Вітамін D і рак: чому рівень 25(OH)D має перевищувати 40 нг/мл

У журналі Nutrients опубліковано великий систематичний огляд, у якому зібрано десятки епідеміологічних та клінічних досліджень щодо зв'язку між вітаміном D та результатами лікування раку. Автор робить гострий, але обґрунтований висновок: для профілактики раку важливий не «факт прийому добавок», а досягнутий рівень 25(OH)D у крові, причому «поріг ефективності» перевищує 40 нг/мл (100 нмоль/л). Згідно з оглядом, саме ці та вищі рівні пов'язані з меншою захворюваністю на низку пухлин і, особливо, зі зниженням смертності від раку; навпаки, багато «негативних» мега-РКД просто не підвищили рівень 25(OH)D достатньо високо або залучали учасників, яких уже «годували» вітаміном, і тому не виявили впливу на первинні кінцеві точки.

Передісторія

Вітамін D вже давно вважається не лише «кістковим» поживним речовиною: активна форма (кальцитріол) через рецептор VDR впливає на проліферацію, апоптоз, репарацію ДНК та запалення – процеси, безпосередньо пов’язані з канцерогенезом та виживанням при раку. Ключовим клінічним маркером статусу є 25(OH)D у крові. Низькі рівні поширені в усьому світі: згідно з метаоцінкою за 2000-2022 роки, частка людей з 25(OH)D <30 нмоль/л (12 нг/мл) сягає ~16% у світі, а з <50 нмоль/л (20 нг/мл) – до 24-40% у Північній Америці та Європі.

Нормативні «порогові» значення традиційно встановлювалися на основі міркувань щодо здоров'я кісток: звіт IOM/NAM (2011) пов'язував цільове споживання 600-800 МО/день з досягненням ≥20 нг/мл (50 нмоль/л) 25(OH)D у більшості населення; допустимий верхній рівень споживання (ВРН) був встановлений на рівні 4000 МО/день для підлітків та дорослих. Європейський регулятор EFSA підтверджує ВРН на рівні 100 мкг/день (≈4000 МО) для підлітків та дорослих. У 2024 році Ендокринологічне товариство оновило свої рекомендації щодо профілактичного застосування вітаміну D: для здорових дорослих віком до 75 років – дотримуватися рекомендованих добових норм, рутинний скринінг на 25(OH)D не показаний, а акцент змістився на групи ризику.

Епідеміологічно, вищі рівні 25(OH)D неодноразово пов'язували з нижчими ризиками розвитку низки пухлин і особливо зі зниженням смертності від раку, що є біологічно правдоподібним на тлі протизапальної та антипроліферативної дії D-сигналізації. Однак найбільші рандомізовані дослідження з «фіксованою дозою» часто давали нульовий результат щодо первинної профілактики: у VITAL (2000 МО/день) не спостерігалося зниження загальної захворюваності на рак; австралійський D-Health з болюсами 60 000 МО/місяць також не показав профілактики раку (і смертності - в основному аналізі). Водночас метааналізи вказують на те, що щоденне споживання (на відміну від рідкісних болюсів) пов'язане зі зниженням смертності від раку на ~12% - тобто режим прийому та досягнутий рівень можуть бути більш критичними, ніж сама «номінальна доза».

На цьому тлі з'являються аргументи нового систематичного огляду в журналі Nutrients: автор стверджує, що «вузьким місцем» багатьох негативних РКД була саме нездатність досягти достатнього рівня 25(OH)D (або включення учасників, яких вже «годували» цим вітаміном), тоді як захисні асоціації стають стабільними при ≥40 нг/мл і вище; пропонується змістити акцент з «скільки МО було призначено» на «який рівень 25(OH)D був фактично досягнутий і підтримуваний». Це збігається із загальною тенденцією в літературі – відхід від дозоцентричної логіки до таргетування біомаркерів з урахуванням тривалості та режиму введення.

На практиці це встановлює рамки для подальших досліджень: якщо ми тестуємо вплив вітаміну D на захворюваність на рак і особливо на смертність, дизайн дослідження повинен гарантувати, що учасники знаходяться в межах заданого коридору 25(OH)D (принаймні ≥40 нг/мл), безпека контролюється в межах встановленої UL, перевага надається щоденним режимам, а період спостереження є достатнім. В іншому випадку ми знову ризикуємо виміряти не ефект поживної речовини, а ефект «недозованого» втручання.

Що саме стверджується в огляді?

Автор систематично переглянув PRISMA/PICOS та зібрав дослідження, які порівнювали рівні 25(OH)D, споживання D₃/кальцифедіолу, вплив сонця та результати лікування раку (захворюваність, метастазування, смертність). У результаті він формулює кілька «важких» тез:

• Зв'язок «чим вищий 25(OH)D, тим нижчий ризик» спостерігається для цілого переліку пухлин: колоректальної, шлунка, молочної залози та ендометрію, сечового міхура, стравоходу, жовчного міхура, яєчників, підшлункової залози, нирок, вульви, а також лімфом (ходжкінських та неходжкінських). Особливо стабільний він для смертності (чітка кінцева точка), дещо слабший – для захворюваності.
• Поріг: рівнів близько 20 нг/мл достатньо для кісток, але для профілактики раку потрібно ≥40 нг/мл, а часто 50-80 нг/мл. Нижче порогу ефект просто «не видно».
• Чому «мега-РКД» часто негативні: вони часто залучають учасників без дефіциту D на початку, призначають низькі дози та/або нечасто, не проводять тривалого спостереження та не контролюють, чи досяг учасник терапевтичної зони 25(OH)D. Такий дизайн «гарантує», що наприкінці не буде різниці.

