Закриті ушкодження хребта: причини, симптоми, діагностика, лікування

При виникненні різних травм хребта слід розрізняти чотири основні механізми дії шкідливого насильства: згинання, згинально-ротаційне, розгинання та стиснення. Кожен з цих видів насильства призводить до певної форми травми хребта, кожну з яких можна класифікувати як стабільну або нестабільну травму.

Концепцію стабільних та нестабільних переломів хребта в травматології ввів Ніколл у 1949 році для попереково-грудного відділу хребта, а в 1963 році Холдсворт поширив її на весь хребет.

[ 1 ]

Причини закритих травм хребта

Для розуміння подальшого викладу необхідно згадати основні (поняття про те, як окремі хребці з'єднані в єдиний орган - хребет. За винятком перших двох хребців - атланта та аксіса, тіла всіх нижче розташованих хребців з'єднані один з одним за допомогою міжхребцевих дисків - складних анатомічних утворень, однією з функцій яких є утримання тіла одного хребця відносно тіла іншого. Таким чином, стабільність передніх відділів хребта забезпечується міжхребцевими дисками або, точніше, їх фіброзними кільцями, а також передніми та, меншою мірою, задніми поздовжніми зв'язками.

Задні відділи хребців утримуються відносно один одного задньо-зовнішніми міжхребцевими суглобами з їх зв'язковим та капсульним апаратом, міжостистою, надостистою та жовтою зв'язками.

Стабільність хребців забезпечується головним чином цими чотирма структурами: задньо-латеральними міжхребцевими або, як їх ще називають, синовіальними суглобами, міжостистою, надостистою та жовтою зв'язками, які ми назвали «заднім опорним комплексом» («задній зв'язковий комплекс» за Холдсвортом). У всіх випадках, коли елементи «заднього опорного комплексу» залишаються цілими, травма хребта залишається стабільною. У всіх випадках, коли «задній опорний комплекс» пошкоджений, травма хребта є нестабільною.

Механізм згинання. Згинальні зусилля, що впливають на хребет, виникають при раптовому значному одноразовому, вимушеному згинанні тулуба людини. Цей механізм насильства виникає при падінні важких предметів на плечі потерпілого, при падінні з висоти на сідниці або випрямлені йоги тощо. Зусилля, що руйнується, витрачається на подолання опору м'язів-розгиначів та на перелом тіла хребця та гасне цим переломом. Як правило, при цьому механізмі насильства анатомічні структури «заднього опорного комплексу» не пошкоджуються. Відбувається типовий компресійний клиноподібний перелом тіла хребця, перелом, характерний для поперекової та нижньої грудної локалізації. Оскільки структури «заднього опорного комплексу» не пошкоджені, цей тип травми хребта слід класифікувати як стабільний.

У деяких рідкісних випадках, коли після перелому тіла хребця руйнівна сила продовжує діяти та збільшується за величиною, можуть розірватися зв'язки «заднього опорного комплексу». Тоді може виникнути нестабільна травма.

У шийному відділі хребта, де анатомічні структури «заднього опорного комплексу» менш міцні, сила згинання може призвести до згинальних вивихів або переломів з вивихами, які вважаються нестабільними травмами.

Механізм розгинання. До останніх років вважалося, що травми хребта внаслідок розгинання трапляються надзвичайно рідко. Дійсно, цей механізм травми рідко є причиною травм грудного та поперекового відділів хребта. Однак він поширений у шийному відділі хребта. Приблизно половина травм шийного відділу хребта виникає внаслідок насильницького розгинання.

Розгинальні травми виникають при раптовому, одноразовому гіперекстензиї хребта. При такому механізмі насильства анатомічні структури «заднього опорного комплексу» залишаються неушкодженими. Відбувається або перелом в області корінців дуг, або, що частіше спостерігається в шийному відділі хребта, розрив передньої поздовжньої зв'язки та міжхребцевого диска або губчастої речовини тіла хребця поблизу замикальця, і виникає розгинальний вивих. Ця травма стабільна за умови збереження згинального положення. Якщо такого потерпілого лікувати гіперекстензиєю, то йому може бути завдано непоправної шкоди. Розгинальні травми шийного відділу хребта часто трапляються у автомобілістів та водолазів, коли голова в момент удару об дно річки перебувала в розгинальному положенні.

