Аденоїди

Аденоїди (аденоїдні вегетації) – гіпертрофія глоткової мигдалини, яка виникає за певних обставин. Найчастіше спостерігається у дітей віком 2-10 років.

Глоткова мигдалина, будучи частиною лімфоїдного глоткового кільця Вальдейєра-Пирогова, володіючи всіма властивостями імунокомпетентних органів, виконує важливу захисну та імунологічну функцію в адаптації організму до факторів навколишнього середовища.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Аденоїди діагностуються у понад 90% дітей раннього та дошкільного віку. За відсутності відповідного лікування аденоїдиту як реакції на будь-який запальний процес верхніх дихальних шляхів вони відносно швидко збільшуються в розмірах, що призводить до різкого порушення носового дихання та розвитку супутніх захворювань ЛОР-органів, а також інших органів і систем організму.

Хронічний аденоїдит, що супроводжується гіпертрофією глоткової мигдалини, вражає переважно дітей від 3 до 10 років (70-75%), решта захворювань припадає на старший вік. Гіпертрофія глоткової мигдалини може виникати у зрілому, літньому та навіть похилому віці, але на ці вікові категорії припадає в середньому не більше 1% випадків.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини аденоїдів

У дітей раннього віку гіпертрофію аденоїдної тканини до певного віку можна віднести до фізіологічного явища, що відображає формування захисної системи на шляху проникнення мікроорганізмів із потоком повітря у верхні дихальні шляхи.

Будучи частиною єдиної бар'єрної структури, аденоїдна тканина спочатку реагує на інфекційний вплив мобілізацією компенсаторних можливостей. З часом процес фізіологічної регенерації лімфоїдної тканини порушується, і кількість атрофічних реактивних, а потім регенеруючих фолікулів поступово починає збільшуватися.

Причини виникнення аденоїдів різноманітні, але найчастіше в їх основі лежить інфекція, яка проникає в паренхіму мигдалика ззовні (наприклад, з молоком матері, інфікованим стафілококом) та викликає його захисну гіпертрофію. Нерідко швидке зростання аденоїдів провокують дитячі інфекції (кір, скарлатина, кашлюк, дифтерія, краснуха тощо). У 2-3% випадків аденоїдні вегетації можуть бути інфіковані МБТ у дітей з туберкульозом різної локалізації. Певну роль у виникненні аденоїдів може відігравати сифілітична інфекція. Так, А. Марфан з 57 немовлят з клінічно встановленим діагнозом «аденоїдні вегетації» виявив вроджений сифіліс у 28, а у 11 дітей наявність цього захворювання була визначена як високоймовірна. Однак найчастіше гіпертрофія глоткового мигдалика та розвиток хронічного аденоїдиту виникають при лімфатичному діатезі, який характеризується системними морфологічними та функціональними змінами в лімфатичних органах, що проявляються абсолютним та відносним лімфоцитозом у крові, збільшенням лімфатичних вузлів та лімфоїдних утворень носоглотки. Остання обставина сприяє розвитку інфекції в глотковому мигдалику та його подальшій гіпертрофії. Часто при лімфатичному діатезі виявляється збільшення вилочкової залози. Як зазначає Ю.Є. Вельтіщев (1989), діти, які страждають на лімфатичний діатез, відрізняються великою масою тіла, але пастозні, зі зниженою стійкістю організму до інфекцій. Вони бліді, з ніжною, легко травмованою шкірою, з шийною мікрополіаденією, гіпертрофованими лімфоїдними утвореннями глотки, більше і найчастіше в глоткових мигдаликах. У них часто розвиваються гострі респіраторні захворювання, тонзиліт, отит, трахеобронхіт, пневмонія, легко розвивається стридор. Нерідко аденоїди у таких дітей поєднуються з анемією та порушенням функції щитовидної залози. Відомі випадки раптової смерті дітей з лімфатичним діатезом, що пов'язано з недостатністю симпатично-адреналової системи та гіпофункцією кори надниркових залоз, характерною для цього виду діатезу. Водночас у близьких родичів виявляються аденоїди, хронічний тонзиліт та інші ознаки гіперплазії та недостатності лімфатичної системи.

[ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризику

Сприятливими факторами до гіпертрофії аденоїдної тканини можуть бути вікова недосконалість імунологічних процесів, запальні захворювання глотки, різні дитячі інфекційні захворювання та підвищена алергізація дитячого організму внаслідок частих гострих респіраторних вірусних інфекцій, ендокринних порушень, гіповітамінозу, конституційних відхилень, грибкової інвазії, несприятливих соціально-побутових умов, радіаційного та інших видів впливу, що знижують реактивність організму. Збільшення аденоїдів є одним із проявів адаптації організму до змінених умов у відповідь на значне функціональне навантаження в результаті частих запальних процесів. Однією з причин гіпертрофії глоткового мигдалика вважаються порушення в системі цитокінів, які служать регуляторами імунітету, зокрема запального процесу поряд з гіпофункцією кіркового шару надниркових залоз.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенез

Під час носового дихання першим одиничним лімфаденоїдним утворенням, розташованим на шляху вдихуваного повітря, що містить антигенутворюючі елементи та ряд атмосферних шкідливих речовин, є глотковий мигдалик (Б. С. Преображенський та А. Х. Міньковський вважали правильнішим називати це лімфаденоїдне утворення «носоглоточним мигдаликом») або аденоїдні вегетації (глотковий мигдалик, або 3-й мигдалик). Нормальний глотковий мигдалик має товщину 5-7 мм, ширину 20 мм та довжину 25 мм. Третій мигдалик вперше був відкритий у людини in vivo Я. Шермаком у 1860 році, а клінічну картину хронічного гіпертрофічного аденоїдиту описали Г. Лушка у 1869 році та Майєр у 1870 році. Саме Майєр назвав патологічно гіпертрофований глотковий мигдалик «аденоїдними вегетаціями».

