Застосування омега-3 ПНЖК у хворих на артеріальну гіпертензію, асоційовану з метаболічним синдромом і супутнім цукровим діабетом 2-го типу

З 1970-х років поліненасичені жирні кислоти омега-3 (ω-3 ПНЖК) привернули увагу кардіологів після публікації значних епідеміологічних досліджень, які виявили нижчу захворюваність на серцево-судинні захворювання (ССЗ), спричинені атеросклерозом та тромбозом, у популяції людей, які вживають морепродукти (гренландські ескімоси, корінне населення Чукотки). Нефізіологічне харчування сучасної людини прискорює розвиток ішемічної хвороби серця (ІХС), посилюючи такі потужні фактори ризику ІХС, як гіперліпопротеїнемія, артеріальна гіпертензія (АГ) та надмірна вага.

Ряд клінічних, експериментальних та епідеміологічних досліджень показав, що споживання поліненасичених жирних кислот омега-3 позитивно впливає на перебіг атеросклерозу та уповільнює його прогресування. Щоденне споживання 1-2 г поліненасичених жирних кислот омега-3 значно знижує ризик рецидиву інфаркту міокарда (ІМ).

На цей час накопичено достатньо даних міжпопуляційних та внутрішньопопуляційних епідеміологічних та клінічних досліджень, які свідчать про те, що споживання підвищеної кількості омега-3 поліненасичених жирних кислот супроводжується зміною спектра ліпідів сироватки крові, насамперед зниженням рівня тригліцеридів (ТГ) та ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), а також зниженням тромбогенезу внаслідок пригнічення агрегації тромбоцитів завдяки конгруентності омега-3 поліненасичених жирних кислот з арахідновою кислотою, що призводить до зниження смертності від серцево-судинних захворювань, спричинених атеротромбозом.

Однак, незважаючи на сприятливі зміни ліпідів, простагландинів та інших тканинних факторів, висловлюються деякі занепокоєння щодо використання омега-3 поліненасичених жирних кислот у пацієнтів з порушеною толерантністю до глюкози або цукровим діабетом 2 типу (ЦД). Зокрема, у цих пацієнтів повідомлялося про значне підвищення рівня глюкози в плазмі, що вимагало збільшення доз інсуліну або пероральних гіпоглікемічних засобів. Інші дослідження показали, що у людей збагачення клітинних мембран омега-3 поліненасиченими жирними кислотами може покращити дію інсуліну на периферичні тканини.

Метою цього дослідження було вивчення можливості використання поліненасичених жирних кислот омега-3 як частини стандартної терапії у пацієнтів з гіпертензією II стадії, пов'язаною з метаболічним синдромом (МС) та супутнім цукровим діабетом 2 типу.

Загалом було обстежено 42 пацієнти з артеріальною гіпертензією II стадії, розсіяним склерозом (РС) та супутнім цукровим діабетом 2 типу. Середній вік пацієнтів становив 58,0±1,3 роки, тривалість гіпертензії – 8-10 років (9±1,43), цукрового діабету 2 типу – 7-12 років (9±3,8). Ступінь гіпертензії оцінювали відповідно до Європейських рекомендацій щодо лікування гіпертензії (2007). Діагноз цукрового діабету 2 типу ґрунтувався на визначенні рівня глюкози натщесерце та глікозильованого гемоглобіну (HbAlc) у крові. Діагноз РС встановлювали відповідно до критеріїв Експертного комітету Національної освітньої програми США (Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

Згідно зі схемою лікування, пацієнти були розділені на 2 групи. Пацієнтам 1 групи (n = 21) поряд зі стандартною терапією призначали препарат, що містить омега-3 поліненасичені жирні кислоти – омакор у дозі 1 г/добу. Пацієнти 2 групи (n = 21) отримували стандартну терапію гіпертензії з супутнім цукровим діабетом. Під час дослідження пацієнти приймали небівалол (небілет), фозиноприл (моноприл), амарил М (глімепірид та метформін). Тривалість лікування становила 4 місяці.

Критерії виключення з дослідження включали наявність в анамнезі інфаркту міокарда; гострої серцевої недостатності; гострого порушення мозкового кровообігу в анамнезі; ниркової недостатності; алергії або непереносимості ліків.

Для порівняльної оцінки клінічної ефективності препаратів пацієнти були обстежені до лікування та через 4 місяці після початку прийому препарату (після закінчення лікування).

Пацієнти пройшли медичне опитування та фізикальне обстеження. Враховувалися такі параметри: дата народження (вік), стать, вага, зріст, розрахований індекс Кетле - індекс маси тіла (ІМТ), наявність факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань, тривалість основного захворювання, супутня терапія, систолічний та діастолічний артеріальний тиск (САТ та ДАТ), варіабельність САТ та ДАТ (варіабельність САТ та варіабельність ДАТ), частота серцевих скорочень (ЧСС) за хвилину.

