Збільшувальна мамопластика: капсулярна контрактура

Формування сполучнотканинної капсули навколо будь-якого стороннього тіла, що потрапляє в тканини організму, є біологічно зумовленим процесом, який триває протягом кількох місяців після операції.

Фіброзна капсулярна контрактура розуміється як скорочення, ущільнення та потовщення фіброзної тканини капсули, що призводить до здавлення ендопротеза, ущільнення та деформації молочної залози. Це об'єктивно погіршує результати ендопротезування молочних залоз, і тому розвиток капсулярної контрактури вважається пізнім ускладненням цього виду хірургічного втручання. Частота її виникнення, за даними різних авторів, може сягати 74%.

Макроскопічно капсула протеза являє собою фіброзну, гладку, блискучу, сіру тканину, що оточує протез. Морфологічно капсула має три шари. Внутрішній шар — це щільна фіброзна тканина з невеликою кількістю фібробластів та макрофагів. Середній шар складається з колагенових волокон та міофібробластів, видовжених клітин, які мають спільні риси як з фібробластами, так і з гладком'язовими клітинами. [ 1 ]

Зовнішній шар товщий і складається з фіброзної тканини, переважно фібробластів.

Накопичений досвід дозволив нам виділити чотири групи причин, що впливають на виникнення капсулярної контрактури:

• причини, безпосередньо пов'язані з хірургічним втручанням (утворення гематоми, недостатній розмір кишені, грубе поводження з тканинами хірургом, інфікування утвореної порожнини);
• причини, пов'язані з імплантатом (недостатня інертність матеріалу, з якого виготовлений ендопротез, характер його поверхні, тип наповнювача та його здатність просочуватися через стінку протеза);
• До причин, пов’язаних із пацієнтом, належать індивідуальна схильність до розвитку грубіших рубців;
• екзогенні фактори (макро- та мікротравми, хронічні інтоксикації, такі як куріння).

Однак, згідно з численними дослідженнями, жодна з вищезазначених причин не має статистично значущої кореляції з утворенням щільної фіброзної капсули. Тому загальновизнано, що капсулярна контрактура розвивається під впливом багатьох факторів.

Наразі найпопулярнішою теорією патогенезу капсулярної контрактури є фібробластична теорія. Згідно з нею, ключовим моментом у розвитку капсулярної контрактури вважається скорочення міофібробластів та гіперпродукція волокнистих структур, орієнтованих в одному напрямку. Саме з цієї причини використання ендопротезів з текстурованою поверхнею призвело до зниження частоти цього ускладнення.

З розвитком капсулярної контрактури молочна залоза поступово стає все більш щільною. У запущених випадках вона набуває неприродної кулястої форми. У деяких випадках пацієнтів турбують неприємні відчуття і навіть біль. Фіброзне здавлення капсули протеза може початися через кілька тижнів або років після операції, але найчастіше капсулярна контрактура розвивається протягом першого року після втручання. Процес може бути двостороннім, але частіше він розвивається лише з одного боку.

Наразі загальноприйнята клінічна схема оцінки ступеня ураження капсули, що оточує протез, за Бейкером така:

1. ступінь – молочні залози такі ж м’які, як і до операції;
2. ступінь – залоза щільніша, імплантат можна намацати;
3. ступінь – залоза значно ущільнена, імплантат можна промацати як щільне утворення;
4. ступінь – часто відзначається видима деформація залоз. Залоза тверда, напружена, болюча, холодна на дотик.

Загалом, при використанні суб'єктивної шкали Бейкера, лише контрактури III та IV ступенів визначаються як клінічно значущі.

Профілактика капсулярної контрактури

Визначено такі напрямки профілактики розвитку капсулярної контрактури.

Вибір імплантату

Наразі встановлено, що використання текстурованих мамопротезів, на думку багатьох авторів, знизило частоту фіброзного стиснення капсули імплантату до прийнятного мінімуму (з 30% до 2%). Протези, заповнені нетекучим гелем, а також імплантати, заповнені ізотонічним розчином хлориду натрію, також знижують ймовірність цього ускладнення.

Локалізація протезів у тканинах

Більшість хірургів відзначають менший відсоток розвитку капсулярної контрактури при розміщенні протезів під великими грудними м'язами порівняно з локалізацією імплантів безпосередньо під залозистою тканиною. Цю різницю можна пояснити, з одного боку, кращим кровопостачанням капсули протеза, розташованої під м'язом, а також постійним розтягуванням капсули під впливом скорочення м'яза. З іншого боку, міжм'язовий простір можна вважати «чистішим», оскільки можливість потрапляння мікрофлори із залозистої тканини в кишеню, утворену для протеза, практично виключається. Вплив цієї флори на розвиток капсулярної контрактури визнається багатьма хірургами.