Макроскопічно вона виглядає як гребені вздовж своєї довжини з борозенками між ними. Борози закінчуються ззаду, сходячись в одній точці, утворюючи своєрідний мішок, який, на думку Г. Лушки, є рудиментом колись існуючого гіпофізарного каналу. Глотковий мигдалик добре розвинений лише в дитинстві. При народженні глотковий мигдалик може мати різні аспекти зовнішнього вигляду. Так, Л. Тестут розрізняв три типи глоткових мигдаликів у новонароджених - віялоподібні з дрібними лімфоїдними гребенями, тип великих лімфоїдних гребенів (circum-valata) та тип з додатковими гранулами, розташованими на поверхні лімфоїдних гребенів.

У дитячому віці аденоїдні вегетації виглядають м’якими та еластичними, але з часом вони стають щільнішими через те, що частина лімфоїдної тканини заміщується сполучною тканиною, де й починається процес їх інволюції. Глотковий мигдалик багато васкуляризований, розташовані в них слизові залози виділяють велику кількість слизу, що містить лейкоцити, лімфоцити та макрофаги. З 12 років глотковий мигдалик починає прогресивно зменшуватися, і до 16-20 років зазвичай залишаються лише невеликі залишки аденоїдної тканини, а у дорослих часто настає їх повна атрофія. При патологічних змінах у глотковому мигдалику він збільшується за рахунок гіперплазії, тобто справжньої гіпертрофії лімфаденоїдних утворень. Тому при гіпертрофії глоткового мигдалика він зберігає ту саму морфологічну структуру, що й нормальний мигдалик, але з певними особливостями, характерними для хронічного запалення.

Морфологічно глотковий мигдалик виглядає як блідо-рожеве утворення, розташоване на широкій основі в ділянці купола носоглотки. При гіперплазії він може досягати хоан і сошника спереду, глоткового горбка ззаду та латерально глоткових кишень та носоглоткових отворів слухової труби. Зазвичай розміри гіпертрофованого глоткового мигдалика поділяють на ступені, що визначаються візуально під час задньої риноскопії:

• I ступінь гіпертрофії (малий розмір) – лімфаденоїдна тканина покриває верхню третину сошника;
• II ступінь (середній розмір) – лімфаденоїдна тканина покриває верхні 2/3 сошника (рівень заднього кінця середньої носової раковини);
• III ступінь – повністю покриває хоани (рівень задніх кінців нижніх носових раковин). Окрім основного, одиночного лімфаденоїдного утворення, розташованого в куполі носоглотки, велике клінічне значення мають латеральні утворення, що виникають в результаті гіпертрофії фолікулярного апарату слизової оболонки. Вони часто заповнюють глоткові кишені та отвори слухової труби (трубні мигдалики).

Поверхня глоткової мигдалини покрита такою ж слизовою оболонкою, як і інші лімфаденоїдні утворення. Крипти та решта поверхні носоглотки покриті багатошаровим війчастим епітелієм. При гіпертрофії та запаленні слизової оболонки, що покриває глоткову мигдалину, вона набуває яскраво-рожевого або червоного кольору, іноді з синюватим відтінком, і може бути покрита слизисто-гнійним виділенням, рясно стікаючим по задній стінці глотки. Негативна роль аденоїдів зазвичай не обмежується порушенням носового дихання, а полягає й у тому, що при гіпертрофії глоткової мигдалини відбувається порушення кровообігу в носовій порожнині та носоглотці, що може викликати закладеність не тільки в носі та навколоносових пазухах (як правило), але й у гіпофізарно-селлярній області, тим самим порушуючи функції однієї з найважливіших ендокринних залоз, тісно пов'язаної з гіпоталамусом та іншими ендокринними системами організму - гіпофіза. Звідси – різні соматичні та психоемоційні порушення розвитку дитячого організму.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми аденоїдів

Основними симптомами є порушення носового дихання та постійний нежить. У більшості дітей аденоїди формують характерний тип обличчя (habitas adenoideus): апатичний вираз обличчя та бліда шкіра, напіввідкритий рот, згладжені носогубні складки, незначний екзофтальм та опущена нижня щелепа. Порушується формування кісток обличчя: зубощелепна система розвивається аномально, особливо альвеолярний відросток верхньої щелепи з його звуженням та клиноподібним випинанням вперед; спостерігається виражене звуження та високе положення піднебіння (готичне піднебіння - гіпстафілія); верхні різці розвинені аномально, вони значно виступають вперед і розташовані хаотично; карієс виникає рано; високо стояче тверде піднебіння призводить до викривлення носової перегородки та звуження носової порожнини.

У дітей спостерігається уповільнення росту, розвитку мовлення, фізичного та розумового розвитку. Голос втрачає звучність, з'являється носовий відтінок через закупорку носа хоанами («закритий носовий відтінок»), знижується нюх. Збільшені аденоїди перешкоджають нормальному диханню та ковтанню. Порушуються функції носа, розвивається синусит. Виділення з носа з постійним нежиттю подразнюють шкіру передодня носа та носогубної області, а часте ковтання виділень викликає шлунково-кишкові розлади.

Тривале поверхневе та часте ротове дихання викликає аномальний розвиток складного осередку («курячі грудки»), анемію. Неспокійний сон з відкритим ротом, що супроводжується хропінням. Розсіяність, ослаблення пам'яті та уваги впливають на успішність у школі. Постійне вдихання неочищеного холодного повітря через рот призводить до розвитку тонзиліту, хронічного тонзиліту, ларинготрахеобронхіту, пневмонії, рідше до порушення функції серцево-судинної системи. Застійні зміни слизової оболонки носової порожнини з порушенням аерації навколоносових пазух та відтоку секрету з них сприяють їх гнійному пошкодженню. Закриття глоткового отвору слухових труб супроводжується втратою слуху за кодуктивним типом, розвитком рецидивуючих та хронічних захворювань середнього вуха.

