Защемлення променевого нерва: праворуч і ліворуч, симптоми та лікування

Променевий нерв іннервує розгиначі зап'ястя та пальців і забезпечує чутливість дорсорадіальної поверхні кисті; його стиснення може відбуватися на будь-якому рівні - від пахвової області та спірального каналу плеча до так званого "променевого тунелю" та поверхневої гілки на зап'ясті. Типові прояви включають біль уздовж зовнішньої поверхні передпліччя, парестезію дорсорадіальної кисті та/або слабкість розгиначів зап'ястя та пальців (залежно від рівня ураження). Правосторонній та лівосторонній варіанти проявляються однаково; сторона важлива лише для кодування та планування реабілітації. [1]

Ключові клінічні синдроми: «суботній параліч» через компресію в спіральній борозні плечової кістки; задній міжкістковий синдром (руховий дефіцит без сенсорних скарг); «радіальний тунель» (біль без вираженої слабкості); синдром Вартенберга (утиск поверхневої гілки - суто сенсорні симптоми). До причин належать порушення постави та зовнішня компресія, переломи плеча, фіброзні дуги м'язів, гангліозні кісти, ліпоми та, рідше, ятрогенні травми. [2]

Більшість неускладнених компресійних травм успішно лікуються консервативно (модифікація навантаження, фізіотерапія, ортопедичні устілки, ін'єкції за показаннями), тоді як у випадках стійкого дефіциту, підтвердженого стиснення пухлиноподібним утворенням або відсутності відновлення після травми використовується хірургічне втручання та/або реконструкція. У випадках травм, спричинених переломом плечової кістки, спонтанне відновлення відбувається у більшості пацієнтів протягом 6 місяців. [3]

Важливо розрізняти моторно-сенсорні та суто сенсорні варіанти, і не плутати «радіальний тунель» з латеральним епікондилітом (тенісний лікоть): локалізація болю та провокаційні тести відрізняються, що впливає на лікування та прогноз. У сумнівних випадках корисними є електронейроміографія та ультразвукове дослідження з «динамічними» тестами. [4]

Код згідно з МКХ-10 та МКХ-11

У Міжнародній класифікації хвороб, десяте видання, основним кодом є G56.3 «Ураження променевого нерва». Видання 2025-2026 років містять уточнення щодо сторони травми: G56.31 «...права верхня кінцівка», G56.32 «...ліва верхня кінцівка» та G56.30 «...сторона неуточнена». Для травм додано коди розділу S (рівень травми - плече/передпліччя/зап'ястя). [5]

Міжнародна класифікація хвороб одинадцятого перегляду використовує коди розділів для травм периферичних нервів (наприклад, NC14.2 «Травма променевого нерва на рівні плеча») та коди для нетравматичної мононейропатії з посткоординацією (із зазначенням сторони, тривалості та тяжкості). Такий підхід дозволяє точно описати як компресійні, так і травматичні травми. [6]

Таблиця 1. Приклади кодування (МКХ-10/МКХ-11)

Клінічна ситуація	МКХ-10	Коментар	МКХ-11	Коментар
Здавлення променевого нерва, неуточнене	G56.30	Можна доповнити бортиком	8B60.Y + розширювачі	Незапальна мононейропатія
Права рука	G56.31	Праворуч	Посткоординація «права верхня кінцівка»	Уточнення анатомії
Ліворукий	G56.32	Ліворуч	Так само	-
Травма на рівні плеча	S44.3 + G56.3	За потреби	NC14.2	«Травма променевого нерва на рівні плеча» [7]

Епідеміологія

При переломах діафіза плечової кістки первинна променева нейропатія зустрічається у 7-17% пацієнтів; об'єднаний аналіз 4972 переломів показав частоту приблизно 12,2% та спонтанне одужання у 70,7% через 6 місяців. У дітей променева нейропатія при діафізарних переломах плечової кістки зустрічається рідше, приблизно у 4,3%. [8]

