Амбліопія у дітей

Амбліопія – це функціональне зниження гостроти зору, спричинене невикористанням ока під час розвитку зору. Сліпота може розвинутися в ураженому оці, якщо амбліопію не діагностувати та не лікувати до 8 років. Діагноз ґрунтується на виявленні різниці в гостроті зору між двома очима. Лікування амбліопії у дітей залежить від причини.

Немає остаточного визначення сутності амбліопії. Цей термін означає зниження гостроти зору, яке виникає при порушенні нормального розвитку зорової системи протягом так званого «сенситивного» періоду. Якщо цю патологію виявити своєчасно, поки «сенситивний» період ще не закінчився, дефект є оборотним. Однак встановлення діагнозу на пізніших термінах знижує ефективність лікування. Загальновизнано, що амбліопія, пов'язана з монокулярною вродженою катарактою, не реагує на лікування, розпочате після перших кількох місяців життя.

Амбліопію зазвичай вважають одностороннім зниженням зору, але за певних обставин розлад може бути двостороннім. Існує щонайменше п'ять різних форм амбліопії, які відрізняються етіологією зорової депривації та двостороннім або одностороннім характером процесу.

1. Односторонній:
   • форма позбавлення;
   • косоокість;
   • анізометропія.
2. Двосторонній:
   • аметропічні (включаючи меридіональні);
   • форма позбавлення.

Вважається, що кожна з цих форм має індивідуальну тривалість «чутливого» періоду. Таким чином, можливості лікування та його перспективи безпосередньо залежать від етіології захворювання. Наприклад, для досягнення ефекту в лікуванні анізометропічної амбліопії та амбліопії, що виникла на тлі косоокості, необхідно кілька років наполегливої праці, тоді як амбліопія, що виникла на тлі оклюзії, виліковна протягом кількох місяців.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини амбліопії у дітей

Амбліопія зустрічається приблизно у 2-3% дітей і майже завжди розвивається до двох років.

Мозок повинен одночасно отримувати чітке зображення від кожного ока. Амбліопія розвивається, якщо спостерігається стійке спотворення зорового зображення від одного ока, тоді як зорове зображення від іншого ока чітке. Зорова область кори головного мозку пригнічує зорове зображення від ураженого ока.

Відомо 3 причини амбліопії. Косоокість може спричиняти амбліопію, оскільки неправильне розташування очних яблук призводить до передачі різних імпульсів від сітківки до зорової кори головного мозку. Аналогічно, анізометропія (нерівномірне заломлення двох очей, найчастіше при астигматизмі, міопії, гіперметропії) призводить до появи різних зображень на сітківці, причому зорове зображення від ока з більшою помилкою заломлення є менш сфокусованим. Порушення прозорості зорової осі будь-де між поверхнею ока та сітківкою (наприклад, при катаракті) погіршує або повністю перериває формування зображення на сітківці ураженого ока.

Симптоми амбліопії у дітей

Діти рідко скаржаться на зниження зору на одному оці. Зовсім маленькі діти або не помічають, або не можуть зрозуміти, що їхні очі бачать нерівномірно. Деякі старші діти можуть повідомляти про погіршення зору з одного боку або про погане сприйняття глибини. Якщо причиною є косоокість, відхилення очного яблука може бути помітним для інших. Катаракта, яка перешкоджає проходженню світла через око, може залишатися непоміченою.

Діагностика амбліопії у дітей

Скринінг на амбліопію (та косоокість) показаний усім дітям до вступу до школи, оптимально у віці 3 років. Фотоскринінг – це один із методів скринінгу дуже маленьких дітей та дітей із затримками розвитку, які не здатні пройти суб'єктивні тести. Фотоскринінг передбачає використання камери для запису зображень зіничних рефлексів під час фіксації на зоровій цілі та червоних рефлексів у відповідь на світло; потім зображення порівнюються на симетрію. Скринінг дітей старшого віку полягає у перевірці гостроти зору за допомогою фігурних таблиць (наприклад, обертових E-таблиць, таблиць Аллена або таблиць HOTV) або таблиць Снеллена.

Для визначення конкретної причини необхідні подальші тести. Косоокість можна підтвердити за допомогою тесту із закриттям ока або тесту з відкритим оком. Анізометропію можна підтвердити, провівши рефракційний тест для оцінки заломлюючої здатності кожного ока. Обструкцію зорової осі можна підтвердити за допомогою офтальмоскопії або дослідження за допомогою щілинної лампи.

Доцільно діагностувати амбліопію на основі результатів перевірки гостроти зору. У випадках, коли перевірка гостроти зору неможлива (у маленьких дітей), діагноз встановлюється на основі наявності причинних факторів. Наприклад, монокулярна вроджена катаракта обов'язково супроводжується амбліопією. Тому скринінг на амбліопію спрямований на пошук потенційних амбліогенних факторів.

