Африканський трипаносомоз (сонна хвороба): причини, симптоми, діагностика, лікування

Африканський трипаносомоз (сонна хвороба) - облігатно-трансмісивна інвазія, що характеризується лихоманкою, висипаннями на шкірі, збільшенням лімфатичних вузлів, появою місцевих набряків і ураженням центральної нервової системи, що призводить до летаргії, кахексії і летального результату.

Тріпаносомози - група трансмісивних тропічних хвороб, що викликаються найпростішими роду Trypanosoma. Тріпаносоми проходять складний цикл розвитку зі зміною господарів, в процесі якого вони знаходяться в морфологічно різних стадіях. Тріпаносоми розмножуються поздовжнім поділом, харчуються розчиненими речовинами.

Африканський трипаносомоз (сонна хвороба) поширений в зоні саван. Його нозо-ареал обмежений ареалом переносника - мухи цеце. Сонна хвороба ендемічні в 36 країнах тропічної Африки. Щорічно реєструється до 40 тисяч нових випадків. Ймовірно, реальна кількість хворих значно більше і може складати до 300 тисяч. Близько 50 мільйонів людей проживають в умовах ризику зараження.

Відомі дві форми африканського трипаносомозу: гамбійських, або західно-африканська, і родезійського, або східно-афрікансая. Перша викликається Tr. Gambiense, друга - Tr. Rhoresiense.

Обидва збудники африканського трипаносомоз відносяться до секції Salivaria, тобто передаються через слину. Гамбійських форма африканського трипаносомозу - це облігатно-трансмісивні захворювання, фактично антропоноз, хоча в передачі його збудника певну участь беруть і сільськогосподарські тварини.

Вперше симптоми африканського трипаносомозу описав 1734 р англійський лікар Atkins у жителів узбережжя Гвінейської затоки (Західна Африка). У 1902 р Forde і Dutton знайшли в крові людини Т. Gabiense. Bruce і Nabarro встановили, що муха Glossina palpalis (цеце) є переносником збудника хвороби.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Цикл розвитку в хребетному господаря

Спосіб зараження африканською трипаносомозом дозволяє віднести збудників до розряду Salivaria, а захворювання - до слинних (саліварним) Трипаносомоз. Після проникнення в шкіру тріпаносоми зберігаються кілька днів в підшкірній клітковині, а потім проникають в кровоносне русло лімфу і спинно-мозкову рідину, де діляться простим бінарним поділом. Іноді її виявляють в судинному сплетінні мозку в стадії амастіготи. При цьому виділяються різні форми трипаносом: тонкі й довгі, короткі і широкі, а також проміжні тріпомастіготние форми. Інкубаційний період сонної хвороби триває від декількох днів до декількох тижнів.

Що викликає африканський трипаносомоз (сонна хвороба)?

Африканський трипаносомоз (сонна хвороба) викликається Trypanosoma gambiense. У крові хребетних господарів розвиваються поліморфні стадії трипаносом - тріпомастіготи і епімастіготи. Серед них виявляються тонкі тріпомастіготние форми довжиною 14-39 (в середньому 27) мкм з добре вираженою ундулирующей мембраною і довгою вільної частиною джгутика. Задній їх кінець загострений, кінетопласт знаходиться на відстані близько 4 мкм від заднього кінця тіла. Зустрічаються також короткі форми тріпомастігот - довжиною 11-27 мкм (в середньому 18 мкм), з заокругленим заднім кінцем і дуже короткою вільної частиною джгутика. Є також різноманітні перехідні між ними форми. При фарбуванні за Романовським-Гімза ядро, джгутик і кінетопласт фарбуються в рожевий колір, а протоплазма - в блакитний. Морфологічні відмінності між різними збудниками трипаносомозов несуттєві.

Біологія африканського трипаносомоз (сонної хвороби)

Основним господарем є людина, додатковим - свині. Переносником служать кровоссальні мухи роду Glossina, переважно G. Palpalis. Відмітною ознакою мухи цеце є сильно хітинізований виступає хоботок, здатний проколювати шкіру навіть таких тварин як носоріг і слон. У зв'язку з цим ніяка одяг людини не захистить від мухи цеце. Друга особливість мухи - чудова розтяжність стінок кишки, що дозволяє їй поглинати кров, що перевищує вагу голодної мухи в десятки разів. Ці особливості забезпечують надійність передачі збудника від донора до реципієнта. Мухи цеце нападають в світлий час доби, переважно на відкритій природі, деякі антропофільние види можуть залітати в селища. Кров п'ють і самці, і самки. Інвазійних стадією для переносника є тріпомастіготная форма. В організм переносника трипаносоми потрапляють при харчуванні кров'ю инвазированного хребетної тварини або людини. Близько 90% трипаносом, поглинених мухою цеце, гинуть. Решта розмножуються в просвіті її середньої і задньої кишок.

