Збільшує маммопластика: капсулярна контрактура

Формування сполучнотканинною капсули навколо будь-якого стороннього тіла, що потрапляє в тканини організму, є біологічно детермінованим процесом, який триває кілька місяців після операції.

Під фіброзної капсулярної контрактурою розуміють скорочення, ущільнення і потовщення фіброзної тканини капсули, в результаті чого відбуваються здавлення ендопротеза, ущільнення і деформація молочної залози. Це об'єктивно погіршує результати ендопротезування молочних залоз, і тому розвиток капсулярною контрактури розглядається як пізніше ускладнення операцій даного типу. Частота його виникнення, за даними різних авторів, може досягати 74%.

Макроскопічно капсула протеза є фіброзну гладку, блискучу тканину сірого кольору, навколишнє протез. Морфологічно капсула має три шари. Внутрішній шар представлений щільною фіброзною тканиною з незначною кількістю фібробластів і макрофагів. Середній шар складається з колагенових волокон і миофибробластов, витягнутих клітин, що мають спільні риси як з фібробластами, так і з гладком'язовими клітинами.

Зовнішній шар - більш товстий і складається з фіброзної тканини, в основному з фібробластів.

Накопичений досвід дозволив виділити чотири групи причин, що впливають на виникнення капсулярною контрактури: 1) причини, пов'язані безпосередньо з оперативним втручанням (утворення гематоми, недостатня величина кишені, грубе поводження хірурга з тканинами, інфікування сформованої порожнини); 2) причини, пов'язані з імплантатом (недостатня інертність матеріалу, з якого виготовлений ендопротез, характер його поверхні, вид наповнювача і його здатність пропотевать через стінку протеза); 3) до причин, пов'язаних з пацієнтом, відноситься індивідуальна схильність до утворення більш грубих рубців; 4) екзогенні фактори (макро і мікротравми, хронічна інтоксикація, наприклад куріння).

Однак, за даними численних досліджень, жодна зі згаданих причин не має статистично достовірної кореляції з утворенням щільної фіброзної капсули. Тому прийнято вважати, що капсулярна контрактура розвивається під впливом багатьох чинників.

В даний час найбільш популярна фібробластична теорія патогенезу капсулярною контрактури. Відповідно до неї ключовим моментом у розвитку капсулярною контрактури вважають скорочення миофибробластов і гиперпродукцию волоконних структур, орієнтованих в одному напрямку. Саме з цієї причини використання ендопротезів з текстурованою поверхнею призвело до зниження частоти розвитку даного ускладнення.

При розвитку капсулярною контрактури молочна залоза поступово стає все більш щільною. При далеко зайшов процесі вона приймає неприродну кулясту форму. У деяких випадках пацієнток турбують неприємні відчуття і навіть біль. Фіброзне стиснення капсули протеза може початися через кілька тижнів або років після операції, але найбільш часто капсулярна контрактура развіпается протягом першого року після втручання. Процес може бути двостороннім, але частіше розвивається тільки на одній стороні.

В даний час загальноприйнятою є клінічна схема оцінки вираженості навколишнього протез капсули по Бейкеру:

1. ступінь - молочні залози такі ж м'які, як і до операції;
2. ступінь - заліза більш щільна, імплантат можна промацати;
3. ступінь - заліза значно ущільнена, імплантат прощупується у вигляді щільного утворення;
4. ступінь - часто відзначається видима деформація залоз. Заліза тверда, напружена, болюча, холодна на дотик.

В цілому, при використанні суб'єктивної шкали Бейкера лише контрактури III і IV ступеня розвитку визначаються як клінічно значущі.

Виділяють наступні напрямки профілактики розвитку капсулярною контрактури.

Вибір імплантату. В даний час встановлено, що використання текстурованих маммопротезами, за даними багатьох авторів, звело частоту фіброзного стиснення капсули імплантатів до прийнятного мінімуму (з 30% до 2%). Протези, наповнені нетекучим гелем, а також імплантати, які наповнюються фізіологічним розчином натрію хлориду, також зменшують ймовірність розвитку цього ускладнення.

