Трубна позаматкова вагітність

З клінічної точки зору виділяють прогресуючу трубну вагітність і порушену трубну вагітність (розрив маткової труби, трубний аборт).

[1], [2], [3]

Симптоми трубної позаматкової вагітності

Позаматкова вагітність викликає в організмі жінки такі ж зміни, як і маткова: затримку менструації, нагрубання молочних залоз, поява молозива, нудоту, перекручення смаку.

Прогресуюча трубна вагітність

При огляді відзначають ціаноз передодня піхви, слизової оболонки піхви і шийки матки. Матка збільшується в розмірах, розм'якшується, слизова оболонка матки трансформується в децидуальної оболонку. В яєчнику формується жовте тіло вагітності, імунологічна реакція на вагітність позитивна.

Інтерстиційна трубна вагітність

Інтерстиційна трубна вагітність до свого переривання, яке частіше відбувається на 3-4-му місяці, не відрізняється від звичайної маткової вагітності і тому не діагностується. Переривання її відбувається за типом зовнішнього розриву плодовместнліща, супроводжується рясною кровотечею і має яскраво виражену клінічну картину. Точний діагноз зазвичай встановлюється під час операції, коли виявляють деформацію матки за рахунок випинання одного з її кутів, високе відходження зв'язкового апарату з боку ураження прн косому розташуванні дна матки. Перфораційні отвір може мати різні розміри, але не має сполучення з порожниною матки; нерідко з рани виступає тканину хоріона. Масивна крововтрата вимагає від гінеколога і анестезіолога швидких дій.

Розрив маткової труби

Для розриву маткової труби характерна гостра клінічна картина захворювання. Раптово у хворої настає гострий напад болю внизу живота з іррадіацією в пряму кишку, з'являються холодний піт, блідість, навіть можливі короткочасна втрата свідомості, зниження артеріального тиску (АТ). Пульс стає слабким і частим. АТ може бути знижено. Температура тіла нормальна або підвищена. Френікус-симптом позитивний, якщо в черевній порожнині є не менше 500 мл крові, з'являються симптоми подразнення очеревини. При порушеної трубної вагітності стан пацієнтки залежить від величини крововтрати: може бути задовільним, середньої тяжкості і важким.

Живіт помірно роздутий, відзначають різко виражене напруження м'язів передньої черевної стінки і болючість нижніх відділів живота, частіше на боці розриву труби. У бічних відділах живота визначають притуплення перкуторного звуку (вільна кров в черевній порожнині). Симптом Щоткіна-Блюмберга слабо виражений. При гінекологічному дослідженні (його слід проводити вкрай обережно, щоб уникнути повторного больового шоку, посилення кровотечі і колапсу) зазвичай визначають незначне збільшення матки, пальпація її і руху шийки матки різко болючі. Через бічний звід піхви в області придатків визначають пастозність і пухлиноподібнеосвіта тестоватойконсистенції без чітких контурів. Задній звід уплощен або навіть випнутий в піхву. Пальпація заднього склепіння різко болюча. З шийного каналу незабаром після нападу з'являються незначні темно-кров'янисті виділення (в перші години вони можуть бути відсутніми). Через кілька годин після нападу болю з матки відторгається децидуальної тканина, яка представляє собою майже повний зліпок порожнини матки. Стан хворої може на якийсь час стабілізуватися або навіть покращитися, але в міру збільшення внутрішньої кровотечі розвивається картина важкого колапсу і шоку. Важкість стану хворої обумовлена обсягом крововтрати, проте при цьому велике значення має здатність адаптації пацієнтки до крововтрати.

Інформативний діагностичний тест - кульдоцентез, що підтверджує наявність вільної крові в черевній порожнині. Отримана при пункції кров має темний колір, містить м'які згустки і не згортається, що відрізняє її від крові, отриманої з кровоносної судини (кров яскраво-червоного кольору з швидким утворенням згустків). Якщо в результаті пункції через заднє склепіння кров не отримана, то це ще не відкидає діагноз позаматкової вагітності, так як можливо неправильне виконання пункції або відсутність крові в позадиматочном поглибленні зважаючи спайок і зрощень в області малого тазу. Гемоперитонеум вважають показанням для екстреної операції. Розрив труби - відносне протипоказання для органозберігаючих операцій. Геморагічний шок II-III ступеня - показання до лапаротомії. У зв'язку з цим вибір доступу оперативного втручання при розриві маткової труби залежить від стану хворої.

Трубний аборт

Симптоми трубного аборту складаються з поєднання об'єктивних і суб'єктивних ознак вагітності і симптомів перерваласявагітності. Зазвичай після невеликої затримки менструації з'являються переймоподібні, періодично повторювані напади болю внизу живота, частіше однобічні. З статевих шляхів з'являються мізерні темно-кров'янисті виділення, обумовлені відторгненням децидуальної оболонки матки. Трубний аборт, як правило, протікає тривало, часто без гострих клінічних проявів. На початку захворювання кров при відшаруванні плідного яйця з маткової труби надходить в черевну порожнину невеликими порціями, не викликаючи різких перитонеальних симптомів і анемізації хворий. Однак лабільність пульсу і артеріального тиску, особливо при зміні положення тіла, вважають досить характерною ознакою. Подальшу клініку трубного аборту визначають повторне кровотеча в черевну порожнину, утворення заматочная гематоми і анемія. З'являються симптоми подразнення очеревини. При піхвовому дослідженні розмір матки частіше збільшений. Відзначають різку хворобливість при зміщенні матки, її шийки і пальпації заднього склепіння. Часто пальпують різко хворобливе округле утворення ліворуч або праворуч від матки

Діагностика трубної позаматкової вагітності

Постановка діагнозу прогресуючої трубної вагітності в ранні терміни виняткова важка. При прогресуючої трубної вагітності загальний стан, як правило, задовільний. Однак є ознаки, характерні більше для позаматкової вагітності, ніж для маткової:

• зміст ХГТ трохи нижче, ніж при матковій вагітності аналогічного терміну;
• збільшення розмірів матки не відповідає передбачуваному терміну вагітності;
• в області придатків пальпують пухлиноподібнеосвіта тестоватойконсистенції, хворобливе при дослідженні.

В даний час у зв'язку з підвищенням якості діагностики (в першу чергу, УЗД і ХГТ-моніторинг) стало можливо діагностувати прогресуючу трубну вагітність. Достовірні діагностичні ознаки визначаються при УЗД (визначення плодового яйця в трубі) і лапароскопії.

Динамічне спостереження за хворий з підозрою на прогресуючу позаматкову вагітність проводять тільки в стаціонарі з цілодобово діючої операційної, так як переривання її відбувається раптово і супроводжується кровотечею в черевну порожнину.

При зборі анамнезу уточнюють характер менструального циклу, число і результат попередніх вагітностей, що застосовувалися методи контрацепції, оцінюють ризик позаматкової вагітності.

При передбачуваний термін вагітності 3-4 тижнів, відсутності ультразвукових даних за маткову вагітність і позитивних результатах ХГТ в крові показана діагностично-лікувальна лапароскопія.

Реакцію на ХГТ в разі негативного результату слід повторювати неодноразово. В сучасних умовах основним лікуванням прогресуючої трубної вагітності вважають операцію, що збереже ендоскопічним доступом.

[4], [5], [6], [7], [8]

Лікування трубної позаматкової вагітності

Обсяг оперативного втручання - висічення кута матки і накладення на рану двох рядів окремих кетгутових швів: м'язово-м'язового і серозно-м'язового. Перитонизация здійснюється із залученням круглої маткової зв'язки.