Водночас порушується загальний стан дітей. Відзначаються дратівливість, плаксивість, апатія. Виникають нездужання, блідість шкірних покривів, зниження харчування, підвищена стомлюваність. Ряд симптомів зумовлений не тільки дихальною недостатністю. Вони мають у своїй основі нейрорефлекторний механізм. Це психоневрологічні та рефлекторні розлади (неврози), епілептиформні судоми, бронхіальна астма, нічний енурез (нетримання сечі), нав'язливий нападоподібний кашель, схильність до спазмів голосових складок, порушення зору, хореоподібні рухи мімічних м'язів.

Загальна імунна реактивність знижується, а аденоїди також можуть стати джерелом інфекції та алергії. Місцеві та загальні порушення в організмі дитини залежать від тривалості та тяжкості утрудненого носового дихання.

При аденоїдах, що заповнюють весь склепіння носоглотки та перешкоджають вільному носовому диханню, тобто виключають резонаторну та фонаторну функції носової порожнини, відзначається порушення фонації. Вимова приголосних «М» та «Н» утруднена, вони звучать як «Б» та «Д». Така вимова «носових» голосних називається закритою назальністю, на відміну від відкритої назальності, яка виникає при паралічі м’якого піднебіння або його анатомічному дефіциті (рубцева деформація, розщеплення піднебіння тощо).

Вплив аденоїдів на слухову трубу – закупорка носоглоткового отвору, гіперплазія трубного мигдалика, інфікування слизової оболонки слухової труби (хронічний євстахіїт, тубоотит) у переважній більшості випадків призводить до періодичної або постійної втрати слуху, що спричиняє затримку розвитку дитини, її неуважність, неуважність. Маленькі діти через втрату слуху трубного генезу мають труднощі з оволодінням мовою, яка часто спотворюється.

Постійні густі, в'язкі виділення з носа викликають подразнення та мацерацію шкіри верхньої губи, її набряк та екзематозні ураження шкіри передодня носа.

У «аденоїдних» дітей постійне дихання ротом викликає різні аномалії розвитку лицевого скелета. Особливо помітно змінюється форма верхньої щелепи. Вона звужується та видовжується вперед, надаючи їй клиноподібної форми. Альвеолярний відросток і зуби виступають вперед і за межі дуги нижньої щелепи, через що верхні зуби перекривають вестибулярну поверхню нижніх зубів (так звана верхня прогнатія), що призводить до неправильного прикусу. Тверде піднебіння, продовжуючи розвиватися, виступає в носову порожнину у вигляді глибокого заглиблення, що нагадує склепіння готичного собору («готичне» піднебіння). Водночас нижня щелепа відстає в розвитку (мікрогенія), що ще більше підкреслює деформацію лицевого скелета та збільшує неправильний прикус.

Якщо своєчасно не санувати аденоїди, неминучі ускладнення, які проявляються в численних порушеннях соматичного та психічного розвитку дитини, а також багатьох порушеннях функцій органів чуття та внутрішніх органів. Однак численні клінічні спостереження встановили, що немає кореляції між розмірами аденоїдів та частотою, різноманітністю та тяжкістю ускладнень. Нерідко невеликі аденоїди можуть провокувати значні ускладнення з боку різних органів і систем. Це явище пояснюється тим, що в паренхімі аденоїдних вегетацій є дрібні, але численні абсцедуючі фолікули, які завдяки багатому кровопостачання та лімфодренажу засівають патогенними мікроорганізмами не лише прилеглі анатомічні утворення, але й органи та системи, розташовані далеко за межами носоглотки.

Гіпертрофія аденоїдів – це оборотний процес. У період статевого дозрівання вони зазнають зворотного розвитку, але ускладнення, що виникають, залишаються і часто призводять до інвалідності.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Стадії

Існує три ступені гіпертрофії глоткової мигдалини:

• I ступінь – аденоїдна тканина займає верхню третину носоглотки та покриває верхню третину сошника;
• II ступінь – аденоїдна тканина займає половину носоглотки та покриває половину сошника;
• III ступінь – аденоїдна тканина займає всю носоглотку, повністю покриває сошник, досягає рівня заднього кінця нижньої носової раковини; значно рідше збільшені аденоїди виступають у просвіт ротоглотки.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ускладнення і наслідки

Серед ускладнень найпоширенішими є хронічний, часто загострюваний аденоїдит, гостре запалення піднебінних мигдаликів, ларинготрахеїт та пневмонія, катар слухової труби, тубоотит, гострий гнійний середній отит. Маленькі діти не вміють відкашлювати мокротиння, яке потрапляє в гортанну частину глотки з носоглотки, тому ковтають його. Часто через ковтання інфікованого слизу у них розвивається дисфункція шлунково-кишкового тракту.

Також поширеними є ускладнення з боку очей, такі як блефарит, кон'юнктивіт та виразковий кератит.

Часто аденоїдні розростання призводять до порушень розвитку скелета рахітоподібного характеру: вузька «куряча» грудна клітка, кіфоз і сколіоз хребта, деформація нижніх кінцівок тощо. Ці зміни пов'язані з частим порушенням обмінних процесів в аденоїдах, пов'язаним з гіповітамінозом D.

Гіперплазія глоткової мигдалини зазвичай супроводжується хронічним запаленням її паренхіми, але скупчення патогенних мікроорганізмів у її борознах значно посилюють запальний процес, перетворюючи глоткову мигдалину на гнійну губку. Таке мляве запалення називається хронічним аденоїдитом; воно значно ускладнює перебіг аденоїдизму у дітей і найчастіше призводить до різних гнійних ускладнень.

Запальний процес з носоглотки легко поширюється на глотку, гортань і бронхи, особливо при гострому катарі та частих і тривалих запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів. Потік слизисто-гнійного відокремлюваного в гортань викликає постійний кашель, особливо вночі. Регіонарні лімфатичні вузли (шийні, підщелепні та потиличні) часто значно збільшені. Періодично виникають загострення хронічного аденоїдиту супроводжуються підвищенням температури тіла, скребучим локальним болем у носоглотці, збільшенням кількості слизисто-гнійного відокремлюваного, іррадіацією болю до основи черепа, потилиці та очних западин. Глотковий мигдалик, вже гіпертрофований, різко збільшується, повністю перекриваючи хоани. Загальний стан дитини в таких випадках значно погіршується. Дитина стає млявою, дратівливою, часто плаче через біль у носоглотці, втрачає апетит, часто блює під час їжі.