Задній міжкістковий синдром – це рідкісна нейропатія: згідно з оглядами та клінічними даними, оціночна частота становить приблизно 0,003% у загальній популяції; найчастіше він виявляється в локальних компресорних вузлах (гангліях, ліпомах) або після надмірного навантаження. [9]

Нейропатія поверхневої гілки променевого нерва (синдром Вартенберга) також зустрічається рідко; тригерами є браслети/годинники, манжети, гіпсові пов'язки, тугі ремінці, а також аномальні судинні гілки та фіброзні зв'язки. У серії досліджень 2023 року зовнішні компресійні фактори та ятрогенія були переважними причинами. [10]

Ізольований «радіальний тунель» зустрічається набагато рідше, ніж латеральний епікондиліт, часто співіснує з ним і залишається клінічним діагнозом, що вносить варіабельність у статистику. [11]

Причини

Нетравматичні компресії: фіброзні дуги м'яза-супінатора, аркада Фрезе, щільні фасціальні перегородки, потовщені краї променевого розгинача зап'ястя, гангліозні кісти та ліпоми в області ліктя/проксимального відділу передпліччя. Ці структури механічно звужують «тунель» для задньої міжкісткової гілки. [12]

Травматичні причини: переломи діафіза плечової кістки (особливо дистальної третини - типу Гольштейна-Льюїса), вивихи, хірургічні втручання в ділянці плеча/ліктя, ятрогенне здавлення шинами/гіпсовими пов'язками. Поєднання набряку та гематоми посилює нейропатію. [13]

Стиснення поверхневої гілки променевого нерва спричинене тугими браслетами/шпильками, наручниками, фітнес-трекерами, посттравматичними бандажами; описані випадки стиснення аномальними гілками променевої артерії та фіброзними містками між м’язами. [14]

Позиційна компресія (параліч суботнього дня, сон на руці, тривала компресія в пахвовій западині) є класичним пусковим механізмом для тимчасового пошкодження спіральної борозни; алкоголь та глибокий сон підвищують ризик. [15]

Таблиця 2. Вузькі ділянки променевого нерва та типові синдроми

Рівень	Компресор	Клінічна картина
Спіральна борозна плеча	Тверда опора/гіпс/перелом	«Звисання зап'ястя», гіпо-/анестезія тильної сторони кисті
Перегородка між трицепсом і плечопроменевим м'язом	Волокнисті краї	Біль + слабкість розгиначів
Радіальний тунель / аркада Фрозе	Підтримка суглоба, ECRB	Біль у проксимальному відділі передпліччя без значного сенсорного дефіциту
Задній міжкістковий нерв	Ганглій/ліпома/фіброз	Параліч розгиначів пальців зі збереженою тильною чутливістю
Поверхнева гілка	Ремені, манжети, аномальні судини	Парестезія «анатомічної табакерки», позитивний симптом Тінеля [16]

Фактори ризику

Професії та види спорту, що передбачають повторну пронацію та супінацію передпліччя, силовий хват та тривалу підтримку ліктя, підвищують ризик розвитку синдрому променевого каналу та заднього міжкісткового синдрому. Повторна вібрація та використання інструментів збільшують навантаження на ці «вузькі місця». [17]

Носіння тугих браслетів/чеок, стискаючих манжет, наручників та жорстких фіксаторів на рівні нижньої третини передпліччя пов'язане з поверхневою нейропатією гілок. [18]

Переломи плечової кістки, особливо дистальної третини, та високоенергетична травма підвищують ризик первинної променевої нейропатії; у дітей ризик нижчий, але показання до ранньої ревізії ширші при дистальних поперечних переломах.[19]

Індивідуальні анатомічні варіації (додаткові фіброзні дуги, аномальні судини) можуть служити «мовчазним» фактором, проявляючись під час перевантаження або набряку. [20]

