Збільшення лімфатичних вузлів

Важливою діагностичною ознакою, часто симптомом патологічного процесу, є збільшення лімфатичних вузлів. У деяких випадках це перша і єдина ознака захворювання, саме тому лікар повинен оглянути всі групи лімфатичних вузлів і внести інформацію про них до медичної картки.

У нормі лімфатичні вузли безболісні, рухомі, еластичної консистенції, їх розмір варіюється від кількох міліметрів до 1-1,5 см. Максимальний розмір мають лімфатичні вузли, розташовані вздовж лімфатичних судин, що збирають лімфу з ділянок, що піддаються найбільшому антигенному подразненню (пахові, шийні, пахвові), що викликано саднами, травмами, запальними процесами в роті та носоглотці.

Для оцінки стану лімфатичних вузлів під час клінічного огляду враховуються скарги пацієнта на їх болючість та набряк, звертається увага на локалізацію лімфаденопатії, чіткість контурів та розміри лімфатичних вузлів, зміни кольору шкіри над ними, консистенцію, рухливість або зрощення один з одним та навколишніми тканинами. Огляд та пальпацію лімфатичних вузлів проводять у такому порядку: потиличні, перед- та завушні, передньо- та задньошийні, підщелепні, над- та підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні, підколінні.

Лімфатичні вузли, разом із селезінкою, мигдаликами та лімфоїдною тканиною, є вторинними (периферичними) органами імунної системи. Лімфатичні вузли містять лімфоцити та макрофаги; синус кори лімфатичних вузлів заповнений фагоцитами, які забезпечують перший етап імунної відповіді на інфекції. Антигенне подразнення супроводжується проліферацією Т- та В-лімфоцитів у лімфатичних вузлах. Відбувається перетворення В-лімфоцитів на плазматичні клітини, що виділяють імуноглобуліни (антитіла). Крім того, лімфатичні вузли є біологічним фільтром, що запобігає потраплянню в лімфу та кров різних сторонніх агентів, включаючи мікроорганізми, продукти їх метаболізму та токсини. Саме тому багато інфекційних захворювань природно викликають лімфаденопатію різного ступеня, яка зазвичай поєднується з іншими симптомами, характерними для інфекцій: лихоманкою, інтоксикацією, гепатоспленомегалією, висипом тощо.

Збільшення регіональних лімфатичних вузлів, таких як шийні та інші ділянки, іноді є основною скаргою пацієнтів, що призводить їх до звернення до лікаря. У цьому випадку збільшені лімфатичні вузли можуть бути помітними, оскільки вони деформують відповідну частину тіла. Однак основним методом дослідження лімфатичних вузлів є пальпація. Пальпацію лімфатичних вузлів проводять м’якими рухами кінчиків пальців, порівнюючи симетричні ділянки голови, шиї, чола.

Під час пальпації оцінюються такі характеристики лімфатичних вузлів:

• Кількість.
• Форма.
• Розмір.
• Послідовність.
• Болючість.
• Мобільність.
• Зрощення з навколишніми тканинами (якщо лімфатичних вузлів кілька, то також і один з одним).

Лімфатичні вузли доцільно пальпувати в певному порядку: потиличні, привушні, підщелепні (передні та задні), підпідборідні, поверхневі шийні, надключичні, підключичні, грудні, пахвові, ліктьові, пахвинні.

• Потиличні лімфатичні вузли слід пальпувати в місці прикріплення трапецієподібного м’яза в області переходу задньої частини шиї в потилицю.
• Привушні лімфатичні вузли пальпуються попереду козелка вушної раковини.
• Передні підщелепні лімфатичні вузли (у клінічній практиці їх не зовсім правильно називають підщелепними) слід пальпувати попереду підщелепної слинної залози.
• Задні підщелепні лімфатичні вузли (у клінічній практиці їх не зовсім правильно називають тонзилярними) розташовані позаду підщелепної залози поблизу кута нижньої щелепи.
• Підпідборідні лімфатичні вузли пальпуються в підпідборідному трикутнику шиї (позаду тіла нижньої щелепи). Збільшення підщелепних і підборідних лімфатичних вузлів часто виникає як місцева реакція на запальні процеси в піднебінних мигдаликах і зубах.
• Поверхневі шийні лімфатичні вузли розташовані попереду грудино-ключично-соскоподібного м'яза.
• Надключичні лімфатичні вузли розташовані в надключичній ямці між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза.
• Підключичні лімфатичні вузли слід пальпувати під ключицею вздовж підключичної вени.
• Грудні лімфатичні вузли розташовані під великими грудними м'язами.
• Пахвові лімфатичні вузли пальпуються в пахвовій ямці.
• Поверхневі ліктьові лімфатичні вузли розташовані на передній поверхні передпліччя на рівні медіального надмищелка плеча вздовж медіальної підшкірної вени плеча. Пальпований ліктьовий лімфатичний вузол зазвичай є ознакою системної лімфаденопатії.
• Пахові лімфатичні вузли слід пальпувати в пахових ділянках вздовж пахової складки. Розмір виявленого збільшеного лімфатичного вузла виражається в міліметрах. Іноді в ділянці щільного лімфатичного вузла можна виявити рубцеві утворення – сліди колишніх фістульних ходів або свіжі фістули з виділенням гною, іншої рідини, які, природно, необхідно спеціально досліджувати (наприклад, для виявлення туберкульозу). У деяких випадках лімфатичні вузли виявляються вже під час загального огляду.

