Техніка ліпосакції на обличчі та шиї

Метою ліпосакції, незалежно від техніки, є відновлення контуру в зонах жирових відкладень шляхом цілеспрямованого зменшення локалізованих жирових накопичень, мінімізуючи зовнішні нерівності та рубці. Техніка ліпосакції здається відносно простою та зручною у використанні. Однак, щоб досягти оптимальних результатів, створити гладкі контури та зменшити ймовірність виникнення будь-яких післяопераційних проблем, необхідно враховувати деякі деталі.

Ключовим є ретельне, рівномірне зменшення жиру на шиї та обличчі. Ці ділянки нелегко приховати, тому важливо створити максимально можливу симетрію контуру. Недооцінка кількості жиру, який необхідно видалити для досягнення естетичних результатів, може бути меншим злом, ніж надмірно агресивне видалення жиру, яке створює неприродні заглиблення або порожнечі. Видалення занадто великої кількості жиру може оголити тяжі платизми, що, у свою чергу, вимагає відкритої платизмопластики, окремо або з підтяжкою обличчя, для виправлення цього стану. Наприклад, надмірно агресивна ліпосакція в шийно-підбородочній ділянці у жінки, яка перенесла ритидектомію, може створити чоловічий вигляд через скелетонізацію вирізки щитовидної залози. Контурування вирізки створює «псевдоглотичне випинання», характерне для чоловічої шиї.

Ліпосакцію обличчя та шиї можна виконувати як відкритою, так і закритою технікою. Якщо оптимального естетичного результату для пацієнта можна досягти, поєднавши ліпосакцію з підтяжкою обличчя, комбінація відкритої та закритої технік може бути правильним вибором.

Ліпосакція як основна операція

Розрізи в підборідній складці, складці за мочкою вуха або в передодні носа добре замасковані та забезпечують чудовий доступ до всіх ділянок обличчя та шиї. Якщо використовується система ліпосакції з використанням ультразвуку, для введення канюль більшого діаметра та пристроїв захисту шкіри знадобляться довші розрізи. Занадто малий розріз, незалежно від техніки, може призвести до опіків від тертя або пошкодження шкіри внаслідок зворотно-поступальних рухів відсмоктувальної канюлі. Розрізи зазвичай мають довжину від 4 до 8 мм. Розріз повинен мати можливість пропускати канюлю діаметром 4-6 мл (тобто найбільші діаметри, придатні для ліпосакції обличчя та шиї).

Після проведення розрізу шкіру, що безпосередньо оточує його, підрізають невеликими тенотомічними ножицями, щоб розташувати канюлю в правильній площині та запобігти післяопераційним нерівностям у зоні розрізу. Правильна площина оперативного втручання розташована трохи нижче дермально-підшкірної межі. Попереднє тунелювання (проведення канюлі через область інтересу без увімкнення відсмоктування) часто виконується перед початком активної аспірації. В умовах тяжкого фіброзу тканин шиї або після попередніх операцій правильну площину важко визначити, і тунелювання дозволяє визначити правильну глибину дисекції. Після початку дисекції канюлю вводять через розріз. Щоб зменшити травму тканин навколо розрізу, відсмоктування слід тимчасово вимикати щоразу, коли канюлю витягують або вводять у розріз. Це має контролювати асистент або медична сестра, що дозволяє хірургу зосередитися на своєму завданні. Травму в місці доступу можна запобігти, просто затиснувши та відпустивши відсмоктувальну трубку.

Канюля вводиться через розріз у напрямку самого ранового каналу, тобто в напрямку підшкірних тканин і від дерми. При проведенні ліпосакції в області обличчя та шиї практично немає показань для спрямування отворів просвіту канюлі до поверхні дерми. Інтенсивне відсмоктування на внутрішній поверхні дерми може спричинити пошкодження підшкірного сплетення з утворенням рубця та значних нерівностей у післяопераційному періоді.

Ліпоекстракція починається з попереднього тунелювання ділянки ліподистрофії за допомогою однопросвітної канюлі діаметром 2, 3 або 4 мм зі шпателеподібним кінцем. Ці канюлі є «робочими конячками» ліпосакції шиї. Під час лікування підпідборідного ліпоматозу розтин виконується віялоподібно по всій шиї, від одного кута нижньої щелепи до іншого. Тунелі описують дугу, яка тягнеться до грудино-ключично-соскоподібного м’яза латерально та до щитоподібного хряща вниз. Початковою точкою розбіжних тунелів є місце розрізу в підпідборідній складці. Найінтенсивніше відсмоктування слід проводити в зоні найбільшого відкладення жиру, яка позначена передопераційними мітками. Потім для зменшення об’єму жиру використовуються більші канюлі (3, 4 або, рідше, 6 мм у діаметрі), але вони можуть бути занадто великими та непридатними для всіх пацієнтів, особливо для тих, хто має мінімальні або помірні жирові відкладення. Виконання процедури з використанням тупих канюль з малим просвітом може допомогти підкреслити край нижньої щелепи або розсікти всю шию у пацієнтів з мінімальним підшкірним спотворенням. Ліпосакція дистально від ділянки основного інтересу повинна бути спрямована на згладжування новостворених контурів і найкраще виконуватися з використанням канюль меншого діаметра з одним або двома отворами.