Ще одним ускладненням, пов'язаним з гніздуванням інфекції в аденоїдах, є гострий аденоїдит, який являє собою ретроназальну або назофарингеальну ангіну. У деяких випадках це ускладнення протікає як катаральне запалення, в рідкісних випадках - як фолікулярна ангіна. Захворювання зазвичай виникає у маленьких дітей і починається раптово з високої температури тіла (39-40°C). При цьому спостерігається повна обструкція носового дихання, біль у вухах та нападоподібний кашель вночі. Гострий аденоїдит може виникнути спонтанно, за відсутності патологічної гіперплазії глоткової мигдалини, але найчастіше саме інфікування мигдалини цією гіперплазією викликає виникнення в ній гострого запального процесу. Симптоми зазвичай такі ж, як і при загостренні хронічного аденоїдиту, різниця полягає лише в тяжкості запалення та ще гіршому загальному стані, при цьому регіональні лімфатичні вузли збільшуються та стають болючими. Виділення з носоглотки стають рясними та гнійними. Дитина буквально задихається ними і, не маючи змоги відкашляти та виплюнути, ковтає, що часто викликає гостре запалення слизової оболонки шлунка та диспепсичні розлади. Наявність коротшої та ширшої слухової труби в дитинстві сприяє потраплянню інфекції в середнє вухо, особливо якщо батьки намагаються навчити дитину сякатися. Підвищений тиск у носоглотці під час цих спроб сприяє потраплянню гнійного виділення в середнє вухо, і виникає гострий гнійний середній отит.

Гострий аденоїдит, якщо не виникає ускладнень, закінчується, як і звичайний тонзиліт, на 3-5-й день одужанням при відповідному інтенсивному лікуванні.

Іншу групу ускладнень складають рефлекторні порушення, які, як вважав А. Г. Ліхачов (1956), можуть походити від нервових рецепторів глоткової мигдалини або виникати в результаті супутніх змін слизової оболонки носа. Гістологічні дослідження, проведені різними авторами в середині 20 століття, встановили, що глоткова мигдалина забезпечена численними пульпозними та непульпозними нервовими волокнами, а також рецепторними апаратами, що закінчуються як у стромі мигдалини, так і в її паренхімі. Ці нервові утворення, реагуючи на потік повітря, що проходить через носоглотку, відіграють важливу роль у морфологічному розвитку всієї анатомічної області верхніх дихальних шляхів, оскільки вони тісно пов'язані через вегетативні структури з гіпоталамусом, гіпофізом та іншими підкірковими нервовими центрами, що відіграють важливу роль у трофічному забезпеченні організму та рефлекторній регуляції його функцій.

Рефлекторні розлади можуть включати нічний енурез, головні болі, напади астми, ларингоспазм, хореїформні скорочення мімічних м'язів, що нагадують довільні дитячі гримаси тощо.

Нейропсихіатричні розлади у «аденоїдних» дітей, такі як втрата пам'яті, уповільнений інтелектуальний розвиток, постійна млявість і сонливість, синдром дефіциту уваги, зумовлені патологічним впливом аденоїдних вегетацій на гіпофіз, який має тісні зв'язки з глотковою мигдалиною, не тільки опосередковані через нервові утворення, але й прямі завдяки наявності у дітей ембріонального краніофарингеального каналу, що бере початок у так званій сумці Лютки та веде безпосередньо до гіпофіза. Через цей канал здійснюються судинні зв'язки з передньою часткою гіпофіза, що відповідає за соматичний розвиток організму. Гіпофункція цієї частки призводить до затримки росту та статевого дозрівання дитини. Видалення аденоїдів компенсує цей дефіцит і призводить до усунення більшості нішево-пов'язаних рефлекторних порушень.

[ 33 ], [ 34 ]

Діагностика аденоїдів

Дитину з гіпертрофованою глотковою мигдалиною можна розпізнати за її характерним зовнішнім виглядом.

В анамнезі зазначено часті респіраторні вірусні захворювання із тривалим нежиттю та подальшим субфебрилітетом, прогресуюче погіршення загального стану дитини з ураженням інших ЛОР-органів.

Фізичний огляд

Розмір та консистенцію аденоїдів визначаються за допомогою задньої риноскопії та цифрового дослідження носоглотки. Ступінь розростання аденоїдів визначається за допомогою латеральної рентгенографії носової порожнини та носоглотки.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Лабораторні дослідження

Клінічні аналізи крові та сечі, бактеріологічне дослідження виділень з носоглотки на наявність мікрофлори та чутливості до антибіотиків, цитологічне дослідження відбитків з поверхні аденоїдної тканини.

Інструментальні дослідження

Безпосереднє детальне обстеження носоглотки проводиться методом задньої риноскопії, при якій аденоїдні вегетації візуалізуються як утворення неправильної форми з широкою основою, розташовані на склепінні носоглотки. Вони мають 4-6 поздовжніх щілин, з яких найглибша розташована посередині. Рідше зустрічаються розростання зі сферичною поверхнею, на яких відзначаються окремі глибокі кишені.

Аденоїдні вегетації у дітей м’які та рожеві. У дорослих вони зазвичай дещо щільніші та блідіші. У рідкісних випадках зустрічаються склеротичні, дуже щільні утворення. Видно слизові виділення, що заповнюють носоглотку та носові ходи, набряк або гіпертрофія носових раковин. Після анемії слизової оболонки носової порожнини, під час фонації, передня риноскопія може показати, як аденоїдні розростання рухаються по задній стінці глотки. Непрямою ознакою наявності аденоїдів є збільшені піднебінні мигдалики та особливо гіпертрофовані лімфоїдні фолікули задньої стінки глотки. Характерною є обмежена рухливість м’якого піднебіння.