• У ранньому дитинстві: яскраво-червоний рефлекс з очного дна в обох очах виключає наявність деприваційної амбліопії, яка супроводжує такі дефекти, як катаракта та помутніння рогівки.
• У віці від 1 до 2 років: оцінка симетрії яскравості рефлексів з очного дна, проба з почерговим закриванням правого та лівого ока, рефракційна проба для виключення косоокості та рефракційних порушень.
• У віці від 3 до 6 років: визначення гостроти зору, скринінг на анізометропічну амбліопію, а також амбліопію, зумовлену косоокістю.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування амбліопії у дітей

Основною перешкодою для досягнення високої гостроти зору у дітей з вродженою монокулярною та бінокулярною катарактою є деприваційна амбліопія. Для досягнення хорошого функціонального ефекту хірургічне втручання слід проводити в перші місяці життя дитини, а оптичний центр слід підтримувати в чистоті протягом усього післяопераційного періоду. Обов'язкові періодичні огляди для виявлення рефракційних помилок та підбору відповідної контактної лінзи.

Однак значна кількість пацієнтів з монокулярною вродженою катарактою, які лікуються цим методом, не досягають високої гостроти зору. Результати значно кращі у випадках бінокулярної катаракти, але багато пацієнтів ніколи не досягають нормальної гостроти зору.

Успішне лікування амбліопії вимагає усунення патології органу зору. У більшості випадків необхідно перекрити краще (фіксуюче) око. Відповідно, при лікуванні будь-якої форми амбліопії переслідуються такі цілі:

1. деприваційна форма амбліопії – звільнення оптичної осі хірургічними методами;
2. амбліопія на тлі косоокості – відновлення правильного положення ока;
3. анізометропічна амбліопія – корекція рефракційних помилок.

Режим оклюзії зазвичай встановлюється після перевірки гостроти зору як фіксуючого, так і амбліопічного ока. Надмірна оклюзія фіксуючого ока може спровокувати розвиток обскураційної амбліопії. Альтернативою оклюзії є пеналізація фіксуючого ока: у цьому випадку використовується циклоплегія фіксуючого ока. Для підвищення ефективності плеоптичного лікування на фіксуючому оці створюється гіперметропічна рефракція. У деяких випадках цей метод є кращим, особливо при лікуванні амбліопії, що розвинулася на тлі косоокості та ністагму. Оклюзія як спроба покращити функції рекомендується навіть у тому випадку, якщо амбліопія поєднується з анатомічними порушеннями ураженого ока.

Застосування оклюзії

Чим значніше зниження зору при амбліопії, тим складніше її лікувати за допомогою оклюзії. Неефективність оклюзійної терапії є основною причиною низької ефективності лікування амбліопії, що зустрічається з частотою 30-40%. І хоча надійної методики лікування оклюзії не існує, при лікуванні дітей, яким оклюзія не дала результатів, необхідно дотримуватися наступних правил.

1. Переконайтеся, що батьки повністю розуміють мету та важливість призначення оклюзійних пов'язок. Без їхньої щирої участі лікування приречене на невдачу.
2. Якщо дитина достатньо доросла, поясніть їй необхідність призначеного лікування.
3. Протріть шкіру перед нанесенням оклюдера. Для захисту шкіри можна використовувати колоїдні препарати.
4. Краще накладати оклюдер, поки дитина спить.
5. Зовнішню поверхню окклюдера краще зміцнити додатковим шаром клейкої стрічки.
6. Використовуйте м’які бавовняні рукавички з ремінцями на зап’ястках, щоб запобігти зняттю оклюдера дитиною.
7. Використовуйте для дитини м’які налокітники. Вони можуть бути виготовлені з картону або інших нетравматичних матеріалів.
8. Хваліть та винагороджуйте свою дитину іншими способами, коли видно позитивні результати від оклюзії.
9. Пам’ятайте, що під час кожного наступного огляду дитини слід наголошувати на необхідності оклюзії.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Монокулярна форма депривації

Більшість дослідників рекомендують проводити хірургічне втручання в перші 2-3 місяці життя для досягнення високої гостроти зору. У післяопераційному періоді оптичну корекцію та оклюзії слід призначати негайно. Часткові оклюзії (50-70% всього часу неспання) призначаються, щоб уникнути ризику розвитку обструктивної амбліопії фіксуючого ока та, що ще важливіше, викликання ністагму в фіксуючому оці.

Бінокулярна форма депривації

Якщо хірургічне втручання та реабілітаційні заходи проводяться у пацієнта з двосторонньою вродженою катарактою за відсутності ністагму, ризик розвитку двосторонньої деприваційної амбліопії практично відсутній. Однак, при появі ністагму гострота зору значно знижується, навіть при інтенсивному лікуванні. У багатьох випадках бінокулярної депривації також спостерігається монокулярна форма і для вирівнювання гостроти зору необхідно виконати оклюзію провідного фіксуючого ока. Ускладнення при операції з видалення катаракти у дітей є дуже важливими і часто незрівнянні з ускладненнями, що виникають у дорослих пацієнтів. До цих ускладнень належать наступні.

