Жовтяниця - Діагностика

Ретельно зібраний анамнез, клінічне та лабораторне обстеження, а також біохімічні та клінічні аналізи крові мають велике значення у встановленні діагнозу жовтяниці. Необхідний аналіз калу, який повинен включати аналіз на приховану кров. При дослідженні сечі слід виключити підвищення білірубіну та уробіліногену. Додаткові методи дослідження - ультразвукове дослідження (УЗД), біопсія печінки, холангіографія (ендоскопічна або перкутанна) - застосовуються за показаннями залежно від виду жовтяниці.

Початкові етапи діагностики жовтяниці

• Анамнез та фізикальне обстеження
• Аналіз сечі та калу
• Біохімічні параметри сироватки крові
• Білірубін, АСТ, ЛФ, ГГТП, альбумін
• Кількісне визначення імуноглобулінів
• Загальноклінічні показники крові
• Рівень гемоглобіну, кількість лейкоцитів, кількість тромбоцитів
• Мазок крові
• Протромбіновий час (до та після внутрішньом'язового введення вітаміну К)
• Рентген грудної клітки

Анамнез

Визначається професія пацієнта; особливо важливо встановити, чи пов'язана робота пацієнта з контактом з щурами, які є носіями лептоспірозу (хвороба Вейля), або зі вживанням алкоголю.

Громадянство пацієнта має значення. Наприклад, у людей із країн Середземномор'я, Африки чи Далекого Сходу можуть підозрювати носіїв HBV та HCV.

При вивченні сімейного анамнезу враховуються жовтяниця, гепатит, анемія, а також спленектомія та холецистектомія у близьких родичів. Обтяжений сімейний анамнез полегшує діагностику гемолітичної жовтяниці, спадкової гіпербілірубінемії, гепатиту та жовчнокам'яної хвороби.

Вони з'ясовують, чи були контакти з хворими на жовтяницю, особливо в дитячих садках, таборах, лікарнях та школах, з пацієнтами відділень гемодіалізу та наркоманами. Діагностичне значення можуть мати ознаки ін'єкцій протягом останніх 6 місяців, наприклад, переливання крові або плазми, забір крові, введення ліків, туберкулінові проби, татуювання та стоматологічні втручання. Також важливими є ознаки вживання ракоподібних, а також подорожі до регіонів, ендемічних щодо гепатиту. Вони з'ясовують, чи приймає пацієнт ліки, які можуть спричинити жовтяницю.

Наявність в анамнезі диспепсії, жовчної коліки та непереносимості жирів свідчить про холедохолітіаз.

Розвиток жовтяниці після операцій на жовчних протоках можливий при залишках каменів, травматичній стриктури жовчної протоки, а також при гепатиті. Причиною жовтяниці після видалення злоякісних новоутворень можуть бути метастази в печінку.

Жовтяниця при алкоголізмі зазвичай супроводжується такими симптомами, як анорексія, ранкова нудота, діарея та незначне підвищення температури тіла. Також можливий біль у збільшеній печінці.

Для злоякісної пухлини характерне стійке погіршення загального стану та зниження маси тіла.

Характер початку захворювання надзвичайно важливий. Початок з нудоти, анорексії, відрази до сигарет (у курців), а також розвиток жовтяниці протягом кількох годин та її швидке прогресування змушують запідозрити вірусний гепатит або медикаментозну жовтяницю. Холестатична жовтяниця розвивається повільніше, часто супроводжується постійним свербінням. Лихоманка з ознобом характерна для холангіту, пов'язаного з каменями або стриктурою жовчних проток.

За кілька днів до розвитку гепатоцелюлярної або холестатичної жовтяниці сеча темніє, а кал стає світлим. При гемолітичній жовтяниці колір калу не змінюється.

При гепатоцелюлярній жовтяниці загальний стан пацієнта значно погіршується; при холестатичній жовтяниці єдиною скаргою може бути свербіж або жовтяниця, а симптоми зумовлені основним захворюванням, яке спричинило непрохідність.