Латеральна рентгенографія носоглотки є об'єктивним методом визначення ступеня гіпертрофії аденоїдної тканини, який також дозволяє виявити структурні особливості носоглотки, що має певне значення під час хірургічного втручання. При труднощах у виконанні задньої риноскопії у дітей раннього віку широко використовується пальцеве дослідження носоглотки.

Гістологічне дослідження аденоїдів показує, що вони складаються з ретикулярної сполучної тканини, петлі якої заповнені лімфоцитами. У зародкових центрах фолікулів видно лімфоцити на різних стадіях каріокінетичного поділу. Поверхня аденоїдів покрита багатошаровим циліндричним війчастим епітелієм. В деяких ділянках епітелій пронизаний емігруючими лімфоцитами.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика аденоїдів є дуже важливим етапом обстеження пацієнта, оскільки носоглотка – це область, в якій можуть розвиватися численні об’ємні захворювання, принципово відмінні від аденоїдів. Використання нехірургічних або хірургічних методів, що застосовуються при аденоїдах, для деяких з них може призвести до непоправних наслідків. Аденоїди слід диференціювати від усіх захворювань носової порожнини, що супроводжуються утрудненням носового дихання, слизисто-гнійними виділеннями з носа та носоглотки, від об’ємних доброякісних та злоякісних пухлин носоглотки, специфічних гранульом, вроджених аномалій носа та носоглотки (наприклад, атрезії хоан). Особливу увагу слід приділяти рецидивуючим аденоїдам, особливо у дорослих. У цих випадках пацієнта слід обстежити в напрямку виключення пухлинного процесу (інвертованої папіломи, епітеліоми, саркоми), для чого перед наступним хірургічним втручанням проводиться біопсія.

Лікування аденоїдів

Лікування аденоїдів проводиться з метою відновлення вільного носового дихання, запобігання розвитку супутніх захворювань ЛОР-органів, внутрішніх органів та систем організму, спричинених частими захворюваннями верхніх дихальних шляхів та тривалим порушенням носового дихання.

Показання до госпіталізації

Необхідність проведення аденотомії.

Немедикаментозне лікування аденоїдів

УФ-трубка на задню стінку глотки та ендоназально, гелій-неонова лазерна обробка аденоїдної тканини, діатермія та УВЧ на регіональні задньошийні, завушні та потиличні лімфатичні вузли, іригаційна терапія (так званий «носовий душ») для елімінації антигенів зі слизової оболонки порожнини носа та носоглотки з використанням мінеральної води, назальних спреїв «Аква Маріс» та «Фізиомер», озонотерапія, кисневі коктейлі, грязелікування. Санаторно-курортне лікування (кліматичні та бальнеологічні грязьові курорти та теплі пори року): вакуумна гідротерапія нерозведеною морською водою та йодобромною водою, грязьовий розчин, інгаляційна терапія після промивання носоглотки вуглекислою водою, грязьовим розчином, фітонцидами, рослинними оліями, ендоназальний електрофорез грязьового розчину, фототерапія (наприклад, лазерне опромінення носоглотки через світловод або порожнини носа).

Медикаментозне лікування аденоїдів

Гомеопатичні лімфотропні препарати: умкалор, тонзилгон, тонзилотрен, йов-малиш у вікових дозуваннях за різними схемами протягом 1-1,5 місяців. Ефективність лімфоміозоту при аденоїдах не доведена.

Хірургічне лікування аденоїдів

Аденотомія, кріо-, лазеро- та ультразвукова деструкція аденоїдної тканини.

Лікування аденоїдів має бути комплексним, поєднуючи методи місцевого та загального впливу, особливо в запущених випадках, коли розвивається запальний процес у лімфаденоїдній тканині, відзначаються соматичні та психоінтелектуальні розлади. Таких дітей, за показаннями, повинен обстежувати педіатр, дитячий психотерапевт, ендокринолог, терапевт, аудіолог, фоніатр та інші спеціалісти відповідно до виявлених у нього психосоматичних та функціональних порушень.

Лікування аденоїдів переважно хірургічне (аденотомія та аденектомія; різниця між цими видами хірургічного втручання полягає в тому, що при аденотомії видаляється лише гіпертрофована глоткова мигдалина, тоді як при аденектомії видаляється залишок лімфоїдної тканини на бічних стінках носоглотки, яку можна видалити), особливо при аденоїдах II та III ступеня.

Коли показано хірургічне лікування аденоїдів?

Аденотомія проводиться в будь-якому віці, якщо є відповідні показання.

У немовлят хірургічне лікування аденоїдів обов'язкове у випадках порушення носового дихання, шумного дихання під час сну (особливо при виникненні стридорного дихання), утрудненого смоктання (дитина відходить від грудей, щоб «перевести подих», або взагалі відмовляється від неї). Хірургічне втручання також показано при рецидивуючих аденоїдитах, сальпінгоотитах, трахеобронхітах тощо. У дітей цієї вікової групи, які страждають на часті отити, тривалі періоди субфебрильної температури, не пояснені іншими причинами, тривалі періоди сепсису за відсутності інших значущих вогнищ інфекції (наприклад, хронічний тонзиліт), нейротоксикоз (судоми, менінгізм, зміни соматичних рефлексів), аденотомія допускається навіть під час загострення хронічного аденоїдиту під «прикриттям» відповідних антибактеріальних препаратів.

Діти віком 5-7 років підлягають хірургічному лікуванню у разі аденоїдного походження утрудненого носового дихання, фонаційних порушень, запальних захворювань середнього вуха та їх ускладнень; аденотомію в цьому віці також проводять при шийному аденіті, лімфатичній лихоманці або субфебрильній температурі неясної етіології, рецидивуючому аденоамігдаліті, риніті, синуситі, інфекціях очей, ларинготрахеобронхіті, шлунково-кишкових розладах, деформаціях лицевого скелета та грудної клітки, рефлекторних порушеннях (спазми гортані та нічний енурез, нападоподібний судомний кашель, головні болі тощо).