Патогенез

Компресійна ішемія та локальна демієлінізація погіршують нервову провідність; при тривалому стисканні розвивається аксонотмезіс з повільним відновленням у міру регенерації. Клінічно це проявляється поступово: спочатку болем/дизестезією, потім слабкістю та, при глибокому стисканні, парезом розгиначів. [21]

Радіальний тунель характеризується переважанням болю через стимуляцію ноцицепторів у скупчених тунельних структурах; електродіагностика часто є нормальною, тому діагноз залишається клінічним і підтверджується виключенням альтернатив. [22]

При задньому міжкістковому синдромі уражається виключно рухова гілка: відбувається «звисання» пальців, водночас зберігається тильна чутливість кисті – важлива ознака рівня пошкодження. [23]

У поверхневій гілці променевого нерва компресія при переході від підфасціального до підшкірного шару викликає локальну ектопічну генерацію імпульсів: парестезія посилюється при тильному відведенні великого пальця та при дотику до нього ремінцем. [24]

Симптоми

Біль у проксимальному дорсорадиальному відділі передпліччя, який посилюється при супінації та розгинанні зап'ястя, вказує на «радіальний тунель»; часто позитивні проби включають біль із опором розгинанню середнього пальця та із опором супінації. Сенсорні порушення мінімальні або відсутні. [25]

Слабкість розгиначів пальців (пальці опускаються при спробі розкрити кисть) зі збереженою чутливістю є класичною ознакою заднього міжкісткового синдрому; розгинання зап'ястя може бути збережене довгим променевим розгиначем. [26]

Парестезія, пекучий біль та оніміння на тильній променевій стороні кисті, особливо в «анатомічній табакерці», що посилюються при носінні годинника/браслета, характерні для синдрому Вартенберга (поверхнева гілка). Симптом Тінеля в середній третині передпліччя часто позитивний. [27]

При стисканні в спіральній борозні після положення/перелому – «звисання кисті» з гіпестезією тильної сторони 1-3 пальців; при переломі плеча можливий змішаний моторно-сенсорний дефіцит одразу після травми. [28]

Класифікація, форми та рівні

За рівнем: (1) пахвова/спіральна борозна (позиційне та травматичне ураження); (2) латеральна міжм'язова перегородка; (3) променевий тунель та аркада Фрезе; (4) задній міжкістковий нерв; (5) поверхнева гілка. Поділ визначає клінічну картину, обстеження та лікування. [29]

За фенотипом: больовий (радіальний тунель), руховий (задній міжкістковий), сенсорний (синдром Вартенберга), змішаний (спіральна борозна, травма). Це полегшує первинну місцеву діагностику. [30]

Причина: компресійна, травматична, пухлиноподібна (ганглій/ліпома), ятрогенна. Причина впливає на вибір між спостереженням та ранньою декомпресією. [31]

Збоку: праворуч/ліворуч – для статистичних та реабілітаційних цілей; клінічно відмінностей немає. [32]

Таблиця 3. Короткі клінічні та місцеві ознаки

Симптоми/тести	Найбільш ймовірний рівень
Біль із опором супінації та розгинанню середнього пальця, мінімальна сенсорна чутливість	Радіальний тунель
«Опускання» пальців зі збереженою тильною чутливістю	Задній міжкістковий нерв
Пекуча парестезія «анатомічної табакерки», Тінеля в середній третині передпліччя	Поверхнева гілка
«Звисання зап'ястя», тильна гіпестезія 1-3 пальців, перелом/положення в анамнезі	Спіральна канавка/плечико [33]

Ускладнення та наслідки

Без лікування можливі хронічний біль, зниження сили хвата, атрофія розгиначів та обмеження в роботі та спорті. У випадках травматичних пошкоджень відновлення відбувається повільно, і іноді необхідна реконструкція сухожиль/нервів. [34]

Неправильний діагноз «тенісний лікоть» замість «радіального тунелю» призводить до затяжного перебігу; навпаки, при синдромі Вартенберга надмірна іммобілізація та відсутність модифікації ремінцями підтримують нейропатію. [35]