Тепер перейдемо до практичних деталей, які стосуються як клініциста, так і читача. Огляд містить достатньо конкретики, щоб «розрахувати» шлях до бажаних рівнів, але застереження щодо безпеки та індивідуалізації є важливими.

Цифри та контрольні показники з роботи

• Цільові рівні: мінімум ≥40 нг/мл, оптимальний 50-80 нг/мл для зниження ризику раку та смертності.
• Підтримуючі дози (якщо сонця мало): для більшості людей без ожиріння – ≈5000-6000 МО D₃/день, «безпечна верхня межа» для тривалого застосування становить 10 000-15 000 МО/день (за даними автора огляду). При ожирінні потреби можуть бути в 3-4 рази вищими через розподіл вітаміну в жировій тканині. Обов’язковий моніторинг 25(OH)D та кальцію.
• Сонячний внесок: за достатнього впливу UVB бажані рівні легше підтримувати; в деяких місцях автор навіть обговорює економічний ефект від збільшення рівня 25(OH)D у населення (зменшення тягаря хронічних захворювань).
• Кальцій + D: дані неоднозначні; у деяких когортах, що зосереджувалися на досягнутому рівні 25(OH)D у жінок, ризик раку молочної залози був нижчим при ≥60 нг/мл, тоді як дозоцентровані РКД «не виявили жодного ефекту».
• Токсичність: рідко; здебільшого пов'язана з багаторазовим передозуванням (десятки тисяч МО/день протягом тривалого часу) або помилками; автор наголошує на безпеці зазначених діапазонів під лабораторним контролем.

Де працює біологія

• Вітамін D діє не лише через геномні механізми (VDR/кальцитріол), але й через мембранні, аутокринні, паракринні шляхи, модулюючи запалення, імунну відповідь, репарацію ДНК – все, що безпосередньо пов'язано з канцерогенезом, прогресуванням та метастазуванням.
• В епідеміології найбільш послідовним сигналом є смертність (жорсткий показник), тоді як захворюваність чутлива до скринінгу та доступу до медичної допомоги, що розмиває картину.

Чому висновки огляду звучать різко – і де знайти баланс

Автор прямо критикує перенесення фармацевтичної логіки на поживні речовини: «справжнього плацебо не існує» (ніхто не скасовував сонячне світло та безрецептурні добавки), а правильною одиницею вимірювання є не мг D₃ на етикетці, а досягнутий 25(OH)D. Звідси пропозиція: або РКД, але з доведенням учасників до цільових рівнів, або великі екологічні/популяційні дослідження, де аналізуються самі рівні 25(OH)D, а не «призначена доза».

Важливо пам’ятати, що це систематичний огляд одного автора, без власного метааналітичного пулу ефектів, і його позиція є суворішою, ніж більшість клінічних рекомендацій, де цільові рівні зазвичай становлять 30-50 нг/мл і більше помірних доз. Для практики це означає персоналізацію та контроль, а не «10 000 МО для всіх терміново».

Що все це означає для читача (і лікаря)

• Річ у вимірах: якщо ви обговорюєте вітамін D для довгострокової профілактики раку, зосередьтеся на аналізі крові на 25(OH)D та тенденції, а не на «універсальній дозі». Мета — щонайменше ≥40 нг/мл, але шлях до цієї мети різний для кожного.
• Сонце + дієта + добавки: безпечне опромінення ультрафіолетовим випромінюванням типу B, вітамін D₃ та, за потреби, збагачені продукти є сумісною стратегією. Високі дози лише під контролем (кальцій, креатинін, 25(OH)D).
• Не «замість», а «разом»: вітамін D — це не протипухлинні таблетки, а один із факторів багатофакторної профілактики (скринінг, вага, активність, сон, відмова від тютюну/надмірного вживання алкоголю тощо). В огляді просто стверджується, що рівень D має значення і його не слід недооцінювати.

Обмеження та суперечки

• Дані спостережень можуть бути суперечливими: низький рівень 25(OH)D часто співіснує з малорухливим способом життя, ожирінням та «низькоякісним» харчуванням – все це саме по собі збільшує ризик раку.
• Мега-РКД, такі як VITAL, справді не показали жодної користі в первинній профілактиці раку, хоча й з описаними недоліками дизайну; ці результати не можна ігнорувати. Баланс доказів зміщується на користь смертності та вторинних наслідків.
• Дози «вищі за звичайні» та цільові рівні 50-80 нг/мл – це позиція огляду, більш агресивна, ніж у низки товариств; використання його без контролю є ризикованим.

Короткий зміст

В огляді голосно повертаються до дискусії щодо рівнів 25(OH)D як терапевтичної мішені. Якщо твердження про вітамін D будуть підтверджені в належним чином розроблених дослідженнях (досягнення ≥40 нг/мл та достатньої тривалості), він може зайняти більш значуще місце в профілактиці раку та зниженні смертності від раку – як дешевий та масштабований інструмент охорони здоров'я. До того часу раціональна формула – вимірювати, персоналізувати, контролювати.

Джерело: Вімалаванса С. Дж. Вплив вітаміну D на захворюваність на рак та смертність: систематичний огляд. Nutrients 17(14):2333, 16 липня 2025 р. Відкритий доступ. https://doi.org/10.3390/nu17142333