Аденотомія у дорослих проводиться навіть у випадках, коли лімфаденоїдна тканина носоглотки зосереджена навколо отворів слухової труби та перешкоджає одужанню від катарального та гнійного отиту, риносинуситу, хронічної бронхопневмонії.

Деякі зарубіжні автори рекомендують пацієнтам різного віку (з аденоїдами), які перенесли хірургічне лікування аденоїдів, проводити антрокеллюлотомію або мастоїдектомію для більш сприятливого перебігу післяопераційного періоду основного хірургічного втручання. Це однаково стосується і хірургічних втручань на навколоносових пазухах.

Протипоказання

Аденотомія не проводиться у випадках, коли глоткова мигдалина, навіть збільшена, не викликає аденоїдизму та ускладнень, описаних вище. Хірургічне лікування аденоїдів не проводиться за наявності місцевих та загальних запальних процесів банальної етіології (гострий аденоїдит та тонзиліт, аденовірусна інфекція верхніх дихальних шляхів, гострий риніт тощо). Оперативне втручання проводиться через 2-3 тижні після закінчення цих захворювань. Оперативне втручання не проводиться під час епідемій інфекційних захворювань, таких як грип, а також у разі туберкульозу в активній фазі, наявності вогнищ інфекції в зубощелепній ділянці, серопозитивного сифілісу, декомпенсованих станів при захворюваннях серця та нирок, гемофілії. Хірургічне лікування аденоїдів відкладається у разі інших захворювань, які можна ефективно лікувати. Видалення аденоїдів у випадках вроджених дефектів м'якого та твердого піднебіння (щілин), а також у випадках вираженої атрофії слизової оболонки глотки, преозенозу та озени призводять до посилення функціональних та трофічних порушень основного захворювання.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Як проводиться операція з видалення аденоїдів?

Перш ніж проводити хірургічне лікування аденоїдів, необхідно приділити велику увагу передопераційній підготовці, яка, відповідно до загальноприйнятих правил, включає ряд заходів (на жаль, ці правила часто не дотримуються повністю і підготовка до хірургічного лікування аденоїдів проводиться за «скороченою програмою», що часто призводить до серйозних, іноді смертельних ускладнень):

1. Вони ретельно збирають анамнез, з'ясовують, чи перенесла дитина нещодавно якісь інфекційні захворювання, чи контактувала вона останніми тижнями з хворими дітьми, чи перебувала в епідемічно небезпечному середовищі; чи страждає дитина підвищеною кровоточивістю, з'ясовують спадкові особливості;
2. проводиться серія обстежень (рентген грудної клітки, аналізи крові (загальноклінічні та гемостатичні показники), аналізи сечі, серологічні тести на туберкульоз та сифіліс та, за показаннями, інші дослідження; досліджуються мазки з горла на носійство дифтерійного хробака;
3. дитину оглядає педіатр для виявлення протипоказань до операції, стоматолог та, за показаннями, інші фахівці;
4. Якщо операцію планують проводити під загальним наркозом, дитину напередодні огляне анестезіолог-реаніматолог.

Перед проведенням хірургічного втручання багато ЛОР-педіатрів рекомендують місцеву профілактичну антисептичну обробку для запобігання післяопераційним гнійно-запальним ускладненням. Для цього за 3-4 дні до операції дитині призначають 3% розчин протарголу або 20-30% розчин сульфацил натрію (альбуциду) у вигляді назальних крапель, а також за 1 тиждень до операції для покращення гемостатичних показників – вітамін С, глюконат кальцію тощо.

Операційна, в якій проводиться хірургічне лікування аденоїдів, повинна бути оснащена всім необхідним для надання допомоги при носоглоточній кровотечі (задня тампонація носового проходу, перев'язка зовнішньої сонної артерії), асфіксії (язикотримач, набори для інтубації та трахеотомії), больовому шоці та колапсі (комплект препаратів, що стимулюють діяльність серцево-судинної та дихальної систем, гіпофізарно-надниркової системи, підвищення артеріального тиску) за погодженням з реаніматологом.

Для аденотомії потрібні такі хірургічні інструменти: кляп для рота, депресор для язика, аденотоми Бекмана двох розмірів, підібрані за правилом В. І. Воячека (об'єм носоглотки, її ширина дорівнює двом складеним бічним поверхням дистальних фаланг перших пальців кистей), носові щипці Люка, довгі вигнуті ножиці та носоглоточні щипці Любе-Барбона для немовлят.

Для проведення хірургічного втручання під загальним наркозом необхідні відповідні засоби для інтубаційної анестезії.

Рекомендується перед операцією щільно загорнути дитину в простирадло для іммобілізації кінцівок. Дитину саджають на ліве стегно асистента, який захоплює гомілками ніжки дитини, правою рукою – груди дитини, притримуючи ліву руку, та фіксуючи праву. Голову дитини фіксують лівою рукою.

Анестезія

У немовлят та дітей до 2-3 років хірургічне лікування аденоїдів проводиться без будь-якої анестезії в амбулаторних умовах. Після 2-3 років деякі автори рекомендують короткочасну маскову анестезію з ефіром. Старшим дітям та дорослим проводять аплікаційну анестезію шляхом 3-4-кратного змащування задніх відділів слизової оболонки носа та склепіння носоглотки 1-3% розчином дикаїну або 5-10% розчином кокаїну. Задній кінець сошника знеболюють особливо ретельно. Також знеболюють задню стінку носоглотки та носоглоткову поверхню м'якого піднебіння. Якщо з тих чи інших причин застосування місцевої анестезії неможливе, то операцію проводять під інтубаційним наркозом.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Техніка аденотомії

Аденотомія складається з кількох етапів:

1. Після натискання язика вниз кутовим шпателем, кільце аденотома вводять за м’яке піднебіння, при цьому ручку інструменту тримають так, щоб другий палець фіксував стрижень аденотома; кільце аденотома повертають на 90° відносно поверхні язика, переміщують по шпателю в напрямку задньої стінки глотки і, досягнувши м’якого піднебіння, кільце вводять за нього та повертають у протилежному напрямку так, щоб лезо зайняло горизонтальне положення, а дуга кільця була спрямована до ротового отвору, тобто ріжучою частиною до задньої стінки глотки.
2. Складний рух аденотома (нахил ручки вниз, одночасне переміщення кільця вгору до склепіння носоглотки, притиснення склепіння кільця до сошника без втрати контакту з останнім, підняття кільця з упором на кут, утворений сошником і склепінням носоглотки, легкий нахил голови дитини вперед) забезпечує «вихідне положення»
3. Швидким рухом по склепінню носоглотки, натискаючи на кільце аденотома вгору та назад, аденоїди відсікають і разом з ножем виводять їх у ротову порожнину, а потім у ниркоподібну тазу. Під час відсікання аденоїдів асистент або сам хірург нахиляє голову дитини вниз, що забезпечує щільний контакт леза з видаляним предметом і плавне ковзання ножа по задній стінці носоглотки. Як тільки аденоїди видалені, голову дитини негайно нахиляють вниз, щоб кров, у разі рясної, але короткочасної кровотечі, не потрапила в дихальні шляхи, а витекла через ніс і рот. Іноді видалені аденоїди залишаються на клапті слизової оболонки задньої стінки глотки та звисають з-за м'якого піднебіння. Їх захоплюють затискачем і відсікають ножицями.
4. Після паузи, визначеної хірургом, вся процедура повторюється з використанням меншого аденотома для завершення «медіальної» аденотомії та видалення латерально розташованих залишків аденоїдів, що покривають носоглоткові отвори слухової труби; для цього аденотом вводиться ще двічі. Щоб запобігти психологічній травмі дитини, А. А. Горліна (1983) рекомендує на етапі розрізання аденоїдів рухати аденотом зверху вниз зигзагоподібно, що дозволяє досягти більш повного видалення;
5. Після завершення хірургічного втручання дитину просять висякатися та перевіряють якість носового дихання, при цьому слід враховувати (що встановлюється ще до операції), що носове дихання може суттєво не покращитися через риногенні причини (поліпи носа, гіпертрофічний риніт, викривлення носової перегородки тощо). Крім того, проводиться пальцеве дослідження носоглотки для контролю ретельності аденотомії. Далі проводиться огляд видалених аденоїдів та порівнюється з прижиттєвою картиною. Видалені аденоїди слід показати батькам дитини, щоб вони могли переконатися в якості операції, але їх також слід попередити, що в рідкісних випадках, незважаючи на добре проведену операцію, можливі рецидиви.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Ускладнення після аденотомії

Ускладнення під час та після аденотомії, хоча й трапляються рідко, можуть спричинити небезпечні для життя ускладнення та бути дуже важкими для лікування.

Найпоширенішим ускладненням після аденотомії є кровотеча, яка виникає одразу після операції або через кілька годин після неї. За всіх інших сприятливих умов причиною такої кровотечі є неповне видалення аденоїдної тканини, що може залежати від таких обставин: невідповідність розмірів аденотома розмірам носоглотки, недостатньо високе положення ножа під час розрізання аденоїдів, що може бути визначено непритисканням дуги кільця до сошника та недостатньо щільним притисненням леза до верхньої задньої стінки носоглотки, а також якщо пацієнт піднімається під час розрізання аденоїдів. У разі такого типу кровотечі необхідно повторити операцію та обережно видалити залишки аденоїдної тканини та всі фрагменти слизової оболонки на задній стінці глотки за допомогою конхотома. Якщо кровотеча продовжується, необхідно виконати задню тампонаду носа або вжити інших заходів.

Ускладнення середнього вуха (сальпінгоотит, катаральний та гострий гнійний середній отит) спричинені трубною або гематогенною інфекцією. Лікування стандартне.

Післяопераційне підвищення температури тіла до 37,5-38°C без видимої причини не є рідкістю та триває не більше 2 днів. Якщо температура вища та триває довше, слід підозрювати сепсис, дифтерію, пневмонію або загострення туберкульозу легень. Вжиті заходи повинні бути спрямовані на встановлення причини гіпертермії та її усунення.

Блювання кров’ю може виникнути невдовзі після операції, якщо її проковтнули під час видалення аденоїдів. Поява такого блювання через кілька годин свідчить про поновлення кровотечі. Таку дитину слід негайно доставити до лікарні для з’ясування причини цього ускладнення.

Іноді аденотом застрягає в носоглотці, що унеможливлює завершення операції та видалення ножа в ротову порожнину. Найчастішою причиною є надмірний нахил голови під час аденоїдектомії або аномальне випинання переднього горбка I шийного хребця. У першому випадку голову повертають у початкове положення для видалення ножа. У другому випадку, якщо аденотом видалити не вдається, голову злегка нахиляють і перешкоду на шляху ножа зрізають форсованим рухом. Також трапляються такі випадки, як зламане кільце (ножа) та його застрягання в носоглотці. Це трапляється, коли є дефект матеріалу або конструкції кільця або кінця стрижня аденотома, до якого приварений ніж. У таких випадках без поспіху металевий предмет, що залишився там, обмацують пальцем або затискачем Мікуліча, або щипцями Любе-Барбона, введеними в носоглотку, захоплюють та обережно видаляють. Невдалу аденотомію негайно повторюють або, якщо носоглотка була травмована під час видалення стороннього тіла, що виникло під час операції, повторну операцію відкладають на 1 місяць.