Після операції рецидив болю, нестабільність рубця та поверхневі невроми гілок трапляються рідко, але можливі; ризик нижчий за умови адекватного вибору показань та ультразвукового картування компресора перед операцією. [36]

Коли звернутися до лікаря

Негайно: раптове «відвисання зап’ястя» після травми плеча, прогресуюча слабкість розгиначів, виражене оніміння або сильний біль з підозрою на перелом/вивих – необхідне термінове обстеження та, за показаннями, дослідження нервів.[37]

У найближчі дні: постійний біль вздовж зовнішньої поверхні передпліччя, що посилюється при супінації/розгинанні, або парестезія вздовж тильного променевого відростка кисті, що не минає протягом 1-2 тижнів; рання діагностика пришвидшує одужання. [38]

Планується: повторювані епізоди оніміння під ремінцем годинника/трекера, стріляючий біль під час використання викрутки/дриля, зниження витривалості розгиначів пальців. [39]

Діагностика

Першим кроком є клінічна та місцева оцінка: діаграма болю та оніміння, проби сили розгиначів, провокаційні проби (опір супінації, проба середнього пальця) та симптом Тінеля над поверхневою гілкою. Порівняння зі здоровою рукою допомагає виявити навіть помірну слабкість. [40]

Другий крок – інструментальна перевірка: електронейроміографія (вимірювання швидкості променевого нерва та голкова електроміографія цільових м’язів) підтверджує аксональне ураження та його рівень; у випадку «радіального тунелю» воно часто нормальне – діагноз залишається клінічним. [41]

Третій крок – ультразвукове дослідження та магнітно-резонансна томографія: вони виявляють потовщення нерва, динамічне «защемлення», кісти/ліпоми, фіброзні дуги; при синдромі Вартенберга ультразвук здатний «вловити» причинний фактор навіть за допомогою нормальної електроміографії. [42]

Четвертий крок – діагностичні ін’єкції: місцева анестезія в області променевого тунелю або навколо поверхневої гілки під ультразвуковим дослідженням з тимчасовим знеболювальним ефектом допомагає підтвердити клінічну гіпотезу та створити «вікно» для ЛФК. [43]

Таблиця 4. Діагностичний алгоритм

Сцена	Ціль	Інструменти
Клініка	Локалізація рівня	Супінаційні проби, «тест середнього пальця», Тінель
Електродіагностика	Підтвердження нейропатії/рівня	Нейрографія + голкова електроміографія
Візуалізація	Пошук компресора	Ультразвукова томографія, магнітно-резонансна томографія
Діагностичні ін'єкції	Підтвердження джерела болю	Ультразвукові анестезіологічні тести [44]

Диференціальна діагностика

Латеральний епікондиліт: локалізована болючість у надвиростку, біль із опором розгинанню зап'ястя; при «радіальному тунелі» пік болю зміщується на 3-5 см дистальніше та посилюється при супінації. Ці стани часто співіснують. [45]

Шийна радикулопатія C7-C8: біль «віддає від шиї» з нейродерматомічною картою, рефлекторні зміни; електродіагностика та магнітно-резонансна томографія шиї диференціюють діагнози. [46]

Синдром де Кервена: біль та набряк першого розгинального каналу, позитивний тест Фінкельштейна, сенсорні скарги мінімальні; при синдромі Вартенберга переважає парестезія тильної сторони кисті. [47]

Стиснення серединного/ліктьового нервів (зап'ястного/ліктьового тунелю) призводить до різних проявів оніміння та слабкості; місцева неврологія та нейрофізіологія дозволяють швидко їх розрізнити. [48]

Лікування

Початкова терапія больових форм (радіальний тунель, поверхнева гілка) полягає в модифікації навантаження: тимчасово уникати сил пронації-супінації, роботи з викруткою/свердлом та носіння тугих браслетів і годинників. Додається короткий курс нестероїдних протизапальних препаратів, місцевий лід/тепло та нічна шина в нейтральному положенні зап'ястя протягом 2-4 тижнів. [49]