Згинально-ротаційний механізм. При впливі згинально-ротаційної сили або чистої ротації, як правило, відбувається пошкодження анатомічних структур «заднього опорного комплексу». Якщо пошкоджені лише зв'язки, що частіше спостерігається в шийному відділі, виникає чистий вивих: якщо одночасно порушуються суглобові відростки та передні відділи хребта, виникає перелом-вивих. Як вивихи, так і перелом-вивихи належать до категорії нестабільних травм. У чистому вигляді вивихи найчастіше виникають у шийному відділі хребта, значно рідше в поперековому відділі, і ніколи не трапляються в грудному відділі, який має додаткове жорстке кріплення у вигляді грудної клітки.

Класичним місцем виникнення переломів-вивихів є поперековий та попереково-грудний відділи хребта. Вони не так рідко трапляються в шийному відділі хребта та надзвичайно рідко в грудному. Згинально-обертальне насильство виникає, коли вага падає на область одного плеча або лопатки, коли вона діє асиметрично та не тільки згинає, але й обертає хребет навколо його вертикальної осі. Такий механізм насильства часто трапляється в залізничних та автомобільних аваріях. Дуже часто такі переломи поєднуються з пошкодженням вмісту спинномозкового каналу.

Механізм стиснення. Компресійний механізм насильства полягає в тому, що сила розриву діє вздовж вертикальної лінії, прикладеної до тіл хребців. Такий механізм насильства характерний лише для шийного та поперекового відділів хребта, тіла яких у певному положенні можуть розташовуватися строго вздовж вертикальної лінії. Нормальним положенням для шийного та поперекового відділів хребта є фізіологічний лордоз. У положенні легкого згинання шийний або поперековий відділ хребта випрямляється, лордоз усувається, а тіла хребців розташовуються вздовж вертикальної лінії. Коли в цей момент насильство діє вертикально на тіла хребців, виникає компресійний осколковий перелом тіла хребця. При такому пошкодженні структури «заднього опорного комплексу» залишаються цілими, тому цей тип пошкодження класифікується як стабільний.

Механізм цього перелому був детально вивчений та описаний Роафом у 1960 році. У цьому випадку важке пошкодження спинного мозку та його елементів часто відбувається через зміщення заднього фрагмента зламаного хребця у бік спинномозкового каналу.

Це чотири основні механізми травми хребта, які визначають природу кожної конкретної травми хребта.

[ 2 ], [ 3 ]

Симптоми закритої травми хребта

Симптоми травми хребта повинні відображати ступінь стабільності наявної травми, наявність або відсутність ускладнень з боку спинного мозку або його елементів та конкретну клінічну форму травми хребта. Детальний клінічний діагноз може бути встановлений на основі детального з'ясування обставин травми та матеріальної причини, що її спричинила, з'ясування місця її нанесення та характеру можливого удару, даних об'єктивного огляду та опитування і, нарешті, якісних спондилограм щонайменше у двох проєкціях - передній та бічній.

Однак, при наданні першої медичної допомоги потерпілому на місці події важливо хоча б приблизно знати, чи є травма стабільною чи нестабільною. Це важливо знати, оскільки транспортування потерпілого з нестабільною травмою є більш відповідальним і вимагає вжиття заходів для виключення можливості додаткового або вторинного пошкодження вмісту хребетного каналу. Лікар може запідозрити нестабільну травму на основі анамнезу та огляду потерпілого. Наявність набряку, слідів забиття у вигляді саден та синців у міжлопатковій ділянці дозволяє думати про суто згинальний механізм, наявність синців та саден у ділянці одного плеча або лопатки - про згинально-ротаційний механізм тощо. Значне збільшення міжостистого простору дозволяє думати про можливість розриву надостистої та міжостистої зв'язок. Збільшення міжостистого простору та перервані лінії остистих відростків у формі багнета дозволяють вважати підозру про нестабільну травму достовірною. Падіння ваги на злегка зігнуту голову дозволяє думати про компресійний осколковий перелом тіла шийного хребця, забої та садна в потилиці водолаза - про згинальній травмі, в області чола та обличчя - про розгинальній травмі.