• Амбліопія. Як уже зазначалося, амбліопія є основною перешкодою для досягнення високої гостроти зору при монокулярній та бінокулярній вродженій катаракті. Причиною є оклюзія оптичної осі, спричинена катарактою. Крім того, додатковими факторами, що провокують розвиток амбліопії, можуть бути анізометропія та косоокість.
• Помутніння капсули. Помутніння задньої капсули трапляється майже у 100% випадків у маленьких дітей і відбувається протягом перших кількох тижнів або місяців після операції. Саме тому була введена техніка ленсвітректомії, щоб уникнути необхідності післяопераційної задньої капсулектомії.

При використанні аспіраційної техніки в післяопераційному періоді часто виникає потреба в задній капсулектомії за допомогою YAG-лазеру.

• Набряк рогівки. Легкий набряк рогівки може виникнути одразу після операції з видалення катаракти у дітей, особливо при використанні інтрастромальної інфузійної канюлі. У більшості випадків набряк не триває довго та зникає спонтанно.
• Кістозний макулярний набряк. Повідомлення про його виникнення у дітей рідкісні.
• Ендофтальміт. Хоча й рідко, ендофтальміт трапляється під час хірургії катаракти у дітей. Хірургічне втручання з приводу обструкції носослізної протоки, інфекції верхніх дихальних шляхів або періорбітальної патології шкіри сприяє розвитку ускладнення. Функціональний результат у цих пацієнтів зазвичай поганий. Глаукома. Основне ускладнення у дітей з афакією. Його поширеність при вродженій катаракті може сягати 20-30%. Ризик розвитку ускладнення зростає при комбінованому мікрофтальмі, ПГПС та ядерній катаракті. Воно може не проявлятися протягом кількох років після операції. Для раннього виявлення глаукоми рекомендуються регулярні вимірювання внутрішньоочного тиску, обстеження диска зорового нерва та дослідження помилок рефракції. Швидке зниження гіперметропічної рефракції в афакичному оці свідчить про можливість глаукоми. Результати лікування афакічної глаукоми у дітей залишаються незадовільними.
• Неправильна форма зіниці. Неправильна форма зіниці є поширеним наслідком операції з видалення катаракти у дітей, але вона має незначне значення для функціонального результату операції. У деяких випадках під час проведення операції з приводу ПГПС пошкодження райдужної оболонки може виникнути під час видалення жорсткої мембранної тканини та пов'язаного з цим витягування війкових відростків.
• Ністагм. Двосторонній ністагм спостерігається у значної кількості дітей з двосторонньою вродженою катарактою. Він свідчить про наявність бінокулярної деприваційної амбліопії. Ністагм також зустрічається у пацієнтів з монокулярною вродженою катарактою. Він може бути одностороннім або двостороннім, але в обох випадках наявність ністагму погіршує прогноз.
• Відшарування сітківки. Частота відшарування сітківки у дітей з афакією зменшилася з моменту впровадження методики ленсвітректомії два десятиліття тому. Однак важливо нагадати результати попередніх досліджень з іншими видами хірургічних методик видалення кришталика, які підкреслюють, що відшарування сітківки може не проявлятися протягом трьох або навіть чотирьох десятиліть. Таким чином, висновок про низький ризик відшарування сітківки при проведенні ленсвітректомії у пацієнтів з вродженою катарактою можна зробити лише після тривалого спостереження.
• Косоокість (зазвичай конвергентна) часто присутня у дітей з монокулярною вродженою катарактою. Вона може виникнути після видалення кришталика. Хоча косоокість рідко зустрічається до операції з приводу двосторонньої вродженої катаракти, вона може з'явитися в післяопераційному періоді. Косоокість є додатковим амбліогенним фактором у проблемі зорової реабілітації цих пацієнтів.

Функціональні результати

Протягом останніх двох десятиліть функціональні результати лікування вроджених та прогресуючих катаракт значно покращилися. Це пов'язано з поєднанням факторів – акцентом на ранньому виявленні катаракти, удосконаленням хірургічних технік, покращенням якості та більшою доступністю контактних лінз, а в деяких випадках імплантацією інтраокулярних лінз. При вроджених катарактах найважливішим фактором, що визначає зоровий результат операції, є раннє виявлення, що підкреслює необхідність спеціального обстеження всіх новонароджених за допомогою прямого офтальмоскопа або ретиноскопа для виключення помутнінь у кришталику. Незважаючи на те, що зараз досягнуті хороші зорові результати при двосторонніх вроджених катарактах, а сліпота та серйозні порушення зору в результаті операції трапляються рідко, двосторонні вроджені катаракти все ще залишаються значною проблемою.

Результати лікування пацієнтів з монокулярною вродженою катарактою гірші, але вони також дають надію. Найважливішим післяопераційним ускладненням, що призводить до зниження початково високої гостроти зору, є глаукома.

Амбліопія у дітей може стати незворотною, якщо її не виявити та не лікувати до досягнення дитиною 8-річного віку, часу, коли зорова система повністю сформована. Більшість дітей з амбліопією відчувають деяке покращення зору, якщо її виявити та лікувати до 5 років. Раннє лікування збільшує ймовірність повного відновлення зору. У деяких випадках можливий рецидив до того, як зорова система дозріє.