Аритмія

Аритмія не є окремим, самостійним захворюванням, це група симптомів, об'єднаних одним поняттям - порушення нормального серцевого ритму. Аритмія, порушення серцевого ритму та провідності міокарда становлять значну небезпеку для життя та здоров'я пацієнта, оскільки можуть призвести до тяжких порушень центральної гемодинаміки, розвитку серцевої недостатності та зупинки кровообігу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає аритмію?

Деякі з серцевих аритмій та порушень провідності, що виникають, є короткочасними та тимчасовими. Наприклад, тимчасова доброякісна аритмія, переважно шлуночкова та надшлуночкова екстрасистолія, є поширеним явищем навіть у здорових людей. Зазвичай така аритмія не потребує лікування. Інші порушення (пароксизмальна шлуночкова тахікардія, повна атріовентрикулярна блокада) різко погіршують гемодинаміку серця та можуть швидко призвести до зупинки кровообігу.

Аритмія, фібриляція передсердь та тріпотіння часто виникають, коли тиск у лівому передсерді підвищується через дисфункцію лівого шлуночка. Їхній вплив на гемодинаміку значною мірою залежить від частоти скорочень шлуночків.

Порушення серцевого аритмії та провідності можуть виникати внаслідок різних патологічних станів (інфаркт міокарда, вади серця, кардіосклероз, вегето-судинна дистонія тощо). Вони зумовлені змінами основних функцій серця (автоматизм, збудливість, провідність тощо). Серед факторів, що значною мірою визначають розвиток аритмії, найбільш значущими є: неконтрольований больовий синдром, електролітний дисбаланс, підвищення рівня катехоламінів, ангіотензину, метаболічний ацидоз, артеріальна гіпо- та гіпертензія. Ці фактори не тільки сприяють розвитку аритмії, але й знижують активність антиаритмічних препаратів.

У широкому сенсі слова, аритмія - це будь-який серцевий ритм, який не є регулярним синусовим ритмом нормальної частоти.

Синусовий ритм – це серцевий ритм, що походить від синусового вузла (водітеля ритму першого порядку) з частотою 60-80 імпульсів за хвилину. Ці імпульси поширюються на передсердя та шлуночки, викликаючи їх скорочення (їх поширення реєструється на електрокардіограмі як звичайні зубці P, QRS та T). Точний діагноз аритмії порушення серцевого ритму або провідності у пацієнта може бути поставлений лише на основі електрокардіографічного дослідження.

Факторами, що провокують аритмію, можуть бути як зовнішні впливи, так і внутрішні захворювання та порушення функціонування систем органів. Серед найбільш типових причин можна виділити наступні:

• Міокардит – це запальне ураження серцевого м’яза, зазвичай вірусної етіології;
• Кардіосклероз – це розростання сполучної тканини та рубцювання серцевого м’яза;
• Інфаркт;
• Порушення норм вмісту магнію, калію, кальцію в крові – електролітний баланс;
• Бактеріальна інфекція;
• Легеневі патології, недостатнє постачання крові киснем;
• Стрес, невротичні стани;
• Травми, включаючи травми голови;
• Порушення менструального циклу, менопауза;
• Захворювання надниркових залоз;
• Захворювання щитовидної залози;
• Гіпертонія, гіпотонія.

Насправді, спровокувати аритмію може що завгодно, якщо організм ослаблений і є проблеми з серцево-судинною системою.

Як проявляється аритмія?

Клінічно аритмію поділяють на такі типи:

Тахікардія (синусова)

Синусовий вузол є найважливішим елементом міокарда, саме він забезпечує формування передачі електричних імпульсів. Це надмірно активне скорочення м'яза, що перевищує необхідні 90 ударів за хвилину. Суб'єктивно така аритмія відчувається як посилене серцебиття. Стрес, інтенсивна, незвичайна фізична активність можуть провокувати тахікардію. Рідше тахікардію викликають захворювання внутрішніх органів.

Брадикардія (синусова)

Частота серцевих скорочень знижується, іноді падаючи до 50 ударів за хвилину. Брадикардія не обов'язково сигналізує про проблеми з серцево-судинною системою; іноді вона може проявлятися у абсолютно здорових людей під час повного розслаблення або сну. Брадикардія також характерна для гіпотоніків та тих, хто страждає на гіпотиреоз. Суб'єктивні відчуття можуть проявлятися слабкістю, відчуттям тиску в області серця, запамороченням.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Синусова аритмія

Типово для маленьких дітей та дітей у період статевого дозрівання. Змінні серцебиття можуть бути пов'язані з активним ростом органів і систем, а також з диханням. Цей тип аритмії не потребує терапевтичного втручання.

Екстрасистолія

Це незаплановане порушення ритмічного скорочення м'яза. Ритм ніби вибивається з ритму. Цей тип аритмії провокується нездоровим способом життя, курінням та зловживанням алкоголем. Також часто пов'язаний з основним соматичним захворюванням, якщо причина усунена, або переходить у ремісію, або зникає. Суб'єктивно це проявляється раптовими серцебиттями або такими ж раптовими зупинками серця.

Пароксмасальна тахікардія

Це надмірна активність серця, яке б'ється ритмічно, але занадто швидко. Частота серцевих скорочень іноді перевищує 200 ударів на хвилину. Часто це супроводжується вегетативними реакціями, пітливістю, запамороченням та почервонінням шкіри обличчя.