Остаточний клінічний діагноз формулюється після детального обстеження потерпілого та є ефективною відправною точкою для вибору найбільш раціонального та доцільного методу лікування.

Лікування закритої травми хребта

Хірургічні втручання на хребті при його травмах та їх наслідках мають низку специфічних особливостей. Ці особливості зумовлені унікальністю хребтового стовпа як органу та багатогранною й відповідальною роллю, яку він відіграє в житті людини, а також його розташуванням в тілі людини. Все це зобов'язує лікаря, який приймає рішення про проведення хірургічного втручання на шийному, грудному або поперековому відділах хребта, добре, бездоганно знати нормальну та патологічну анатомію хребта, топографо-анатомічні взаємозв'язки хребта з навколишніми утвореннями та вміти в них орієнтуватися. При втручанні в хребет хірург повинен бути готовий усунути можливі ускладнення, зумовлені раніше виниклими або виниклими під час операції пошкодженнями паравертебральних утворень.

Розташований на значній відстані в тілі людини, хребет тісно контактує із серединними структурами шиї, заднім середостінням та заочеревинним простором, органами грудної та черевної порожнини. При використанні передніх хірургічних доступів до хребта хірург неминуче контактує з усіма вищезгаданими структурами, які можуть бути пошкоджені під час операції. Все це вимагає від хірурга, який оперує на хребті, досконалого володіння хірургією грудної та черевної порожнин, хірургією органів шиї, судинною хірургією та елементами нейрохірургії.

Багато хірургічних втручань на хребті можливі лише під ендотрахеальним наркозом. Добре налагоджена анестезіологічна служба є невід'ємною умовою для проведення хірургічних втручань на пошкодженому хребті. Не менш важливою та обов'язковою умовою є можливість негайно розпочати інтенсивну терапію та реанімацію у разі тяжкого шоку або крововтрати. Своєчасне та повне поповнення крововтрати під час операції вимагає достатнього запасу консервованої крові. Нарешті, хірургічні втручання на пошкодженому хребті вимагають спеціального обладнання та приміщень.

Показання та протипоказання. Застосування хірургічних методів лікування показано у наступних випадках.

1. Травми шийного відділу хребта:
   1. ) усі нестабільні травми (вивихи, переломи, вивихи), особливо якщо вони поєднуються з пошкодженням вмісту хребетного каналу. При цих травмах хірургічні методи лікування ми вважаємо менш небезпечними для потерпілого. Вони дозволяють надійно здійснити внутрішню іммобілізацію на місці попереднього пошкодження та перетворити нестабільне пошкодження на стабільне; запобігають подальшому виникненню та розвитку дегенеративних процесів у ділянці міжхребцевих дисків на рівні попереднього пошкодження і в цьому сенсі є не лише суто терапевтичними, а й лікувально-профілактичними; значно полегшують догляд за пацієнтом та роблять його мобільним. Вони скорочують час перебування потерпілого в ліжку та лікарні;
   2. компресійні осколкові переломи шийних хребців;
   3. всі види травм шийного відділу хребта, при яких консервативні методи та методики виявляються неефективними та не дають бажаного ефекту.
2. Травми грудного та поперекового відділів хребта:
   1. неускладнені компресійні клиноподібні переломи тіл поперекових та нижніх грудних хребців;
   2. осколкові компресійні переломи тіл поперекових хребців;
   3. переломи та вивихи поперекового та грудного відділів хребта.

Протипоказання: відсутність необхідної кваліфікації та достатнього досвіду хірурга, необхідного обладнання, засобів та налагодженої анестезіологічної служби; важкий стан потерпілого внаслідок наявної травми хребта або супутніх серйозних травм, що виключають можливість хірургічного втручання; наявність захворювань, що виключають можливість хірургічного втручання; біологічно похилий вік потерпілого.