Профілактика розвитку інфекції за допомогою антибіотиків значно знижує частоту виникнення капсулярної контрактури. Так, Б. Буркхардт та ін. (1986) заповнювали протези ізотонічним розчином натрію хлориду з антибіотиками та промивали утворену порожнину антисептичним розчином, що містив стероїди. Потім, за допомогою поліетиленового «рукава», зрошеного розчином йодиду провідону, протез вводили у утворену кишеню. Результати цього дослідження показали, що капсулярна контрактура розвинулася у 37% випадків у пацієнтів контрольної групи (без антибіотикотерапії) та лише у 3% пацієнтів, прооперованих за описаним вище методом.

Стероїдна терапія

Місцеве та загальне застосування стероїдів ґрунтується на загальновідомому факті їхньої здатності пригнічувати рубцеві процеси під час загоєння ран. Дійсно, введення стероїдів як у протези разом з наповнювачем, так і в тканини, що оточують протез, призводить до зниження частоти виникнення капсулярної контрактури або до зменшення її тяжкості. Однак використання цього методу також може призвести до розвитку серйозних ускладнень – атрофії та витончення тканин, що оточують імплантат, зміщення протеза і навіть посилення контрактури.

Якість контролю кровотечі

Протягом тривалого часу наявність гематоми навколо протеза вважалася основною причиною, що впливає на частоту утворення та тяжкість капсулярної контрактури. Цю думку підтверджують багато експериментальних та клінічних досліджень, присвячених цій проблемі. Хоча чіткої кореляції між товщиною капсули та наявністю гематоми не виявлено, якісний контроль кровотечі та дренування рани є невід'ємними вимогами до техніки виконання ендопротезування молочних залоз.

Лікування капсулярної контрактури

Частота виникнення капсулярної контрактури значно зменшилася завдяки використанню когезивного гелю та імплантатів з товстою оболонкою. Підм'язове розміщення також є важливим фактором у цьому відношенні. Якщо капсула утворюється, а імплантат розміщується під залозою, його можна замінити текстурованим імплантатом у підм'язовій площині. [ 2 ]

Лікування фіброзно-капсулярної контрактури може бути консервативним та хірургічним.

Найпоширенішим методом консервативного лікування є закрита капсулотомія, яка зараз знаходить все менше прихильників. Техніка цієї процедури зводиться до різних варіантів здавлювання залози руками хірурга до розриву фіброзної капсули протеза. В результаті груди стають м’якими. Значна травматичність маніпуляцій часто призводить до розриву імплантату, утворення гематоми та міграції гелю в м’які тканини. Можливий неповний розрив капсули і навіть вивих протеза. Частота рецидивів капсулярної контрактури після закритої капсулотомії, за даними різних авторів, коливається від 30% до 50%. [ 3 ]

Хірургічне лікування включає відкриту капсулотомію та капсулектомію, а також ендоскопічне розсічення капсули.

Відкрита капсулотомія дозволяє візуально визначити стан протеза, товщину капсули, скоригувати положення протеза, а за необхідності змінити розмір кишені.

Відкрита капсулотомія виконується під загальним наркозом з доступу вздовж старого рубця. Після видалення протеза капсулу розсікають зсередини електричним ножем по всьому колу її основи, а потім роблять додаткові радіальні розрізи від периферії до центру. Можна використовувати попередній протез. За необхідності його замінюють на більш сучасну модель. Наступні етапи операції нічим не відрізняються від первинного протезування. [ 4 ]

За можливості доцільно змінити локалізацію протеза в тканинах. Наприклад, якщо під час першої операції імплантат був розміщений безпосередньо під тканинами молочної залози, то під час повторного ендопротезування його краще встановити в міжм'язовому просторі. У цьому випадку необхідно дренувати як «старі», так і новоутворені кишені.

Ендоскопічна капсулотомія можлива, але ця методика виключає можливість заміни протеза та корекції його положення. [ 5 ]

Капсулектомія може бути частковою або повною і є досить травматичним втручанням. Показаннями до видалення капсули можуть бути її значна товщина або кальцифікація. При одночасному видаленні капсули та повторному ендопротезуванні імплантат розміщується в явно несприятливих умовах, тому, якщо можливо, доцільно виконувати відстрочене протезування зі зміною локалізації імплантату в тканинах. За даними ряду хірургів, рецидиви капсулярної контрактури після капсулектомії досягають 33%.