Апендикулярний інфільтрат: гострий, щільний, пухкий

Диференціальна діагностика апендикулярного інфільтрату та гнійного тубооваріального утворення правобічної локалізації представляє значні труднощі через більшу тривалість процесу.

[ 1 ]

Причини апендикулярного інфільтрату

Несвоєчасне хірургічне лікування гострого апендициту призводить до утворення конгломерату органів у правій клубовій ділянці в результаті гнійно-інфільтративного процесу (обмежений перитоніт), що включає сліпу кишку, інші відділи товстої кишки, петлі тонкої кишки, сальник та парієтальну очеревину.

Так, за даними Р. Варели та ін., апендикулярний абсцес був виявлений у 15% пацієнток, оперованих з приводу гінекологічних захворювань.

За останні 10 років вона становила 2,1%; вторинне залучення апендикса в гнійно-інфільтративний процес при гінекологічній патології, за нашими даними, зустрічається значно частіше – 9,4%.

[ 2 ], [ 3 ]

Симптоми апендикулярного інфільтрату

Відсутність характерного зв'язку між захворюванням та провокуючими генітальними факторами ризику розвитку запальних процесів внутрішніх статевих органів (ВМС, внутрішньоматкові втручання, менструація); раптовість захворювання, нападоподібний характер болю, спочатку локалізованого в епігастральній або пупковій ділянці, все ж дозволяють при ретельному зборі анамнезу спочатку запідозрити хірургічну патологію.

Апендикулярний інфільтрат може утворитися вже через 3-4 дні після початку гострого нападу, але зазвичай це відбувається пізніше, особливо якщо застосовуються антибактеріальні та протизапальні препарати. До цього часу інтенсивність болю зменшується, але ендогенна інтоксикація зберігається. Характерними є стійке підвищення температури – часто до 37,5-37,8, помірна тахікардія та лейкоцитоз.

Пальпація в правій клубовій ділянці виявляє інфільтрат переважно щільної консистенції з досить чіткими межами. Інфільтрат може «розсмоктатися» через 4-6 тижнів, але частіше він нагноюється, при цьому стан пацієнта різко погіршується та з’являються всі ознаки, характерні для нагноєння: гектична температура, озноб, збільшення та різкий біль інфільтрату, нерівномірна консистенція та іноді локальна флуктуація.

Ускладнення і наслідки

• перфорація апендикулярного абсцесу в сліпу кишку, тонку кишку з тимчасовим покращенням стану та подальшим утворенням гнійних фістул;
• мікроперфорація абсцесу з утворенням обмежених форм перитоніту - правобічний піддіафрагмальний абсцес або абсцес дугласової кишені;
• перфорація абсцесу у «вільну» черевну порожнину з подальшим розвитком розлитого гнійного перитоніту (більш серйозне ускладнення);
• перфорація абсцесу в сечовий міхур з подальшим розвитком висхідної інфекції сечовивідних шляхів та уросепсису;
• тромбофлебіт і тромбоз вен малого тазу;
• сепсис.

[ 4 ], [ 5 ]

Діагностика апендикулярного інфільтрату

Ехографія: у правій клубовій ділянці визначаються інфільтрати, що являють собою неправильної форми ехопозитивні утворення без чіткої капсули, що мають знижену ехогенність по відношенню до навколишніх тканин; в інфільтратах визначаються фіксовані кишкові петлі; у разі утворення абсцесу в структурі інфільтратів визначаються одне або кілька кістозних утворень з прозорою капсулою та неоднорідним рідким вмістом, що свідчить про накопичення гнійного ексудату.

[ 6 ], [ 7 ]

Лікування апендикулярного інфільтрату

У разі встановленого апендикулярного інфільтрату хірургічне лікування доцільне на стадії ремісії запального процесу. Обсяг операції полягає в розсіченні великих спайок, апендектомії, санації та аспіраційно-промивному дренуванні черевної порожнини з подальшою інтенсивною терапією.

Показаннями до екстреного хірургічного лікування є:

• перфорація абсцесу в черевну порожнину;
• перфорація абсцесу в сечовий міхур;
• септичний шок.

Екстрена операція в умовах активації гнійного процесу представляє значні технічні труднощі та чревата розвитком септичного шоку. Обсяг операції такий самий. У випадках особливо важкого стану пацієнтів показано паліативне втручання – дренування абсцесу або видалення стоми сліпої кишки з виконанням реконструктивної операції в період ремісії.

Як вже згадувалося раніше, апендикулярний інфільтрат або абсцес найчастіше є неприємним відкриттям для гінеколога під час операції.

Ретельний анамнез дозволяє запідозрити наявність хірургічного захворювання ще до операції, проте в запущених випадках, навіть при лапаротомії, важко визначити основну причину (правостороннє тубооваріальне утворення з вторинним апендицитом або навпаки). Це не має принципового значення для тактики, оскільки адекватним обсягом хірургічного втручання в обох випадках є апендектомія та відповідний гінекологічний обсяг хірургічного втручання з подальшим дренуванням черевної порожнини.

Техніка хірургічного втручання

1. Відновлення анатомічних взаємозв'язків (розділення спайок між петлями кишечника, сальником, мобілізація купола сліпої кишки) - всі маніпуляції виконуються лише гострими засобами - за допомогою препарувальних ножиць.
2. Мобілізація апендикса в інфільтрованих тканинах. Вона дуже складна і повинна виконуватися лише гострим методом. Помилки: грубе видалення купола сліпої кишки, відділення спайок тампоном.
3. Відсікання брижі апендикса та її лігування з накладанням швів. Перед відсіканням брижі рекомендується попередньо накласти на неї затискачі. Не лігуйте велику ділянку брижі, краще накласти 2-3 лігатури. Шовний матеріал - кетгут або вікрил № 00.
4. Ретельний вибір основи процесу.
5. Розсічення апендикса: основу апендикса «роздавлюють» затискачем, лігують, апендикс відсікають, а його куксу змащують йодом. Перитонізацію кукси проводять кісетним вікриловим (№ 00) швом, який слід доповнити Z-подібним вікриловим швом.
6. Санація черевної порожнини, аспірація та іригаційне дренування.

Часто в умовах гнійно-інфільтративного запалення відбувається значне руйнування або навіть самоампутація апендикса. У цьому випадку видаляють усі некротичні нежиттєздатні тканини, накладають вікрилові шви на купол сліпої кишки залежно від ступеня його руйнування, потім санують черевну порожнину та підводять дренаж до зони операції.

[ 8 ]

Профілактика

Профілактика апендикулярного інфільтрату полягає в своєчасному розпізнаванні гострого апендициту та його швидкому лікуванні протягом перших двох днів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]