунну функцію верхніх дихальних шляхів та сприяє трансформації сапрофітної мікробіоти в патогенну. До інших причин порушення носового дихання у дітей належать викривлення носової перегородки, спадковий сифіліс з назальною локалізацією, гонококовий риніт, сторонні тіла, гіпертрофія аденоїдної тканини, ангіофіброма носоглотки, банальні запальні захворювання тощо.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Синдром носової обструкції

Цей синдром включає відкритий рот, шумне носове дихання, поганий сон, наявність вад розвитку щелепно-лицьової області, затримки розвитку у дитини тощо. Таким чином, при тривалому порушенні дихальної функції носа у дітей спостерігаються не тільки порушення розвитку щелепно-лицьового скелета, але й порушення розвитку хребта (сколіоз), плечолопаткової області, деформації грудної клітки. Характерні також зміни тембру мовлення (закрита носова), труднощі у співі, фізичному вихованні, порушення нюхової та смакової функцій.

Порушення носового дихання також може спричиняти низку рефлексогенних симптомів, таких як вазомоторні дисфункції, зміни обміну речовин (КОС), кровотворення тощо.

Синдром судинної дисфункції

Судинні сплетення носа та вегетативні волокна, що їх іннервують, чутливі до змін загального судинного тонусу організму та особливо судин головного мозку. Поверхневе розташування судин у носовій порожнині та слабкість їх стінок часто викликають носові кровотечі при таких станах, як гіпертонічний криз, порушення згортання крові та інші захворювання крові. Крім того, порушення регуляції судинного тонусу трійчасто-вегетативною іннервацією часто спричиняє виникнення таких станів, як посилення вазоконстрикції або розширення судинних ендоназальних сплетень, що часто корелює з подібними станами серцево-судинної системи. Як правило, порушення вазомоторних реакцій у структурах носа може бути викликано як механічними та фізичними факторами (подразнення остьок носової перегородки, холодне повітря тощо), так і впливом внутрішніх адренергічних факторів, спричинених активацією емоційної сфери або захворюваннями надниркових залоз. Початкові стадії цих станів характеризуються чергуванням звуження та розширення судин, після чого настає стадія парезу судинної стінки, збільшення її проникності, виникнення набряку інтерстиціальної тканини з її організацією в склеротичну тканину. Такий стан називається гіпертрофічним ринітом.

Синдром порушення судинного тонусу ендоназальних структур характеризується періодичним, а потім постійним порушенням носового дихання та всіма іншими наслідками цього стану, описаними вище.

Синдроми порушення секреторної функції слизової оболонки носа

Ці синдроми можуть проявлятися як підвищене або знижене виділення слизу залозистим апаратом слизової оболонки носа, який знаходиться під подвійним впливом парасимпатичної та симпатичної нервових систем. Переважання впливу першої зумовлює підвищену активність залоз, що проявляється так званою ринореєю, переважання другої – сухістю та субатрофією слизової оболонки носа.

Проста ринорея екскреторного та неалергічного характеру може виникати у випадках, коли деякі токсичні речовини виводяться з носовим слизом, у пацієнтів, які страждають на ниркову недостатність, подагру, йодну інтоксикацію тощо. Такий нежить не є нападоподібним, триває тривало і не супроводжується чханням, порушенням носового дихання та іншими симптомами, характерними для гострого запального, вазомоторного або алергічного риніту. Кількість виділеного слизу може варіюватися і в деяких випадках може досягати 1 л/добу і більше. Виділення з носа прозорі, безбарвні, практично не містять формених елементів, не густіють і не утворюють кірочок.

Лікування ефективне лише за умови виявлення та усунення причини захворювання. Загалом застосовуються загальнозміцнювальні фізіотерапевтичні методи, покращується робота шлунково-кишкового тракту, не рекомендується куріння та вживання гострої їжі, а також обмежується вживання кухонної солі та продуктів, багатих на білок. У деяких випадках призначають екстракт беладони, хлорид кальцію та антигістамінні препарати перорально.

Синдром сухості слизової оболонки носа зазвичай є наслідком перенесеного виразкового риніту (дифтерії, скарлатини тощо) або неправильно виконаних хірургічних операцій на структурах носової порожнини (повторне припікання носових раковин, їх радикальне видалення). Як причини цього синдрому називають ендокринні порушення (хвороба Грейвса). При озені спостерігаються яскраві прояви сухості та атрофії анатомічних структур внутрішнього носа, включаючи кісткову систему.