Легка стійка жовтяниця різної інтенсивності свідчить про гемоліз. При цирозі жовтяниця зазвичай помірна, різної інтенсивності та не супроводжується зміною кольору калу, але при приєднанні гострого алкогольного гепатиту жовтяниця може бути інтенсивною зі зміною кольору калу.

Біль при жовчній коліці може тривати кілька годин, рідше носить періодичний характер. Біль у спині або в епігастральній ділянці може бути викликаний раком підшлункової залози.

Опитування

Вік і стать. Жовчні камені частіше зустрічаються у жінок середнього віку з ожирінням, які народили. Поширеність вірусного гепатиту А зменшується з віком, але ця закономірність не спостерігається при вірусних гепатитах В і С. Ймовірність обструкції жовчних проток злоякісною пухлиною зростає з віком. Медикаментозна жовтяниця у дітей зустрічається дуже рідко.

Обстеження. Анемія може свідчити про гемоліз, пухлину або цироз. Якщо спостерігається значне зниження маси тіла, слід запідозрити пухлину. При гемолітичній жовтяниці шкіра блідо-жовта, при гепатоцелюлярній жовтяниці – з помаранчевим відтінком, а при тривалій обструкції жовчовивідних шляхів вона стає зеленою. При раку підшлункової залози хворі часто сутуляться. У хворих на алкоголізм можуть спостерігатися стигми цирозу печінки. Особлива увага звертається на органи, в яких може локалізуватися джерело метастазів у печінку (молочні залози, щитовидна залоза, шлунок, товста та пряма кишки, легені), а також на стан регіональних лімфатичних вузлів.

Психічний стан. Незначне зниження інтелекту з мінімальними змінами особистості свідчить про гепатоцелюлярну жовтяницю. Поява запаху печінки та «плескаючого» тремору вказує на можливість розвитку печінкової коми.

Зміни шкіри: Синці можуть свідчити про порушення згортання крові. Тромбоцитопенія, що виникає при цирозі, може проявлятися як пурпура на передпліччях, пахвових западинах або гомілках. Інші зміни шкіри при цирозі включають судинні зірочки, еритему долонь, побіління нігтів та випадіння волосся в місцях вторинного росту волосся.

При хронічному холестазі можуть бути виявлені сліди расчесування, пігментація, спричинена надмірним відкладенням меланіну, булавоподібність пальців, ксантоми на повіках (ксантелазми), розгинальних поверхнях та в складках долонь, гіперкератоз.

Пігментація та виразки на гомілках з'являються при деяких формах вродженої гемолітичної анемії.

Вузлики на шкірі слід ретельно обстежувати, оскільки вони можуть бути злоякісними. У випадку множинних венозних тромбозів рак тіла підшлункової залози виключається. Набряк щиколоток може свідчити про цироз, а також про обструкцію нижньої порожнистої вени пухлиною печінки або підшлункової залози.

Обстеження черевної порожнини. Розширення пупкових вен є ознакою посилення колатерального кровообігу в системі ворітної вени (зазвичай через цироз). Асцит може розвинутися внаслідок цирозу печінки або злоякісної пухлини. При значно збільшеній, горбистій печінці існує висока ймовірність раку цього органу. Маленька печінка свідчить про важкий гепатит або цироз і дозволяє виключити позапечінковий холестаз, при якому печінка збільшена та має гладку поверхню. У пацієнтів з алкоголізмом жирова дистрофія печінки та цироз можуть спричинити її рівномірне збільшення. Край печінки може бути болючим при гепатиті, застійній серцевій недостатності, алкоголізмі, бактеріальному холангіті, а іноді й при пухлинах. Артеріальний шум над печінкою свідчить про гострий алкогольний гепатит або первинний рак печінки.

При холедохолітіазі можливі біль у жовчному міхурі та симптом Мерфі. Пальпований збільшений жовчний міхур, іноді видимий у правому підребер'ї, вимагає виключення раку підшлункової залози.