Після завершення попереднього тунелювання канюля підключається до відсмоктувача. Жир видаляється шляхом проведення канюлі через тунельовану ділянку в тих самих радіально розбіжних напрямках. Відносно атравматична система тунелів зберігає безперервність судинної, нервової та лімфатичної систем у шкірі та глибших підшкірних тканинах. Поверхневий напрямок тунелів підтримується шляхом відтягування шкіри від підшкірних тканин кінцем канюлі. Це робиться лівою рукою (хірурга-правші). Вона використовується для проведення канюлі, аспірації жиру в її просвіт та підтримки правильної площини роботи. Права рука є двигуном, просуваючи канюлю через тканини. Правильний рівень розділення та рівномірне видалення жиру забезпечуються рівномірними віялоподібними рухами канюлі. Екстракція жиру в площині над м'язом платизми продовжується до досягнення бажаного результату. Після видалення основного скупчення жиру виконується вирівнювання контурів за допомогою менших та менш агресивних канюль. Для цієї мети доступні різноманітні канюлі; Автори віддають перевагу канюлі діаметром 2 мм із кінцем у формі шпателя та одним або двома отворами.

Контурування краю нижньої щелепи може вимагати двох додаткових розрізів, за кожною мочкою вуха, прихованих у завушних складках. Ці розрізи повинні бути вертикальними та достатньо довгими, щоб через них можна було ввести канюлю діаметром 2 або 3 мм. Створення площини підшкірної дисекції також починається за допомогою маленьких ножиць, піднімаючи шкіру.

Канюлі діаметром 2 мм та 3 мм можуть мати один, два або три отвори для всмоктування. Кілька отворів роблять ліпосакцію більш агресивною та можуть використовуватися на початковому етапі для видалення більшої кількості жиру. Розгладження за допомогою канюлі з одним або двома отворами створить кращий післяопераційний контур.

Латеральний постаурикулярний підхід, на додаток до субпідбордального підходу, забезпечує кращий доступ до області позаду кута нижньої щелепи. Підхід з кількома розрізами створює велику перекриваючуся мережу підшкірних тунелів, що дозволяє максимально покращити контури. Канюля просувається в підшкірній площині за допомогою техніки «дуга та віяла». Отвір канюлі не повинен бути спрямований вгору, відсмоктування в цій закритій техніці зазвичай застосовується лише нижче кута нижньої щелепи, і відсмоктування слід припиняти щоразу, коли отвір канюлі вводиться або витягується з розрізу. Дехто вважає, що при великих жирових відкладеннях на обличчі хірург може обґрунтовано розширити область ліпосакції вище нижньої щелепи, використовуючи дуже маленькі канюлі.

Частий огляд ділянки відсмоктування та використання техніки щипання та прокочування допомагають хірургу уникнути видалення надлишку жиру. Це передбачає обережне захоплення шкіри між великим і вказівним пальцями та прокочування її між ними. Коли хірург відчуває тонкий залишковий шар жиру між пальцями, це свідчить про те, що видалено достатню кількість жиру. Об’єм екстракції варіюється залежно від пацієнта, але в більшості випадків він становить від 10 до 100 куб.см.

Іноді підплатизмальний жир сприяє втраті молодого контуру шийно-підбородочного кута. У таких випадках канюлю можна направити глибше через підбородочний розріз. Під час видалення жиру в цій ділянці існує невеликий ризик пошкодження нервових структур, таких як крайова гілка нижньощелепного нерва, але можливо пошкодження дрібних судин. Щоб уникнути пошкодження латерально розташованих нервових структур, дисекцію канюлі слід проводити в межах середньої лінії. Часто після енергійної ліпосакції шиї у пацієнтів, яким згодом буде проведена підтяжка обличчя, при відкритому огляді виявляється значна кількість жиру по середній лінії шиї, що потребує видалення. Використання ліпошейвера може бути рішенням цієї ситуації, але через хороше кровопостачання в цій ділянці може знадобитися обережність.

Якщо потрібна пряма ліпектомія в серединній ділянці, додатковий жир можна видалити під прямою візуалізацією. Видалення можна виконати ножицями або ліпошейвером. Гостра ліпектомія вимагає більш точного розділення та дещо більшого розрізу, що призводить до пошкодження судинно-нервових пучків. Розділення можна виконати ножицями для підтяжки обличчя або коагуляційним відсмоктуванням Бові з низькою потужністю. При використанні електрокоагуляції для цієї мети шкіру відтягують вгору та фіксують ретрактором Конверса. Потім площину дисекції створюють під прямою візуалізацією.