Лікування виключно паліативне, визначається станом слизової оболонки носа та причиною її сухості та атрофії.

Синдром назальної ліквореї

Лікворея – це тривале витікання спинномозкової рідини з природних отворів черепа та хребта з обов'язковим порушенням цілісності твердої мозкової оболонки. За джерелом виникнення розрізняють субарахноїдальну та шлуночкову лікворею. Внаслідок вогнепальних поранень черепа цей синдром спостерігається у 6,2% випадків. Найчастіше лікворея спостерігається при базальних або парабазальних пораненнях, особливо якщо уражена область навколоносових пазух (гратчастих кісток тощо) з порушенням цілісності їх стінок, що межують з мозком, та розривом мозкових оболонок. Розпізнавання ліквореї не становить труднощів, якщо навколо плями крові на пов'язці є ореол прозорої жовтуватої рідини. Важче встановити витікання спинномозкової рідини через ніс, особливо якщо її виділення відбувається лише під час чхання, напруження, підняття важких предметів тощо, або якщо ліквор потрапляє в носоглотку та проковтується. Часто наявність спинномозкової рідини встановлюється шляхом виявлення повітря в області фістули за допомогою рентгенографії черепа або КТ головного мозку.

Розрізняють два типи назальної ліквореї: спонтанну та спричинену механічним пошкодженням твердої мозкової оболонки (хірургічне втручання на ґратчастій пазусі, лобовій та клиноподібній пазухах, травми з переломом основи черепа та вогнепальні поранення). Лікворея, як спонтанна, так і спричинена, є серйозним станом, що сприяє вторинному інфікуванню мозкових оболонок і важко піддається лікуванню.

Спонтанна назальна лікворея – це рідкісне захворювання, спричинене вродженим порушенням цілісності крибриформної пластинки та прилеглої твердої мозкової оболонки. Спонтанна назальна лікворея виникає періодично без видимої причини та може на деякий час припинитися. Вона може виникати після фізичного навантаження, при деяких захворюваннях головного мозку, супроводжуючись венозним застоєм та підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Назальну лікворею можна імітувати ліквореєю, що виникає при травмах вуха, коли спинномозкова рідина потрапляє в середнє вухо, проникає через слухову трубу в носоглотку і звідти, при нахилі голови, в носову порожнину.

Лікування

У гострих випадках витоку спинномозкової рідини призначають антибіотики широкого спектру дії (внутрішньом'язово та субарахноїдально); проводять дегідратаційну терапію, люмбальні пункції з частковим заміщенням спинномозкової рідини повітрям (емболія фістули). Хворому надають піднесеного положення в ліжку, що сприяє меншому витоку спинномозкової рідини. Масивна втрата спинномозкової рідини призводить до колапсу шлуночків та тяжкого синдрому церебральної гіпотензії. У випадках стійкого витоку спинномозкової рідини з носа застосовується хірургічне лікування.

Синдроми порушення чутливості слизової оболонки носа

Іннервація слизової оболонки носа представлена переважно трійчастим нервом та волокнами вегетативної нервової системи. Трійчастий нерв забезпечує температурну, тактильну та больову чутливість і відіграє життєво важливу роль у забезпеченні низки захисних функцій носа та нормального стану слизової оболонки носа. Ураження трійчастого нерва (сифіліс, пухлини, травми тощо) можуть спричиняти як порушення чутливості риносинусоподібної системи, так і трофічні зміни слизової оболонки носа.

Симпатична іннервація відбувається переважно від сонного сплетення та від верхнього шийного симпатичного ганглія, парасимпатична іннервація йде до слизової оболонки носа у складі нерва крилоподібного каналу, приносячи парасимпатичні волокна від n. petrosus major. Обидві частини ВНС беруть участь в іннервації залоз, усіх внутрішніх органів, включаючи верхні дихальні шляхи, кровоносні та лімфатичні судини, гладкі та частково поперечно-смугасті м'язи. Симпатична система іннервує всі органи та тканини організму та здійснює на них генералізований активуючий вплив на основі адренергічних механізмів, звідси її вазоконстрикторний вплив на судини слизової оболонки носа. Парасимпатична нервова система регулює діяльність внутрішніх органів, зокрема секреторну функцію їх залозистого апарату (включаючи верхні дихальні шляхи), та має судинорозширювальний ефект.