У перші дні після зараження різноманітні форми трипаносом знаходяться всередині грудки поглиненої крові, оточеного перітрофіческой мембраною; вони мало відрізняються від тих, які знаходяться в крові людини, але трохи більш короткі і мають слабо виражену ундулірующую мембрану. Потім тріпаносоми виходять в просвіт кишечника комахи.

При попаданні в шлунок мухи цеце після кровососания тріпаносоми до 3-4 дня змінюються і трансформуються в епімастіготние форми, стають більш вузькими і витягнутими і інтенсивно діляться. До 10-го дня велике число вузьких трипаносом проникають за перітрофіческую мембрану заднього кінця шлунка, мігрують в бік стравоходу, де знову проходять через перітрофіческую мембрану в просвіт шлунка і далі в хоботок, а звідти, до 20-го дня, - в слинні залози мухи . Проникнути в слинні залози тріпаносоми можуть і через гемоцель. У слинних залозах трипаносоми зазнають ряд морфологічних змін, багаторазово діляться і перетворюються в инвазионную для людини і хребетних тварин стадію - тріпомастіготу. Розвиток трипаносом в переносника триває в середньому 15-35 днів в залежності від температури середовища. Ефективне зараження мух відбувається при температурі від 24 до 37 ° С. Після зараження муха цеце здатна передавати трипаносом протягом усього життя.

Симптоми африканського трипаносомоз (сонної хвороби)

Африканський трипаносомоз (сонна хвороба) ділять на дві стадії: гемолімфатичних і менінгоенцефалітіческая, або термінальна (сонна хвороба у вузькому сенсі слова).

Гемолімфатичних стадія настає через 1-3 тижні після інвазії і пов'язана з поширенням трипаносом в організмі (по лімфатичної і кровоносної систем) з місця їх первинного впровадження.

Африканський трипаносомоз (сонна хвороба) характеризується тривалим перебігом. Через 1-3 тижні (або через кілька місяців) після інвазії на місці укусу мухи цеце іноді розвивається первинне ураження (первинний афект), що представляє собою болючий, еластичний, червоний, фурункулоподобние вузлик діаметром 1-2 см. У ньому міститься велика кількість лімфи з трипаносомами. Такий вузлик називається тріпаносомним шанкром. Протягом 2-3 тижнів первинне місцеве ураження спонтанно зникає, на його місці залишається пігментований рубець. Тріпаносомний шанкр виникає головним чином у некорінних жителів Африки.

Одночасно з появою первинного афекту на шкірі тулуба і кінцівок можуть виникнути так звані тріпаніди, мають вигляд рожевих або фіолетових плям різної форми діаметром 5-7 см. У африканців на тлі темної шкіри тріпаніди помітні слабкіше, ніж у європейців. На обличчі, кистях, стопах і на місцях еритематозних висипань помітні набряки, відзначається болючість шкіри при її стисненні.

В період розвитку шанкра або через кілька днів після його зникнення паразити з'являються в крові, і виникає лихоманка неправильного типу з підйомом температури до 38,5 ° С (рідко до 41 ° С). Гарячкові періоди, чергуючись з періодами апірексіі, можуть тривати тижнями.

Через кілька днів після появи лихоманки у хворих гамбійських трипаносомозом збільшуються периферичні і мезентеріальні лімфатичні вузли, переважно задньоийні, які можуть досягати величини голубиного яйця. Спочатку вузли мають м'яку консистенцію, пізніше вони стають щільними.

Гемолімфатичних стадія

Симптоми африканського трипаносомоз (сонної хвороби) в гемолімфатичних стадії: слабкість, втрата ваги, тахікардія, болі в суглобах, гепатоспленомегалія. У третини хворих з'являється уртикарний висип на шкірі повік і розвивається їх набряк. Набряк звичайно виражений так сильно, що набрякла тканина іноді нависає над щокою. Спостерігається збільшення привушної слинної залози відповідної сторони. У більш пізні терміни розвиваються односторонній або двосторонній кератит, іридоцикліт, крововилив в райдужку і характерне дифузне судинне помутніння рогівки з ураженням всіх її шарів. У важких випадках відбувається стійке інтенсивне рубцювання рогівки. Наростають слабкість і апатія, є ранніми ознаками ураження ЦНС.

Тяжкість описаних клінічних симптомів і тривалість першого періоду хвороби у різних хворих може варіювати в широких межах, іноді до декількох років.