Ліпосакцію жиру нижньої частини щік як первинну операцію слід проводити з особливою обережністю. Доступ до цієї ділянки здійснюється через розрізи в складках за вухами. Якщо не потрібно обробити всю ділянку між розрізом і жировою подушкою, відсмоктування не слід застосовувати, доки канюля не буде введена в потрібну жирову подушку. Невиконання цієї вимоги може призвести до значного проміжку між розрізом і створеною кишенею в жировій подушкі.

Розглядаючи можливість видалення жиру зі щелепи, надзвичайно важливим є відбір пацієнтів. У пацієнтів із надлишком та поганою еластичністю шкіри залишаться непривабливі шкірні мішки на місці, де раніше був жир. Навіть у правильно відібраних, досить молодих людей надмірне видалення жиру може призвести до западин, які лише старітимуть обличчя, створюючи видимість вікової жирової атрофії.

Ізольована ліпосакція середньої частини обличчя може мати катастрофічні наслідки, якщо проводиться видалення надмірної кількості жиру, створюючи помітні западини та нерівності, які важко виправити. Щадне відсмоктування всього носогубного узвишшя за допомогою маленьких канюль через інтраназальний підхід може бути успішним.

Перед завершенням процедури необхідно оцінити контур поверхні шиї. Наявність заглиблень зазвичай означає, що залишаються залишкові з'єднання між підшкірним жиром та шкірою. Їх розділення зазвичай вирішує цю проблему. Навіть невеликі тяжі м'яза платизми шиї можуть стати більш помітними після ліпосакції. Щоб запобігти цьому, тяжі можна ушити після операції через підборіддяний розріз, з прямим видаленням або без нього. Якщо їх вигляд передбачуваний, ліпосакція повинна бути помірною, щоб запобігти ще більш помітному контуруванню. Для ушивання розбіжних м'язів платизми може знадобитися розширити підборіддяний розріз. Його слід виконувати з плавним латеральним вигином, щоб розріз не зміщувався вгору, на нижню щелепу, під час загоєння.

Після завершення ліпосакції та підтвердження належної симетрії за допомогою остаточної оцінки (шляхом захоплення шкірних складок та їх перекочування між пальцями), розрізи пошарово зашивають швами 6-0, а потім закріплюють стрічкою. Щоб уникнути скупчення крові та вільних жирових кульок, вміст кишень, що залишилися після дисекції, видавлюють. Для запобігання післяопераційному подразненню у пацієнтів, у яких видалили велику кількість жиру, порожнину зрошують перед накладанням швів на шкіру, видаляючи більшу частину вільного або розрідженого жиру. Закрита ліпосакція, що виконується як первинна процедура, не потребує активного дренажу, але слід накласти легку тиснучу пов'язку для зменшення набряку тканин та фіксації шкіри до відтвореної поверхні. Якщо також проводилася відкрита ліпектомія, слід застосовувати сильніший тиск. Шкіру над ділянкою дисекції спочатку покривають м'якою ватою або Tefla (Kendall Company, США), а потім сіткою Kerlix (Johnson and Johnson, США). Ділянка постійно покривається еластичним бинтом Coban (3M Healthcare, США) або пов'язкою-перев'язкою. Еластичний бинт можна рухати, він зручний і забезпечує легкий доступ до хірургічної зони. Пацієнту рекомендується обмежити рухи голови та шиї протягом 36-48 годин, щоб забезпечити щільне прилягання шкіри до підлеглих м’яких тканин.

Ліпосакція як додаткова процедура

Вибір відповідних кандидатів для ліпосакції може також включати її використання як доповнення або процедури покращення до іншої основної процедури. Хоча метою візиту пацієнта до лікаря може бути обговорення ліпосакції, хірургу може знадобитися пояснити, чому кращим способом омолодження обличчя є, наприклад, збільшення підборіддя, ритидектомія або платизмопластика. Правильна оцінка стану пацієнта має вирішальне значення для досягнення оптимального хірургічного результату, і навички її проведення слід удосконалювати під час кожного візиту.

• Ліпосакція в поєднанні зі збільшенням підборіддя

Коли підпідборідний ліпоматоз супроводжується мікрогнатією або ретрогнатією, результати лише збільшення підборіддя, корекції ортогнатії або лише підпідборідної ліпосакції є незадовільними. При поєднанні цих підходів результати можуть бути вражаючими. Додатковою метою може бути відновлення гострого шийно-підборідного кута. Пацієнти з опущеним підборіддям або низько розташованою передньою під'язиковою кісткою отримають користь від видалення підпідборідного жиру та збільшення виступаючості підборіддя.