Артеріальний тиск вимірювали за допомогою ртутного сфігмоманометра у положенні пацієнта сидячи. Щоденний моніторинг артеріального тиску також проводився за допомогою приладу Cardiette bp one.

Усім пацієнтам було проведено загальний аналіз крові та сечі, визначалися параметри ліпідного спектру крові: загальний холестерин (ЗХ, мг/дл), холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ХЛПНЩ, мг/дл), холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ХЛПВЩ, мг/дл), ХС ЛПДНЩ (ХЛПДНЩ, мг/дл) та ТГ, мг/дл, розраховувався індекс атерогенності (ІА), вимірювалися рівень глюкози натщесерце (мг/дл) та HbAlc (%).

Вивчення функціональних та структурних параметрів серця проводилося за допомогою ехокардіографії.

Для аналізу даних використовувалися методи описової статистики – середнє значення (M) та стандартне відхилення. Для порівняння кількісних змінних використовували t-критерій Стьюдента для неспоріднених вибірок та критерій Фішера для щоденного моніторингу. Значення p < 0,05 було прийнято як показник достовірності відмінностей.

Відстежувалася динаміка зміни добового профілю артеріального тиску. Добовий ритм артеріального тиску інтенсивніше знижувався в І групі. Як відомо, лабільність та резистентність – стабілізація артеріального тиску встановлюється шляхом визначення часового індексу (ЧІ), який, за різними даними, не перевищує 10-25% у здорових осіб. Стабільна артеріальна гіпертензія діагностується при ЧІ не менше 50% вдень та вночі.

Аналіз даних показує, що показники IVSBP, IVDBP (денний та нічний) у пацієнтів I групи (з додаванням омакора до стандартної терапії) та IVDADDN, IVDADN, IVSADN у пацієнтів II групи статистично значуще знижуються (p < 0,001). Водночас спостерігається тенденція до стабілізації нормального артеріального тиску у пацієнтів I групи та значне зниження IVDADDN в обох групах.

Зниження артеріального тиску на 13% вночі («діппер») спостерігалося у 8 (38,95%) пацієнтів у I групі та у 3 пацієнтів (14,3%) у II групі. У I групі артеріальний тиск незначно знизився в одного пацієнта (4,8%) - «поп-діппер», а в II групі - у 2 (9,6%), надмірне зниження («овер-діппер») зафіксовано у 4 (19,2%) пацієнтів, а перевищення систолічного артеріального тиску вночі над денним рівнем («нічний пік») спостерігалося у 9 (42,9%) пацієнтів.

У пацієнтів I групи варіабельність артеріального тиску вдень значно (p < 0,01) зменшилася, тоді як його зниження вночі було незначним (p > 0,05).

У II групі пацієнтів, які отримували комплекс стандартних препаратів, незважаючи на покращення варіабельності артеріального тиску, отримані дані були статистично незначущими.

При порівнянні показників добового ритму артеріального тиску до та після лікування виявлено значне (p < 0,001) зниження САДкп, ДАДкп (денний та нічний), ВарСАДдн та ВарДААДдн у I групі зі значною різницею між даними I та II груп. Спостережуване зниження ВарСАДн та ВарДААДн у пацієнтів I та II груп було незначним (p > 0,05).

На початку лікування, поряд із підвищеним добовим профілем артеріального тиску, в обох групах зареєстровано гіпертригліцеридемію, підвищення рівня загального холестерину, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, рівня глюкози натщесерце та HbAlc у крові.

Протягом терапії у всіх обстежених пацієнтів виявлено зниження рівня ОХ. Показники ОХ у I та II групах знизилися з 230,1±6,2 до 202,4±6,5 (p < 0,01) та з 230,0±6,2 до 222,1±5,9 (p > 0,05) відповідно.

Гіпертригліцеридемія є однією з найхарактерніших кількісних змін ліпопротеїнів. На думку деяких авторів, існує пряма кореляція між ТГ та ЛПДНЩ, що було виявлено і нами.

Під час дослідження в обох групах виявлено відхилення від норми ліпідного профілю крові у вигляді якісних та кількісних змін ліпопротеїнів. Терапія в обох групах знизила рівень ОХ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ТГ, підвищила рівень ЛПВЩ, тоді як у пацієнтів, які приймали омакор разом зі стандартною терапією, отримані дані були достовірними.

Протягом періоду спостереження у одного пацієнта з II групи розвинувся інфаркт міокарда, біль у стенокардії став прогресуючим, а артеріальний тиск не реагував на терапію. Смертності в жодній з груп протягом періоду спостереження не спостерігалося.