Знеболення. Вибираючи метод знеболення, необхідно керуватися двома основними положеннями – безпекою методу знеболення для потерпілого та зручністю для оперуючого хірурга. Щодо хірургічних втручань на хребті, ендотрахеальний наркоз найкраще відповідає цим двом вимогам.

Сучасна ендотрахеальна анестезія, що проводиться кваліфікованим, досвідченим анестезіологом, є найбезпечнішою для потерпілого. Цей вид анестезії також створює максимальну зручність для хірурга. Розслаблення м'язів та вимкнення самостійного дихання створюють значну зручність під час втручань, що проводяться на поперековому відділі хребта з використанням екстраперитонеальних хірургічних доступів. Контрольоване дихання усуває небезпеки, пов'язані з випадковим пошкодженням плеври під час екстраплевральних доступів до тіл грудних хребців, з пошкодженням медіастинальної або парієтальної плеври з протилежного боку при використанні трансплеврального хірургічного доступу. Широке розкриття плевральної порожнини, маніпуляції в ділянці заднього середостіння, поблизу перикарда та коренів легень, дуги аорти та великих кровоносних судин, що від неї відгалужуються, неминуче призводять до порушення зовнішнього дихання та гемодинаміки, зокрема, центрального венозного тиску. Торакатомія, виконана в умовах контрольованого дихання, дозволяє значною мірою компенсувати негативні наслідки пневмотораксу. Роль цього виду анестезії при хірургічних втручаннях на шийному відділі хребта неоціненна. Можливість переходу на тривале контрольоване дихання в будь-який момент за потреби у разі травм або хірургічних втручань на шийному відділі хребта дозволяє впевнено виконувати необхідні маніпуляції як на передньому, так і на задньому відділах шийних хребців, нижньому, середньому та особливо верхньому відділах шийного відділу хребта.

Реанімація. Хірургічні втручання на передніх відділах пошкодженого хребта проводяться при неминучому контакті з великими магістральними кровоносними судинами. У разі пошкодження цих великих, особливо венозних, судин може виникнути масивна кровотеча, що призводить до важкого колапсу і навіть клінічної смерті. Життя потерпілого в цих випадках залежить від швидкості та повноти маніпуляцій, проведених для реанімації потерпілого. Тому хірургічні втручання на хребті повинні бути організовані таким чином, щоб негайно розпочати всі необхідні реанімаційні заходи. Крім спеціального реанімаційного обладнання (комплекти для внутрішньоартеріального переливання крові, трахеостомічний набір, автоматичний дихальний апарат, дефібрилятор тощо) та набір необхідних ліків. Для допомоги анестезіологу призначається спеціальний лікар, який володіє всіма реанімаційними маніпуляціями та готовий негайно розпочати їх виконання. Заздалегідь, перед операцією, необхідно підготувати найбільш доступні венозні та артеріальні стовбури для швидкого оголення, щоб не витрачати дорогоцінні хвилини на їх пошуки, коли це буде потрібно.

Використання задніх хірургічних доступів у ряді хірургічних втручань на хребті не пов'язане з необхідністю безпосереднього контакту з великими артеріальними та венозними стовбурами. Незважаючи на це, крововтрата під час цих хірургічних втручань незрівнянно більша, ніж при використанні технічно правильно виконаних передніх хірургічних доступів. Тому під час хірургічних втручань на задньому відділі хребта слід найретельніше контролювати кількість крововтрати та своєчасно поповнювати крововтрату.

Як правило, при передніх доступах хребет оголюється без крововтрати, і до цього призводять лише маніпуляції на хребцях. Обсяг крововтрати в цих випадках прямо пропорційний обсягу маніпуляцій на хребті – чим ширше оголюється губчаста оболонка, тим більша кількість тіл хребців, позбавлених компактної кістки, тим більша крововтрата. Крововтрата особливо зростає під час маніпуляцій поблизу коріння дуг та міжхребцевих отворів. Крововтрата може бути значною під час хірургічних втручань з приводу старих травм хребта. Під час хірургічних втручань на тілах дитячих хребців можуть виникати значні кровотечі з базивертебральних судин.