Черевну порожнину слід ретельно оглянути, щоб виключити первинну пухлину. Обов'язковим є ректальне дослідження.

Сеча та кал. Білірубінурія є ранньою ознакою вірусного гепатиту та лікарсько-індукованої жовтяниці. Відсутність уробіліногену в сечі свідчить про повну обструкцію загальної жовчної протоки. Тривала уробіліногенурія, при якій білірубін відсутній у сечі, вказує на гемолітичну жовтяницю.

Ахолічний стілець, що зберігається протягом тривалого часу, підтверджує діагноз біліарної обструкції. Позитивний тест на приховану кров виключає рак гепатопанкреатичної ампули, підшлункової залози, кишечника та портальну гіпертензію.

Біохімічні параметри сироватки крові

Підвищення рівня білірубіну в сироватці крові підтверджує наявність жовтяниці, дозволяє судити про її інтенсивність та контролювати динаміку. Якщо активність лужної фосфатази більш ніж у 3 рази вища за норму, підвищена активність ГГТП та відсутні ознаки ураження кісток, ймовірність холестазу дуже висока; висока активність лужної фосфатази спостерігається також при небіліарному цирозі.

Рівень альбуміну та глобулінів у сироватці крові дещо змінюється при короткочасній жовтяниці. При тривалій гепатоцелюлярній жовтяниці рівень альбуміну знижується, а рівень глобулінів підвищується. Електрофорез виявляє збільшення рівня _α2- та β-глобулінів при холестатичній жовтяниці та γ-глобулінів при гепатоцелюлярній жовтяниці.

При гепатиті активність сироваткових трансаміназ зростає більшою мірою, ніж при холестатичній жовтяниці. Значне тимчасове підвищення активності трансаміназ іноді спостерігається при гострій закупорці жовчних протоків каменем.

Клінічний аналіз крові

Гепатоцелюлярна жовтяниця характеризується зменшенням кількості лейкоцитів з відносним лімфоцитозом. При алкогольному та тяжкому вірусному гепатиті можливий поліморфноядерний лейкоцитоз. Кількість лейкоцитів збільшується при гострому холангіті та пухлинах. При підозрі на гемоліз підраховують кількість ретикулоцитів, досліджують мазок крові, визначають осмотичну резистентність еритроцитів, проводять реакцію Кумбса та досліджують кістковий мозок.

При збільшенні протромбінового часу проводять пробу з вітаміном К: його внутрішньом'язове введення по 10 мг протягом 3 днів призводить до нормалізації протромбінового часу при холестазі, тоді як при печінково-клітинній жовтяниці суттєвих змін не відбувається.

Рутинні діагностичні тести

Клінічне обстеження пацієнтів з жовтяницею дозволяє класифікувати їх на одну з наступних груп: пацієнти з гепатоцелюлярною жовтяницею; пацієнти, жовтяниця яких спричинена злоякісною пухлиною; пацієнти, у яких не можна виключити позапечінкову біліарну обструкцію; пацієнти, у яких висока ймовірність позапечінкової біліарної обструкції. Подальше обстеження залежить від групи, до якої віднесено пацієнта, а також від обладнання медичного закладу, ступеня ризику діагностичної процедури та її вартості.

Невеликій кількості пацієнтів з позапечінковою біліарною обструкцією помилково ставлять діагноз внутрішньопечінкового холестазу; частіше пацієнтам з внутрішньопечінковим захворюванням помилково ставлять діагноз позапечінкової біліарної обструкції.

Комп'ютерні діагностичні моделі були розроблені на основі анамнезу, огляду, клінічних та біохімічних аналізів крові, отриманих протягом перших 6 годин після госпіталізації. За ефективністю вони не поступаються діагностиці, проведеній гепатологом, та перевершують діагностику, проведену сімейним лікарем. Частота встановлення правильних діагнозів на основі комп'ютерного алгоритму становила 70%, що збігається з результатами обстеження досвідченим гепатологом, але останній вимагав менше інформації.

