Збільшувальна мамопластика: імплантація сферичних ендопротезів

З моменту схвалення анатомічних імплантів Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США у 2012 році [ 1 ] ця нова технологія стає дедалі популярнішою у Сполучених Штатах для реконструкції грудей. [ 2 ], [ 3 ] Заявлені переваги сферичної форми імплантів включають чудову проекцію нижнього та верхнього полюсів, що надає грудям більш «природного» вигляду. [ 4 ], [ 5 ]

Рішення про використання сферичного або спеціальної форми силіконового гелевого імплантату зазвичай ґрунтується на характеристиках пацієнтки та грудей.

Передопераційне маркування та підходи

Перед операцією, у положенні пацієнтки сидячи, позначають серединну лінію та підмаммарну складку, а також межі зони відшарування тканин, діаметр якої повинен дещо перевищувати діаметр протеза. З боку верхнього полюса молочної залози зона відшарування тканин повинна бути на 2-3 см більшою.

Найчастіше імплантацію ендопротезів виконують через субмаммарний, аксілярний (трансаксілярний), транс- та періареолярний доступи. Існуючі післяопераційні рубці також можуть бути використані для введення ендопротезів. Кожен із названих доступів має свої переваги та недоліки. [ 6 ]

Основними перевагами субмамарного доступу є можливість ідеально точного та симетричного (з обох боків) формування кишені для ендопротеза, а також можливість проведення ретельної зупинки кровотечі. Довжина такого розрізу, як правило, не перевищує 5 см, а його лінія відповідає субмамарній складці. Доступ розмічається наступним чином: від соска до субмамарної складки опускається перпендикуляр, потім від перетину ліній відзначаються точки на 1 см всередину та 4-4,5 см назовні. Важливо, щоб відстань від центру ареоли до субмамарної складки була однаковою з обох боків. У середньому вона варіюється від 6 до 8 см і залежить від конфігурації грудної клітки та планованого об'єму протеза.

Перевагою пахвового доступу є те, що післяопераційний рубець знаходиться в прихованій ділянці. Однак хірургу важче сформувати порожнину відповідного розміру, досягти симетричного розміщення протезів та ретельно зупинити кровотечу. [ 7 ]

Періареолярний розріз розташований на межі пігментованої та світлої шкіри, що робить його менш помітним. До його недоліків можна віднести досить часте пошкодження кінцевих волокон чутливої гілки IV міжреберного нерва, безпосереднє пошкодження тканини залози та обмеження у використанні деяких видів протезів (протези, заповнені нетекучим гелем).

Трансареолярний доступ має ще більше недоліків. Окрім пошкодження залозистої тканини, відбувається мікробне забруднення кишені, що утворюється, мікрофлорою із залозистої тканини, що, за сучасними уявленнями, є однією з причин формування потужної фіброзної капсули навколо протеза. [ 8 ]

Техніка операції

Операцію проводять під загальним наркозом у положенні пацієнта лежачи на операційному столі на спині з відведеними під кутом 90° руками. Ділянка відшарування тканин додатково інфільтрується 0,5% розчином лідокаїну з додаванням адреналіну в розведенні 1:200 000. При використанні інфрамамарного доступу шкіра та підшкірно-жирова клітковина розсікаються до фасції великого грудного м'яза, після чого починають формувати порожнину для імплантату. Залежно від розміщення ендопротеза, кишеня для нього формується над або під великим грудним м'язом. Відповідно до меж розмітки, відшарування тканин над м'язом виконується між шарами глибокої фасції, не пошкоджуючи фасціальну оболонку залози. При формуванні порожнини вздовж зовнішньої частини залози необхідно бути гранично обережним, щоб не пошкодити передньолатеральну чутливу гілку IV міжреберного нерва, яка іннервує сосково-ареолярний комплекс. Певні переваги на цьому етапі операції забезпечує використання електричного ножа з насадками різної довжини. Зрештою, розмір кишені має бути трохи більшим за розмір протеза. [ 9 ]

При розміщенні протеза під великим грудним м'язом, для запобігання зміщенню імплантату під дією його скорочень, формування порожнини завершують шляхом відсікання великого грудного м'яза від місця його прикріплення до грудини та ребер.

Використання головного оптоволоконного світильника, належного інструментарію та електрохірургічного обладнання є важливим для забезпечення ретельного контролю кровотечі.

Після контрольного огляду утворену порожнину промивають розчином антибіотика та антисептика.

Важливим етапом операції є встановлення ендопротеза у сформоване ложе. Маммопротези з текстурованою поверхнею вводяться в кишеню за допомогою спеціального поліетиленового «гільза», щоб не травмувати краї рани та не пошкодити поверхню імплантату. При правильному розміщенні протеза його центр зазвичай розташований у проекції соска, що перевіряється в напівсидячому положенні пацієнта на операційному столі. [ 10 ]

Обов'язковим елементом заключного етапу операції є дренування рани трубками (з активною аспірацією вмісту рани). Подальше ушивання фасції вимагає використання шпателя Буяльського для захисту протеза від пошкодження голкою. Після ушивання підшкірної жирової клітковини на шкіру накладається внутрішньошкірний шов - безперервний або вузловий. Операцію завершують накладанням еластичної компресійної пов'язки.