Підготовка потерпілого до операції залежить від характеру наявної травми, її локалізації, терміновості втручання, стану потерпілого, наявності або відсутності супутніх травм та захворювань.

Хірургічний підхід. Успіх хірургічного втручання значною мірою залежить від раціонального доступу до об'єкта втручання. Існуючі хірургічні доступи до хребетних елементів можна розділити переважно на передні та задні. Задні хірургічні доступи найбільш широко використовуються в хірургічних втручаннях при різних травмах хребта. Не заперечуючи важливості та користі цих підходів для певних втручань на задньому відділі хребта, наголошуємо, що ці підходи не виправдовують себе при ряді хірургічних втручань на пошкодженому хребті. Водночас, передні - прямі доступи до тіл хребців та міжхребцевих дисків, які найчастіше піддаються пошкодженню, далеко не достатньо використовуються в хірургії травм хребта. Існує помилкова думка, що передні доступи до хребта є занадто складними та ризикованими для постраждалих, іноді посилюючи їх і без того важкий стан. Обсяг крововтрати та тяжкість стану прооперованих через задні хірургічні доступи незрівнянно більші, післяопераційний період важчий та складніший і чреватий меншими, але більшими ускладненнями.

Основні переваги передніх хірургічних доступів, за наявності відповідних показань, полягають у тому, що вони забезпечують: широкий доступ до передніх відділів пошкодженого хребта; можливість розширення цього доступу під час втручання, якщо це необхідно; можливість візуального контролю за маніпуляціями на хребті; можливість одномоментного втручання при множинних травмах хребців; можливість одноетапного втручання при певних видах поєднаних травм; мінімальний ризик пошкодження паравертебральних анатомічних структур та усунення ускладнень, якщо вони виникнуть; відсутність прямого контакту зі спинним мозком, його оболонками, спинномозковими корінцями, гангліями тощо; збереження задніх неушкоджених відділів хребта.

Усі вищезазначені переваги надзвичайно важливі.

Маніпуляції на пошкодженому хребті. Характер маніпуляцій, що проводяться на пошкодженій ділянці хребта, залежить у кожному окремому випадку від клінічної форми наявної травми, наявності або відсутності ускладнень з боку вмісту спинномозкового каналу, стану потерпілого та цілей і завдань, яких необхідно досягти цим втручанням. Слід підкреслити деякі положення.

1. При нестабільних травмах різні види кісткової пластики як на передньому, так і на задньому відділах пошкодженого хребта не створюють ранньої первинної стабільності пошкодженого відділу хребта. У цих випадках стабільність настає лише після виникнення кісткового блоку, після закінчення часу, необхідного для імплантації та реконструкції кісткових трансплантатів.
2. Рання первинна стабільність пошкодженого сегмента хребта може бути досягнута лише шляхом фіксації пошкодженого сегмента хребта жорсткими металевими фіксаторами.
3. Зазвичай різні металеві або інші жорсткі фіксатори життєздатні протягом певного періоду часу, після чого вони втрачають свою корисну функцію. Цей період життєздатності металевих конструкцій слід використовувати розумно для досягнення постійної стабільності за допомогою кісткопластикової фіксації.
4. Найбільш доцільним методом є одночасна стабілізація за допомогою металевих конструкцій та кісткової пластики, якщо є відповідні показання. У цих випадках рання стабілізація буде забезпечена металевими конструкціями, а остаточна – кістковим блоком, що виник за цей час.
5. Якщо неможливо виконати одномоментну стабілізацію пошкодженої ділянки хребта металевими конструкціями та кісткопластиковою фіксацією, за наявності відповідних показань, спондилодез кістковими трансплантатами слід виконати другим етапом перед підняттям потерпілого у вертикальне положення.
6. У разі стабільних травм ефективним виявляється використання металевих фіксаторів та різних видів кісткової пластики.
7. Для більш досконалої та гармонійної «імплантації» аутотрансплантатних вставок перевагу віддають аутокосту. Гомобоун можна використовувати лише за вимушеними показаннями.