Рентгенологічне дослідження

Рентген грудної клітки проводиться для виявлення пухлин та їх метастазів, а також нерівностей контуру правого купола та високої діафрагми, викликаних збільшенням печінки або наявністю в ній вузлів.

Візуалізація жовчних проток

Показанням до застосування методів візуалізації жовчних проток є холестаз. Перш за все, гепатоцелюлярну жовтяницю диференціюють від механічної жовтяниці, спричиненої закупоркою загальної жовчної протоки та потребує хірургічного лікування. Методом вибору є ультразвукове дослідження (УЗД) або комп'ютерна томографія (КТ), що дозволяє визначити, чи розширені внутрішньопечінкові жовчні протоки. Потім, за показаннями, проводиться ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія або перкутанна транспечінкова холангіографія.

Маркери вірусного гепатиту

Серологічне тестування може виявити маркери HAV та HBV, а також CMV та EBV. Антитіла до HCV можна виявити лише через 2-4 місяці після інфікування.

Біопсія печінки

При гострій жовтяниці біопсія печінки рідко буває необхідною; її проводять переважно пацієнтам з неясним діагнозом та підозрою на внутрішньопечінковий генез жовтяниці. Наявність жовтяниці підвищує ризик біопсії. Біопсія голкою Менгіні вважається найбезпечнішою. Тяжка жовтяниця не є протипоказанням до біопсії печінки.

У випадках порушень згортання крові проведення звичайної перкутанної біопсії небезпечне; у таких випадках вдаються до трансюгулярної біопсії або біопсії під контролем КТ або УЗД із герметизацією каналу пункції.

Діагностика гострого вірусного гепатиту зазвичай нескладна. Найскладнішим діагнозом є жовтяниця при холестазі. Однак у більшості випадків досвідчений гістолог може відрізнити картину внутрішньопечінкового холестазу, наприклад, при медикаментозному ураженні або первинному біліарному цирозі, від змін, спричинених обструкцією загальної жовчної протоки. Однак саму причину холестазу можна встановити лише з набагато меншою впевненістю.

Лапароскопія

Темно-зелений колір печінки та збільшений жовчний міхур свідчать про позапечінкову біліарну обструкцію. Лапароскопія також дозволяє виявити пухлинні вузли та провести їх біопсію під візуальним контролем. При гепатиті печінка жовто-зелена; циротична печінка має характерний вигляд. Лапароскопія не дозволяє диференціювати позапечінкову біліарну обструкцію, особливо через рак великих жовчних проток, від внутрішньопечінкового холестазу, спричиненого лікарськими засобами.

Під час обстеження необхідно отримати зображення печінки. При жовтяниці перитонеоскопія безпечніша за пункційну біопсію печінки, але за необхідності ці два методи можна поєднувати.

Тест на преднізолон

При гепатоцелюлярній жовтяниці призначення 30 мг преднізолону на день протягом 5 днів призводить до зниження рівня білірубіну на 40%. Цей тест ефективний у діагностиці холестатичного варіанту гепатиту А (діагноз встановлюється за відсутності маркерів HBV у сироватці крові).

«Відбілюючий» ефект кортикостероїдів не можна пояснити змінами тривалості життя еритроцитів (що відображає зміни в катаболізмі гемоглобіну) або виділенням уробіліногену з калом і сечею чи білірубіну з сечею. Можливо, що метаболізм білірубіну відбувається через інший метаболічний шлях.

Лапаротомія

Жовтяниця рідко потребує екстреного хірургічного втручання. Якщо діагноз викликає сумніви, доцільно продовжити обстеження, оскільки діагностична лапаротомія пов'язана з високим ризиком розвитку гострої печінкової або ниркової недостатності. Зволікання з операцією рідко завдає шкоди пацієнту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]