Фізіотерапія та ЛФК: безболісна нейромобілізація променевого нерва, поступова ізометрія розгиначів, зміцнення плечового пояса та корекція техніки захоплення. Після зникнення болю вводяться ексцентричні навантаження та відновлюються специфічні навички. [50]

Ін'єкційні методи як «місток» до реабілітації: проводяться периневральні ін'єкції місцевого анестетика з глюкокортикостероїдами або без них під контролем ультразвуку в область променевого тунелю; при синдромі Вартенберга використовуються точкові ін'єкції та гідродисекція поверхневої гілки. Ефект зазвичай короткочасний, але створює «вікно» для активної терапії. [51]

У разі заднього міжкісткового синдрому без пухлиноподібного компресора прийнятним є консервативний курс тривалістю 6-12 тижнів: спокій, ортез, фізіотерапія; якщо парез розгиначів виникає/прогресує на тлі перевіреного компресора (ганглій, ліпома), показана рання декомпресія. [52]

Хірургічне лікування радіального тунелю показане при стійкому болю та функціональних обмеженнях після 3-6 місяців адекватної консервативної терапії та підтвердженої компресії (клінічно ± візуалізаційні дані). Виконується звільнення аркади Фрезе та прилеглих фіброзних структур; сучасні огляди вказують на обмежені докази, але задовільні результати у окремих пацієнтів. [53]

При синдромі Вартенберга хірургічне втручання (зовнішній нейроліз поверхневої гілки) потрібне рідко, переважно у випадках невроми або стійкої компресії; частіше достатньо усунути зовнішній фактор та виконати гідродиссекцію, індуковану ультразвуком. [54]

Травматична нейропатія при переломах плечової кістки: при закритих переломах без ознак защемлення нерва у фрагментах перевага надається пильному спостереженню з електрофізіологічним моніторингом; спонтанне одужання спостерігається приблизно у 77% пацієнтів. Рання ревізія показана при відкритих переломах, проникаючих пораненнях, ознаках защемлення нерва або у дітей з поперечним переломом дистальної третини та первинним паралічем. [55]

Терміни ескалації у разі травми: за відсутності клінічних та електрофізіологічних ознак реіннервації до 8-12 тижнів обговорюється хірургічна ревізія/нейроліз; при пізній ревізії (>8 тижнів) відновлення можливе, але дещо рідше, ніж при ранній (<3 тижнів). Якщо дефіцит зберігається після 6-9 місяців, розглядається можливість пересадки сухожиль/нервів. [56]

Ліки від нейропатичного болю (за показаннями): низькі дози трициклічних антидепресантів або габапентиноїдів короткими курсами при тяжких дизестезіях; вони використовуються як доповнення, а не як заміна відпочинку та фізіотерапії. Завжди оцінюється співвідношення користі та побічних ефектів. [57]

Післяопераційна реабілітація: рання щадна мобілізація, безболісна нейромобілізація, поступове зміцнення, робота над витривалістю розгиначів, ергономічне тренування. Повернення до роботи/спорту індивідуалізується, зосереджуючись на регресії болю та відновленні сили/провідності. [58]

Таблиця 5. Тактика лікування за синдромами

Синдром	База	Ін'єкції	Операція (коли)
Радіальний тунель	Розвантаження, ЛФК, шина	Периневрально під контролем ультразвуку; короткочасний ефект	Реліз аркадної гри Froese після 3-6 місяців невдачі
Задній міжкістковий	Ортопедичні вироби, ЛФК	За больовим компонентом	Рання декомпресія ганглію/ліпоми, прогресуючий парез
Поверхнева гілка	Скасування ременів/чеків	Точкова ін'єкція/гідродисекція	Нейроліз при невромі/персистуюча компресія
Перелом плеча	Спостереження, контроль ЕНМГ	-	Ревізія за показаннями; реконструкція у разі стійкої недостатності [59]