Характеристика, наприклад, підщелепної групи лімфатичних вузлів звучатиме так: пальпується один підщелепний лімфатичний вузол, округлої форми, розміром 7 мм, м’якої консистенції, рухомий, безболісний, не спаяний з навколишніми тканинами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини збільшення лімфатичних вузлів

Найбільш значне збільшення лімфатичних вузлів відбувається за таких умов.

• Різні гострі запальні захворювання, такі як гострий фарингіт, гострий гнійний, мастит.
• Рання стадія ВІЛ-інфекції: у багатьох випадках генералізована лімфаденопатія є єдиною клінічною ознакою захворювання.
• Хвороби крові – насамперед гемобластози.
• Лімфопроліферативні захворювання – лімфогранулематоз.
• Системні захворювання сполучної тканини.
• Пухлини з метастазами в лімфатичні вузли. Класичним прикладом є так званий метастаз Вірхова (один або кілька збільшених, але безболісних лімфатичних вузлів, що пальпуються між верхнім краєм ключиці та зовнішнім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза) – поширена ознака метастазування раку шлунка. На жаль, виявлення метастазу Вірхова при раку шлунка свідчить про запущену стадію пухлинного процесу.
• Деякі інфекційні захворювання, такі як бруцельоз.

Для уточнення причини збільшення лімфатичних вузлів, крім загальноклінічних та лабораторних досліджень, проводиться біопсія вузла для його морфологічного дослідження.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Діагностика збільшених лімфатичних вузлів

Щоб діагностувати у пацієнта лімфаденопатію, необхідно враховувати такі фактори.

• Вік пацієнта (інфекційний мононуклеоз, аденовірусна інфекція, краснуха найчастіше зустрічаються у дітей та молодих людей).
• Відомості про перенесені раніше захворювання (часті тонзиліти та гострі респіраторні інфекції, запальні процеси в ротоглотці пояснюють збільшення лімфатичних вузлів шийної групи), особливу увагу звернути на туберкульоз. Лімфаденопатія в анамнезі.
• Інші симптоми (лихоманка, спленомегалія, висип на шкірі, ураження легень тощо).
• Епідеміологічний анамнез (контакт з тваринами, перебування в регіонах, ендемічних за певними інфекціями, безладні статеві зв'язки тощо).

Обстеження пацієнтів з лімфаденопатією проводиться поетапно. Іноді достатньо результатів визначення показників периферичної крові: для діагностики інфекційного мононуклеозу (лімфомоноцитоз, атипові мононуклеарні клітини), хронічного лімфолейкозу (абсолютний лімфоцитоз), гострого лімфобластного лейкозу, лімфогранулематозу (абсолютна лімфопенія, еозинофілія). До рутинних методів також належать УЗД черевної порожнини та органів малого тазу, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та дослідження сироватки крові на антитіла до збудників деяких із вищезазначених інфекційних захворювань. За необхідності проводиться пункція та/або біопсія лімфатичного вузла з бактеріологічним та гістологічним дослідженням біоптату, визначення специфічних онкомаркерів.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика при виявленні лімфаденопатії включає широкий спектр як інфекційних, так і соматичних захворювань.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Принципи лікування пацієнтів з лімфаденопатією

• Необхідно якомога раніше встановити причину лімфаденопатії і лише потім призначати відповідну терапію.
• Антибактеріальні препарати слід використовувати лише при бактеріальних інфекціях, включаючи рикетсіоз.
• У разі лімфаденопатії невідомої етіології рекомендується уникати застосування глюкокортикоїдів.
• У разі нагноєння лімфатичних вузлів (туляремія, доброякісний лімфоретикульоз, стафілококовий, стрептококовий лімфаденіт) показано хірургічне втручання.