Менінгоенцефалітіческая стадія

Через кілька місяців або років у переважної більшості пацієнтів хвороба африканський трипаносомоз (сонна хвороба) переходить у другу фазу, яка характеризується ураженням ЦНС. Тріпаносоми долають гематоенцефалічний бар'єр і проникають в ЦНС, концентруючись в лобових частках великих півкуль мозку, вароліевом мосту і довгастому мозку, що супроводжується розширенням шлуночків мозку, набряком мозкової тканини, потовщенням звивин і розвитком клінічної симптоматики менінгоенцефаліту та лептоменінгіту. Спостерігається периваскулярная інфільтрація навколо кровоносних судин, набухання і дегенерація їх стінок.

Найбільш характерні симптоми африканського трипаносомоз (сонної хвороби) у другій стадії хвороби: наростаюча сонливість, яка виникає переважно вдень, в той час як нічний сон часто переривчастий і неспокійний. Сонливість настільки виражена, що хворий може заснути навіть під час прийому їжі. Поступово наростають і прогресують нейропсихічного порушення. При ходьбі хворий волочить ноги, вираз його обличчя похмуре, нижня губа відвисає, з рота тече слина. Пацієнт втрачає будь-який інтерес до навколишнього, повільно, неохоче відповідає на питання, скаржиться на головний біль. Порушення психічного статусу супроводжується розвитком маніакальних або депресивних станів. З'являються тремор язика, рук, ніг, фібрилярніпосмикування м'язів обличчя, пальців, невиразність мови, атаксична хода. Тиск на долоні викликає поява гострого болю незабаром після його припинення (симптом Керанделя). Пізніше виникають судоми, що змінюються паралічами.

Родезійського форма африканського трипаносомоз

Родезійського форма багато в чому схожа з Гамбії формою африканського трипаносомоз, але є зоонозів.

Причини і біологія

Збудник - Т. Rhodesiense, по морфології близька до Т. Gambiense. Основними господарями Т. Rhodesiense служать різні види антилоп, а також велика рогата худоба, кози, вівці і рідше людина.

Головними переносниками родезійськой форми є мухи цеце групи «morsitans» (С. Morsitans, G. Pallides і ін.). Вони мешкають в саванах і саванних лісах, більш світлолюбні і менше вологолюбні, ніж види «palpalis», більш зоофільной і охочіше нападають на великих копитних і дрібних бородавочников, ніж на людей.

[9], [10]

Епідеміологія

Резервуарами Tryponasoma rhodesiense в природі є різні види антилоп та інших копитних. У ряді випадків додатковим резервуаром може бути велика рогата худоба.

Зоонозна форма сонної хвороби поширена в рівнинній савані, на відміну від антропонозной, що тяжіє до долин річок. У природних умовах савани Т. Rhodesiense циркулює по ланцюжку: антилопа - муха цеце - антилопа, без участі людини. Людина заражається епізодично при відвідуванні ензоотичних осередків. Відносної рідкості зараження людей в дикій природі сприяє також виражена зоофілія переносника, внаслідок чого мухи цеце цих видів неохоче нападають на людину. У цих умовах хворіють представники певних професій - мисливці, рибалки, мандрівники, військовослужбовці. Чоловіки хворіють значно частіше, ніж жінки і діти.

При сільськогосподарському освоєнні території і появі постійного населення сонна хвороба стає ендемічної і людина включається в цикл. При цьому циркуляція Т. Rhodesiense може здійснюватися вже за такою ланцюжку: антилопа - муха цеце - людина - муха цеце - людина.

Було показано, що в ряді випадків передача сонної хвороби може здійснюватися мухами цеце механічно, без проходження багатоденного циклу розвитку в переносника. Такі випадки можливі під час перерваного кровососания, коли переносник починає пити кров хворої тварини або людини, а потім перелітає і кусає здорову людину або тварину.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптоми

Симптоми сонної хвороби родезійського типу відрізняються більш гострим і важким перебігом. Інкубаційний період при ній коротше, ніж при Гамбії формі, і становить 1-2 тижні.

На місці укусу виникає первинний афект - «тріпаносомний шанкр» - у вигляді фурункула, який зникає через кілька днів, залишаючи іноді невеликий рубець. Тріпаносомний шанкр відзначається не у всіх хворих, частіше у європейців, ніж у африканців. В період розвитку шанкра або через кілька днів після його появи паразит з'являється в крові, і з цим асоціюється початок гарячкового періоду. Лихоманка носить неправильний характер, супроводжується високим підйомом температури, головним болем. Смерть хворих при відсутності лікування нерідко настає через 9-12 місяців. Гемолімфатичних фаза інвазії виражена слабо. У всіх хворих виявляються тріпаносоми в крові, у багатьох - в спинно-мозкової рідини.

Діагностика

Діагностика проводиться так само, як при Гамбії формі.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Лікування

Лікування проводиться Сурамин і меларсопрол.

Профілактика та заходи боротьби такі ж, як і при Гамбії формі.