Локалізація протезів в тканинах. Більшість хірургів відзначають нижчий відсоток розвитку капсулярною контрактури при розміщенні протезів під великими грудними м'язами в порівнянні з локалізацією імплантатів безпосередньо під тканиною залози. Ця різниця може бути пояснена, з одного боку, більш хорошим кровопостачанням капсули протеза, розташованого під м'язом, а також постійним розтягуванням капсули під впливом скорочення м'язів. З іншого боку, міжм'язової простір можна вважати більш "чистим", так як практично виключається можливість попадання мікрофлори з залозистої тканини в сформований для протеза кишеню. Вплив же цієї флори на розвиток капсулярною контрактури визнають багато хірургів.

Профілактика розвитку інфекції шляхом застосування антибіотиків істотно знижує частоту виникнення капсулярною контрактури. Так B.Burkhardt і співавт. (1986) наповнювали протези фізіологічним розчином натрію хлориду з антибіотиками і промивали сформовану порожнину антисептичним розчином, що містить стероїди. Потім за допомогою поліетиленового "рукава", зрошеного розчином провідона йодиду, протез вводили в сформований кишеню. Результати цього дослідження показали, що капсулярна контрактура розвинулася в 37% випадків у пацієнтів контрольної групи (без застосування антибіотикотерапії) і тільки в 3% пацієнтів, оперованих за описаною вище методикою.

Стероїдна терапія. Місцеве та загальне використання стероїдних препаратів заснована на загальновідомий факт їх здатності пригнічувати процеси рубцювання при загоєнні ран. Дійсно, введення стероїдів як всередину протезів разом з наповнювачем, так і в навколишні протез тканини призводить до зменшення частоти виникнення капсулярною контрактури або до зниження ступеня її вираженості. Однак використання даного методу може привести і до розвитку серйозних ускладнень - атрофії і витончення оточуючих імплантат тканин, зміщення протеза і навіть посилення контрактури.

Якість зупинки кровотечі. Довгий час наявність гематоми навколо протеза вважалося основою причиною, яка впливає на частоту утворення і вираженість капсулярною контрактури. Цю думку підтверджує безліч експериментальних і клінічних робіт, присвячених цій проблемі. Хоча чіткої кореляції між товщиною капсули і наявністю гематоми не виявлено, якісна зупинка кровотечі і дренування ран є невід'ємними вимогами, які пред'являють до техніки виконання ендопротезування молочних залоз.

Лікування фіброзної капсулярної контрак тури може бути консервативним і хірургічним.

Найбільш поширеним методом консервативного лікування є закрита капсулотомія, яка зараз знаходить все менше прихильників. Техніка цієї процедури зводиться до різних варіантів здавлення залози руками хірурга до досягнення розриву фіброзної капсули протеза. В результаті цього груди стає м'якою. Значна травматічіость маніпуляцій нерідко призводить до розриву імплантату, утворення гематоми, міграції гелю в м'які тканини. Можливий неповний розрив капсули і навіть дислокація протеза. Частота рецидивів капсулярною контрактури після закритої капсулотомія, за даними різних авторів, варіює від 30% до 50%.

Хірургічне лікування має на увазі відкриту капсулотомія і капсулектомію, а також ендоскопічне розсічення капсули.

Відкрита капсулотомія дозволяє візуально визначити стан протеза, товщину капсули, коригувати положення протеза, а також при необхідності змінити величину кишені.

Відкриту капсулотомія виконують під загальним знеболенням з доступу по старому рубцю. Після видалення протеза капсулу розсікають зсередини електроножем по всьому колу її заснування, а потім додатково роблять радіальні насічки від периферії до центру. Може бути використаний колишній протез. При необхідності його змінюють на більш сучасну модель. Наступні етапи операції не відрізняються від первинного протезування.

Якщо є така можливість, то доцільно змінити локалізацію протеза в тканинах. Наприклад, якщо при першій операції імплантат був розміщений безпосередньо під тканиною молочної залози, то при реендопротезірованіі його краще встановити в міжм'язової простір. При цьому необхідно дренувати як "старий", так і знову сформований кишені.

Можлива ендоскопічна капсулотомія, однак ця методика виключає можливість заміни протеза і корекції його положення.

Капсулектомія буває часткової або повної і є досить травматичним втручанням. Показанням до иссечению капсули можуть бути її значна товщина або кальцифікація. П р и одномоментному висічення капсули і реендопротезірованіі імплантат потрапляє в завідомо несприятливі умови, тому, по можливості, доцільно виконувати відстрочене протезування зі зміною локалізації імплантату в тканинах. За даними ряду хірургів, рецидиви капсулярною контрактури після кацсулектоміі досягають 33%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]