Синдром анестезії слизової оболонки носа характеризується втратою всіх видів чутливості та втратою чхального рефлексу. Цей синдром зумовлений ураженням трійчастого нерва на різних рівнях, включаючи його сенсорні закінчення, розташовані в слизовій оболонці носа. Останнє виникає при озі, глибоких формах банальної атрофії слизової оболонки носа, впливі шкідливих промислових аерозолів та газів. При цих формах анестезія не завжди повна, деякі види чутливості можуть залишатися у зниженій формі. Повна анестезія настає лише при повному ураженні стовбура трійчастого нерва або його вузла такими патологічними процесами, як сифілітичний пахіменінгіт, гнійний менінгіт задньої черепної ямки, пухлини нервової системи та стовбура мозку, травми та поранення відповідних ділянок черепа тощо. У цих випадках порушується функція не тільки трійчастого нерва, а й інших черепних нервів, розташованих у задній черепній ямці.

Синдром гіперестезії слизової оболонки носа зазвичай викликається наявністю раптово з'явився подразника у вдихуваному повітрі, або гострим запальним процесом, алергічним кризом, а іноді й наявністю ІТ.

Рефлекторні реакції слизової оболонки носа

Завдяки високій чутливості слизова оболонка носа може бути джерелом численних рефлексів на відстані, іноді імітуючи різні патологічні стани «неясної етіології». Ці стани можуть стосуватися бронхолегеневої системи (астматичний синдром, «безпричинний» кашель, бронхорея, не викликана жодним запальним процесом тощо), шлунково-кишкового тракту (відрижка, гикавка, дисфункція пілоричного відділу хребта, що проявляється печією тощо), серцево-судинної системи (аритмія, артеріальна гіпертензія, стенокардія тощо). Як приклад наявності тригерної зони в слизовій оболонці носа, що викликає вестибулярну дисфункцію, можна навести спостереження Я.С. Тьомкіна (1965), який пов'язував їх виникнення з травматичним викривленням носової перегородки. Після усунення цього анатомічного дефекту вестибулярні кризи припинялися. Описано також подібний випадок ріогенної епілепсії. Д. І. Зімонт (1957) вважав, що РБН ЛОР-органів завдячує своїм виникненням не лише запаленню «задніх» навколоносових пазух, а й рефлекторному спазму артерій ЛОР-органів, джерелом якого є патологічні стани риносинусоподібної системи.

Численні дослідження встановили, що тригерними зонами патологічних рефлексів є різні морфологічні зміни в носовій порожнині (відхилення перегородки у верхні відділи носової порожнини, гіпертрофія середньої носової раковини, особливо її задньої частини, іннервованої з системи крилопіднебінних ганглій). Подразнення цих зон призводить до спазму гладкої мускулатури нижніх дихальних шляхів та до явищ астматичного синдрому. Серед астматиків поліпоз носа спостерігається у 10% випадків, що, як вважають, призводить до подразнення тригерних зон носової оболонки.

Лікування зазвичай стабільне лише тоді, коли встановлена та усунена причина дистантного синдрому, зокрема, «повна» санація риносинусоподібної системи. Паліативні методи включають анестезуючі блокади слизової оболонки носа: носової перегородки, області середньої носової раковини, ager nasi (ділянки, розташованої трохи вище та попереду середньої носової раковини).

Синдроми віддалених ускладнень

Захворювання носової порожнини можуть призвести до віддалених ускладнень, таких як запальні захворювання вуха, лімфаденоїдної системи глотки, гортані, трахеї та бронхів, слізних протоків та низки внутрішніх органів.

Бронхолегеневі захворювання, що часто виникають як ускладнення патологічних процесів у носовій порожнині у дітей, симулюють туберкульоз легень, але, з іншого боку, встановлено, що саме порушення носового дихання сприяють частішому виникненню цього специфічного захворювання легень. Синдром бронхолегеневої хвороби у дітей з обструкцією верхніх дихальних шляхів характеризується такими ознаками: блідість, підвищена стомлюваність, постійний кашель, анемія, субфебрилітет, ослаблене та жорстке дихання, сухі хрипи, задишка, регіональна та медіастинальна аденопатія тощо.

При риносинусоподібних бронхолегеневих захворюваннях бактеріологічне дослідження виявляє лише численні сапрофітні мікроорганізми, бронхоскопія – наявність в’язкого слизу в просвіті бронхів, а дослідження ЛОР-органів виявляє певні прояви риносинусопатії та обструкції верхніх дихальних шляхів.