Травматичні ускладнення виникають при грубому хірургічному втручанні. Наприклад, при значному тиску аденотома на задню стінку носоглотки відбувається глибоке пошкодження слизової оболонки і згодом може виникнути рубцевий стеноз носоглотки. Синехії та рубцеві деформації м'якого піднебіння після аденотомії виникають у дітей з вродженим сифілісом. Кривошия та ригідність шиї зустрічаються рідко і виникають в результаті пошкодження аденотомом апоневрозу та превертебральних м'язів з інфікуванням пошкоджених тканин та розвитком постзапального рубцевого процесу. Це ускладнення виникає у випадках, коли під час кюретажу голова пацієнта не нахилена вперед і погано фіксована асистентом, а навпаки, дитина різко відхиляє її назад, що значно збільшує природний шийний лордоз, опуклість якого потрапляє під лезо аденотома. Це ускладнення видає себе вимушеним положенням голови дитини, яке характеризується нерухомістю та розгинанням голови. Описані також випадки підвивиху атланта; захворювання отримало назву «носоглоточна кривошия» або синдром Грізеля, названий на честь французького лікаря П. Грізеля, який описав його в 1930 році. Синдром носоглоткової кривошия характеризується зміщенням атланта в положення люксації-ротації внаслідок односторонньої контрактури превертебральних м’язів. Дитина, якій напередодні зробили операцію з видалення аденоїдів, прокидається вранці з повернутою та нахиленою набік головою. Глибока пальпація під кутом нижньої щелепи викликає у дитини гострий біль. Рентген верхніх шийних хребців виявляє ознаку люксації-ротації атланта. Застосування антибіотиків, деконгестантів, гідрокортизону та фізіотерапії протягом кількох днів призводить до одужання.

Травма слизової оболонки носоглотки також може призвести до атрофічного епіфарингіту, який виникає після багаторазових аденотомій, виконаних різними спеціалістами за неправильними показаннями.

Результати операції у більшості дітей позитивні; відновлюється носове дихання, швидко усуваються наявні запальні захворювання верхніх дихальних шляхів, повертається апетит, підвищується фізична та розумова активність, нормалізується подальший фізичний та інтелектуальний розвиток дитини. Однак, як показує статистика, рецидиви аденоїдів трапляються у 2-3% випадків, переважно у дітей, які страждають на алергію, що проявляється атонічною астмою, набряком Квінке, кропив'янкою, сезонним бронхітом тощо. Як правило, рецидив аденоїдів виникає при неповному видаленні та не раніше ніж через 3 місяці після операції, і проявляється поступовим наростанням утрудненого носового дихання та всіх інших ознак аденоїдизму, які спостерігалися до операції. Проведення аденотомії під візуальним контролем під загальним наркозом та використання сучасних відеохірургічних методів різко зменшує кількість рецидивів.

Слід враховувати, що діти після аденотомії, навіть за абсолютно вільного носового дихання, все ще мають звичку тримати рот відкритим, особливо вночі. Щоб позбутися цієї звички, таким дітям проводять спеціальні дихальні вправи, певні навчальні заходи, а іноді нижню щелепу обв'язують хусткою.

Якщо лікування аденоїдів у дитини проводиться амбулаторно, дитину залишають у лікарні на годину (лежачи на кушетці), протягом цього часу дитину періодично оглядає лікар або досвідчена медсестра, щоб переконатися у відсутності кровотечі, а потім відправляють додому. Вдома призначається постільний режим на 2-3 дні, гаряча їжа та напої виключаються на 7-10 днів. У наступні дні фізична активність дитини обмежується на 2 тижні, школярі звільняються від занять на 2 тижні, від уроків фізкультури на 1 місяць. Старші діти та дорослі після видалення аденоїдів перебувають у лікарні 3 дні з дотриманням постільного режиму та, за показаннями, відповідними симптоматичними засобами. Для полегшення носового дихання та видалення кров'янистих кірочок, що утворюються в післяопераційному періоді, призначають олійні краплі в ніс 3-4 рази на день.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Безхірургічне лікування аденоїдів

Таке лікування аденоїдів є лише допоміжним методом, що доповнює хірургічне лікування. Його ефективність у разі розвинених аденоїдів обмежується зменшенням запальних явищ та підготовкою ґрунту для більш сприятливого перебігу післяопераційного періоду. На самих ранніх стадіях аденоїдних розростань (I стадія) це лікування може дати позитивні результати лише за комплексного підходу до нього та, перш за все, за усунення причини захворювання. Для цього проводиться протиалергічне та десенсибілізуюче лікування аденоїдів, зміцнюються імунні функції організму, проводиться систематичне загартовування, сануються вогнища інфекції, насичується організм вітамінами А та D та мікроелементами, необхідними для гармонійного розвитку організму. Значну роль у нехірургічному лікуванні відіграють геліотерапія, УФ-терапія, а в останні роки – лазеротерапія.

Подальше управління

Спостереження отоларинголога, дихальні вправи та оздоровчі заходи.

Профілактика

Своєчасне проведення профілактичних щеплень проти найпоширеніших дитячих інфекційних захворювань, загартування організму, рання діагностика та раціональне лікування запальних захворювань верхніх дихальних шляхів та аденоїдиту, підвищення імунологічної резистентності організму.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Прогноз

Прогноз залежить від загального стану дитини, на тлі якої розвинувся аденоїдизм. Якщо причиною аденоїдів була вульгарна інфекція, то з її усуненням та видаленням аденоїдів захворювання зупиняється. Якщо причиною гіперплазії глоткової мигдалини був лімфатичний діатез, то з видаленням аденоїдів системне захворювання не зникає, а може проявитися подібними змінами в іншому місці. Прогноз при деформаціях обличчя, що виникли протягом тривалого перебігу захворювання, визначається віком пацієнта. Якщо видалення аденоїдів проводиться в період триваючого розвитку скелета, то можлива певна корекція форми обличчя, проте ця корекція ніколи не досягає кінцевого ефекту, і патоморфологічні зміни, що виникли в результаті впливу аденоїдів, залишаються на все життя.

При своєчасній діагностиці та адекватній терапії прогноз сприятливий щодо стабільного відновлення носового дихання та запобігання розвитку супутніх захворювань внутрішніх органів та ЛОР-органів.

[ 63 ]