Профілактика

Ергономіка: Уникайте тривалої пронації-супінації з навантаженням, працюйте з «нейтральним» зап'ястям, використовуйте інструмент з товстою ручкою та робіть перерви кожні 40-60 хвилин. Це зменшує ризик перевантаження радіального тунелю. [60]

Обладнання та аксесуари: Носіть годинники/браслети вільно або з м’якою підкладкою; уникайте тугих манжет на передпліччі вдома та на роботі. Під час фіксації після травм слідкуйте за тим, щоб бинти не здавлювали ділянку поверхневої гілки. [61]

Спорт і повсякденне життя: поступово збільшуйте навантаження на розгиначі, зміцнюйте плечовий пояс, включайте вправи на нейромобілізацію та гнучкість перед роботою зі снарядом. [62]

Профілактика травм: при переломах верхньої кінцівки – правильне шинування, контроль чутливості/руху пальців після накладання гіпсу/ортезів, рання корекція надмірного стиснення. [63]

Прогноз

Для болісних компресійних травм без аксонального пошкодження прогноз сприятливий: більшість пацієнтів покращуються протягом 6-12 тижнів за умови належного навантаження та фізичної терапії, іноді з ін'єкціями. Повернення до спорту/роботи можливе, оскільки сила та витривалість відновлюються. [64]

При переломах плечової кістки спонтанне відновлення функції променевого нерва спостерігається приблизно у 70-80% пацієнтів, зазвичай протягом 6 місяців; прогноз гірший, коли нерв защемлений фрагментами та при відкритих травмах – тут корисна рання ревізія. [65]

Задній міжкістковий синдром, спричинений кістою/ліпомою, зазвичай добре реагує на цілеспрямовану декомпресію з відновленням розгинання пальців; при тривалому аксональному дефіциті можуть виникати залишкова слабкість та втома. [66]

Синдром Вартенберга зазвичай регресує після усунення зовнішньої компресії; невроми потребують тривалішої реабілітації, але прогноз також сприятливий за умови адекватного лікування. [67]

Таблиця 6. Орієнтовний час відновлення

Ситуація	Типовий інтервал
Форми болю без аксонопатії	6-12 тижнів консервативної терапії
Пошкодження при переломі плеча (без ущемлення)	До 6 місяців для клінічно значущого одужання
Після цілеспрямованої декомпресії ганглія/ліпоми (PIN)	6-12 тижнів до повернення розтягнення, довше для витривалості
Поверхнева гілка (видалення ремінця/гідродисекція)	Дні-тижні до регресії парестезії [68]

Найчастіші запитання

Чим відрізняється променевий тунельний біль від тенісного ліктя?
При променевому тунельному болю біль локалізується на 3-5 см нижче латерального надмищелкового болю та посилюється при супінації/розгинанні середнього пальця; при епікондиліті біль локалізується безпосередньо на надмищелковому болю та супроводжується опором розгинанню зап'ястя. Вони часто виникають разом. [69]

Якщо «німіє тильна сторона кисті», чи завжди це променевий нерв?
Найчастіше так, особливо при синдромі Вартенберга, але ця ділянка частково прихована іншими нервами; обстеження, тестування та, за необхідності, ультразвукове дослідження/електродіагностика прояснюють картину. [70]

Чи необхідна операція при радіальному тунелі?
Тільки якщо комплексна консервативна програма протягом 3-6 місяців не допомогла і є ознаки компресії; для багатьох пацієнтів достатньо розвантаження, лікувальної фізкультури та цілеспрямованих ін'єкцій. [71]

Що робити, якщо у вас виникло відвисання зап'ястя після сну або вживання алкоголю?
Зверніться до лікаря для обстеження та, за необхідності, для проведення електроміограми; у багатьох випадках функція відновлюється, але важливо виключити перелом або іншу серйозну травму. [72]