Отримані результати свідчать про позитивний вплив терапії на артеріальний тиск в обох групах. Однак у пацієнтів, які отримували омакор разом зі стандартною терапією, артеріальний тиск знизився до цільового рівня.

Відомо, що порушення функції судинного ендотелію виявляється у осіб з факторами ризику серцево-судинних захворювань, спричинених атеросклерозом, омега-3 поліненасичені жирні кислоти мають прямий вплив на вазомоторну функцію ендотелію та можуть спричинити помірне зниження артеріального тиску. Зазвичай спостерігається зниження артеріального тиску на 2-5 мм рт. ст., ефект може бути сильнішим при вищих початкових рівнях артеріального тиску та бути дозозалежним. Застосування омега-3 поліненасичених жирних кислот зменшує вазоспастичну реакцію на дію катехоламінів та, можливо, ангіотензину. Ці ефекти доповнюють антигіпертензивний ефект медикаментозної терапії.

У нашому дослідженні спостерігалося достовірне зниження ліпідного профілю та вуглеводного обміну (рівень глюкози та HbAlc) при використанні омега-3 поліненасичених жирних кислот – омакора. Стандартна терапія у II групі не мала достовірного впливу на концентрацію TC у сироватці крові.

Омега-3 поліненасичені жирні кислоти сприяють функціональній активності ЛПВЩ у зворотному транспорті холестерину з тканин, включаючи артеріальну стінку, до печінки, де холестерин катаболізується до жовчних кислот (ЖК). У ЛПДНЩ омега-3 ПНЖК збагачують ТГ, ліпопротеїни найкращим субстратом для ферменту ліпопротеїнліпази, що пояснює низький рівень ТГ у людей, які споживають омега-3 поліненасичені жирні кислоти. Таким чином, особи з популяції, яка споживає більше морепродуктів, очевидно, розвивають антиатерогенні властивості в системі ліпідного транспорту. Також присутність омега-3 поліненасичених жирних кислот у ліпопротеїнових частинках збільшує видалення рецепторами ЛПДНЩ з кровотоку як печінкою, так і периферичними тканинами, і, нарешті, збільшує виведення продуктів катаболізму холестерину з кишковим вмістом ЖК. Одним з механізмів дії омега-3 ПНЖК є вплив на синтез ТГ та збагачених ними ЛПДНЩ у печінці, в результаті чого вміст цих потенційно атерогенних ліпідних сполук у плазмі крові знижується, коли до їх складу входять омега-3 ПНЖК, які переважно споживаються з їжею. Вищі дози мають сильніший ефект, наприклад, 4 г/день знижують рівень ТГ на 25-40%. Американська асоціація серця у своїх рекомендаціях 2003 року вказує, що щоденне додавання 2-4 г ейкозапентаєнової та докозалексової кислот може знизити рівень ТГ на 10-40%. У роботі зазначається, що у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу рівень ТГ знижується під час лікування омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. Поряд зі зниженням рівня ТГ, омега-3 поліненасичені жирні кислоти викликають підвищення антиатерогенного ХС ЛПВЩ на 1-3%.

Згідно з лабораторними даними, отриманими наприкінці нашого дослідження, зміни параметрів глікемічного контролю в обох групах були однаковими. Виявилося, що препарат омакор не викликає підвищення рівня глюкози в крові у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу із супутнім РС.

У звіті Робочої групи Європейського товариства кардіологів з питань раптової смерті перераховані препарати, які мають прямий електрофізіологічний вплив на серце. З них лише бета-блокатори порівнянні з високоочищеними ω-3 ПНЖК у зниженні частоти раптової смерті після інфаркту міокарда. Надзвичайно значущі результати дослідження дієти Ліона та Індійського дослідження переконливо підтвердили профілактичний ефект омега-3 поліненасичених жирних кислот, а також відомі їхні кардіопротекторні властивості.

Таким чином, наше дослідження вказує на те, що препарат омакор може бути використаний у лікуванні РС, що являє собою кластер факторів, що призводять до серцево-судинних захворювань та раптової смерті, що посилюються наявністю комбінованої гіперліпідемії, артеріальної гіпертензії та супутнього цукрового діабету 2 типу. Такий режим лікування може також зменшити розвиток різних ускладнень артеріальної гіпертензії (інфаркт міокарда, гіпертонічний криз, ішемічний інсульт, діабетична кома тощо). Водночас, простота лікування (1 капсула на день), низька частота та ризик побічних ефектів визначають низьке значення співвідношення ризик/користь і дозволяють вважати, що лікування омега-3 поліненасиченими жирними кислотами заслуговує на широке використання в кардіологічній практиці.

Ш. Р. Гусейнова. Застосування поліненасичених жирних кислот омега-3 у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, пов'язаною з метаболічним синдромом та супутнім цукровим діабетом 2 типу // Міжнародний медичний журнал № 4 2012