Діагностика африканського трипаносомоз (сонної хвороби)

Клінічні симптоми африканського трипаносомоз (сонної хвороби) - підстава для постановки попереднього діагнозу "сонна хвороба", проте незаперечним підтвердженням діагнозу сонної хвороби служить виявлення Т. Gambiense при лабораторних паразитологічних дослідженнях.

Для виявлення трипаносом проводяться дослідження пунктатів шанкра і збільшених лімфовузлів (до розвитку в них фіброзних змін), крові, спинномозковій рідині. З отриманого субстрату готують нативні препарати і препарати, пофарбовані за Романовським-Гімза.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Лікування африканського трипаносомозу (сонної хвороби)

Лікування африканського трипаносомозу (сонної хвороби) в першій стадії розвитку Гамбії форми трипаносомоза полягає в використанні пентамідину (пентамідину ізотіонат) - ароматичного діамідинів. Препарат призначається внутрішньом'язово в дозі 4 мг / кг / добу щоденно або через день. Курс лікування становить 7-10 днів.

Нерідко застосовується комбіноване лікування африканського трипаносомозу (сонної хвороби) пентамідином (4 мг / кг внутрішньом'язово 2 дня) або Сурамин (2-3 дня в наростаючій дозі 5-10-20 мг / кг) з подальшим призначенням меларсопрол (1,2-3, 6 мг / кг на добу в / в крапельно) - 3 триденних циклу з тижневими перервами.

Є відомості про циркуляцію резистентних до меларсопрол штамів Т. Gambiense в Уганді.

Для лікування всіх стадій гамбії трипаносомоза ефективний ефлорнітин. Препарат вводиться в / в крапельно, повільно, через кожні 6 годин протягом 14 днів. Разова доза для дорослих становить 100 мг / кг При лікуванні Ефлорнітин можливий розвиток анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії, судом, набряків лиця, анорексії.

Гамбійських форма трипаносомоза є переважно антропоноз. Основним джерелом інвазії є людина, додатковим - свиня. Ці види мух тіньолюбні, активні в світлий час доби. Вони живуть в заростях рослинності по берегах річок і струмків в ряді районів Західної та Центральної Африки. Мухи цеце живородні, самка відкладає єдину личинку прямо на поверхню грунту, в ущелини, під коріння дерев. Личинка відразу вбуравліваются в грунт і через 5 годин перетворюється в лялечку. Виліт імаго відбувається через 3-4 тижні після окукливания. Доросла самка живе 3-6 місяців; за все своє життя вона відкладає 6-12 личинок.

Епідемічна значимість того чи іншого виду мух цеце визначається насамперед ступенем їх контакту з людиною. Найбільш антропофільним видом є G. Palpalis. Вона часто концентрується біля селищ і залітає в них, нападаючи на людину поза приміщеннями. Однак найбільш часто мухи цеце цього та інших видів нападають в природних ландшафтах, тому найбільш схильні до ризику зараження цими збудниками мисливці, рибалки, будівельники доріг, лісоруби і ін.

Досить одного укусу зараженої мухи, щоб людина захворіла на сонну хворобу, оскільки мінімальна інвазіруюшая доза трипаносом становить 300-400 паразитів, а муха зі слиною за один укус виділяє їх близько 400 тис. Хворий стає джерелом інвазії приблизно з 10-го дня після зараження і залишається їм протягом усього періоду хвороби, навіть в період ремісії і відсутності клінічних проявів.

Теоретично можливий механічний занос трипаносом в кров людини кровососущими членистоногими при додаткових повторних кровососаннях хворої людини, так як на хоботке мух, гедзів, комарів, клопів та інших членистоногих збудники зберігають життєздатність протягом кількох годин. Зараження може відбуватися також при гемотрансфузіях або при недостатній стерилізації шприців під час ін'єкцій. Гамбійських форма трипаносомоза зустрічається у вигляді вогнищ в Західній і Центральній Африці між 150 с. Ш. І 180 пд

Летальність від трипаносомоза в Конго в середині минулого століття становила близько 24%, а в Габоні - 27,7%, тому трипаносомоз для країн тропічної Африки становить серйозну економічну і соціальну проблеми.

Захворюваність носить сезонний характер. Пік припадає на сухий сезон року, коли мухи цеце концентруються близько залишилося не пересохлими водойм, інтенсивно використовуються населенням для господарських потреб.

Як запобігає сонна хвороба, або африканський трипаносомоз?

Комплекс заходів по оздоровленню вогнищ сонної хвороби включає виявлення і лікування африканського трипаносомозу (сонної хвороби), громадську і індивідуальну профілактику населення, боротьба з переносниками. Має значення серологічне обстеження, перш за все людей, що відносяться до групи ризику (мисливці, лісоруби, будівельники доріг і ін.). Обстеження повинно проводитися не рідше 2-х разів на рік (перед сезоном і після сезону найбільшій небезпеці зараження).