Розташування розрізів для комбінованої підборідної ліпосакції та збільшення підборіддя подібне до розрізів для ізольованої ліпосакції, з однією різницею. Якщо підборіддя збільшується зовнішнім способом, підборідний розріз трохи розширюється, щоб пристосуватися до розміру імплантату. На розсуд хірурга, імплантат може бути введений через ротовий доступ, з окремим розрізом, зробленим через ясна та губу. У цьому випадку підборідний та підборідний хірургічні простори не повинні стикатися. Проникнення слини в область шиї небажане. Внутрішньоротові імплантати підборіддя мають тенденцію мігрувати вгору, тоді як зовнішньо розміщені імплантати мають тенденцію мігрувати вниз, створюючи деформацію, яка називається «відьминим підборіддям». Фіксація швами та створення кишені відповідного розміру допомагають утримувати імплантат на місці.

• Ліпосакція як доповнення до ритидектомії

Ліпосакція шляхом видалення небажаного жиру не лише з підборіддя, а й з козелка та щоки, може значно покращити результати ритидектомії. Перевагою поєднання цих методик є можливість відтворити контур з низьким ризиком пошкодження підлеглих судинно-нервових структур. До впровадження ліпосакції в практику видалення жиру з області щік або взагалі не проводилося, або вважалося несприятливим через ризик пошкодження нервів або нерівного контуру внаслідок занадто агресивного відсмоктування або тракції. Доступ до області щік зі стандартного розрізу для підтяжки обличчя утруднений, а ідея додаткових розрізів суперечила б техніці добре прихованих розрізів, розробленій для підтяжки.

Щоб повною мірою оцінити переваги ліпосакції під час підтяжки обличчя, слід врахувати три ключові моменти. По-перше, закрита ліпосакція використовується для зменшення видимих жирових відкладень на обличчі з мінімальною кровотечею. По-друге, канюля, з відсмоктуванням або без нього, полегшує видалення клаптя під час підтяжки. Нарешті, відкрита ліпосакція повністю відновлює контур під прямим візуальним контролем.

Для видалення помітних жирових відкладень у підпідборідній, підщелепній та нижній ділянках щік спочатку використовується стандартна техніка закритої ліпосакції. Підпідборідний розріз має довжину 5-8 мм; початкове розсічення виконується невеликими ножицями. Спочатку може бути використана канюля діаметром 3 або 4 мм; попереднє тунелювання корисне, але не обов'язкове. Подальший доступ до жирових відкладень на обличчі можливий через розрізи за вухами та під мочками вух, а надлишок шкіри буде видалено під час наступної ритидектомії. Тим не менш, все ж рекомендується щадний підхід до видалення жиру в області середньої частини обличчя та щік. Надмірна агресивність ліпосакції в цій ділянці може призвести до небажаних нерівностей контурів.

Після видалення надлишків жиру з шиї та нижньої частини обличчя за допомогою ліпосакції, лицьові клапті розділяються стандартним способом – за допомогою ножиць. Розділення клаптів після використання тупої канюлі зазвичай відбувається швидко та легко. Підшкірні містки, що утворюються під час тунелювання, легко ідентифікуються, перетинаються, і відділення клаптя є повним. Відносна атравматичність процесу тупої дисекції дозволяє відокремити клапоть до носогубної складки без пошкодження судинно-нервових структур.

Після завершення формування клаптя виконується плікація, накладання швів з перекриттям SMAS або глибокий площинний ліфтинг (залежно від вибору хірурга). Для остаточного завершення може бути використана ліпосакція. Зазвичай вибирається тупа канюля діаметром 4 або 6 мм, і обробляються всі ділянки повноти або нерівностей. Наконечник у формі шпателя забезпечує максимальний контакт між канюлею та м’яким тканинним ложем, що необхідно для герметичності під час відсмоктування у відкритому просторі. Небажані жирові відкладення видаляються шляхом безпосереднього прикладання отвору канюлі до підшкірного ложа та швидкого руху її вперед і назад по відкритій поверхні створеної кишені. Ліпосакцію можна використовувати перед плікацією або перекриттям перед козелком та вухом, щоб забезпечити зменшення повноти в ділянці, де більша частина SMAS утримується на місці швами в ранньому післяопераційному періоді. Після остаточної оцінки, щоб визначити, чи потрібна додаткова ліпосакція, завершальний етап ритидектомії, включаючи видалення шкіри, виконується звичайним чином. Після виділення звичайних шкірних клаптів для підтяжки обличчя також полегшується доступ до щічної жирової подушки; під них можна ввести дуже маленьку (діаметром 1 або 2 мм) канюлю безпосередньо в щічну жирову тканину під візуальним контролем.

[ 1 ], [ 2 ]