Фібриляція передсердь (ФП)

Цей тип аритмії провокується кардіосклерозом, ревматичною хворобою серця та захворюваннями щитовидної залози. Часто фібриляцію передсердь спричиняє вада серця. Окремі ділянки серцевого м'яза починають скорочуватися нерегулярно на тлі неповного скорочення самого передсердя. Передсердя можуть ніби «тремтіти», суб'єктивні відчуття схожі – тріпотіння, задишка. Основною клінічною ознакою фібриляції передсердь є пульс, який помітно відстає від частоти скорочення серцевого м'яза. За прогностичними значеннями це найнебезпечніша аритмія, яка може закінчитися втратою свідомості, судомами та зупинкою серця.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Блок аритмії

Блокади серця характеризуються повною втратою пульсу. Це відбувається тому, що імпульси перестають проводитися через структури міокарда в потрібному ритмі, іноді цей процес сповільнюється настільки, що пульс пацієнта майже не прощупується. Це також небезпечна для життя аритмія, оскільки крім судом і непритомності, вона може закінчитися серцевою недостатністю і навіть смертю.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Періарестова аритмія

Порушення серцевого ритму та міокардіальної провідності, що виникають у періарестний період (тобто до зупинки кровообігу та після його відновлення), становлять значну небезпеку для життя пацієнта (в англомовній літературі їх називають періарестними аритміями). Ця аритмія може різко погіршити центральну гемодинаміку та швидко призвести до зупинки кровообігу.

Порушення серцевого аритмії та провідності можуть виникати в результаті різних патологічних станів, але в основі їх лежать зміни таких серцевих пунктуацій, як автоматизм, збудливість та провідність.

Серед факторів, що спричиняють розвиток аритмії, найважливіше значення мають больовий синдром, ішемія, порушення електролітного балансу, підвищення рівня катехоламінів, ангіотензину, метаболічний ацидоз, артеріальна гіпо- та гіпертензія. Ці фактори не тільки сприяють розвитку аритмії, але й знижують активність антиаритмічних препаратів.

Біль, ішемія та електролітний дисбаланс є оборотними причинами небезпечних для життя тахіаритмій та визначають групу ризику потенційних аритмічних подій.

Усі аритмії, що передують зупинці кровообігу, та аритмія, що виникає після відновлення спонтанного кровообігу, потребують негайної інтенсивної терапії для запобігання зупинці серця та стабілізації гемодинаміки після успішної реанімації.

Градація періарестової аритмії базується на наявності або відсутності у пацієнта несприятливих ознак та симптомів, пов'язаних із серцевою аритмією та вказуючих на нестабільність стану. Основні ознаки перелічені нижче.

1. Клінічні симптоми зниження серцевого викиду. Ознаки активації симпатоадреналової системи: блідість шкірних покривів, підвищене потовиділення, холодні та липкі кінцівки, наростання ознак порушення свідомості внаслідок зниження мозкового кровотоку, синдром Морганьї-Адамса-Стокса, артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм рт. ст.).
2. Сильна тахікардія. Надмірно швидка частота серцевих скорочень (більше 150 за хвилину) зменшує коронарний кровотік і може спричинити ішемію міокарда.
3. Серцева недостатність. Набряк легень вказує на лівошлуночкову недостатність, а підвищений тиск у яремних венах (розтягнення яремних вен) та збільшення печінки вказують на правошлуночкову недостатність.
4. Больовий синдром. Наявність болю в грудях означає, що аритмія, особливо тахіаритмія, викликана ішемією міокарда. Пацієнт може скаржитися або не скаржитися на почастішання серцевих скорочень.

Загрожуюча аритмія

Загрозлива аритмія – це порушення серцевого ритму, яке безпосередньо передує та трансформується в фібриляцію шлуночків та асистолію. Тривалий електрокардіографічне спостереження показало, що фібриляції шлуночків найчастіше передують пароксизми шлуночкової тахікардії з поступовим почастішанням ритму, що переходять у тріпотіння шлуночків. Небезпечним типом шлуночкової тахікардії є «тахікардія вразливого періоду», характерною ознакою якої є початок ранньої шлуночкової екстрасистолії.

Найбільш небезпечними є епізоди політопної шлуночкової тахікардії, зокрема, двонаправлена веретеноподібна шлуночкова тахікардія типу «пірует» (torsades de pointes – зустрічається досить рідко). Цей тип поліморфної, паузозалежної шлуночкової аритмії виникає за умов подовженого інтервалу QT. Розрізняють дві основні форми цієї тахіаритмії: набута аритмія (провокована лікарськими засобами) та вроджена аритмія. Антиаритмічні препарати в цих формах можуть виступати як збудниками, так і сприяючими агентами проаритмії. Наприклад, шлуночкова тахікардія типу «torsades de pointes» може бути спровокована препаратами, що збільшують тривалість мембранного потенціалу дії кардіоміоцитів (антиаритмічні препарати класу IA, III та інші). Однак саме подовження інтервалу QT не обов'язково викликає аритмію.

Серед факторів, що впливають на розвиток torsades de pointes, є:

• лікування діуретиками;
• підвищена концентрація антиаритмічних препаратів у плазмі (крім хінідину);
• швидке внутрішньовенне введення препарату;
• перехід фібриляції передсердь у синусовий ритм з виникненням паузи або брадикардії;
• подовження інтервалу QT, лабільність хвилі Гілі або її морфологічні зміни, збільшення дисперсії QT під час терапії;
• вроджений синдром подовженого інтервалу QT.

Внутрішньоклітинне перевантаження кальцієм може значно збільшити ризик розвитку torsades de pointes. Генетичні аномалії в кодуванні трансмембранних іонних каналів збільшують ризик розвитку torsades de pointes, порушуючи метаболізм ліків.

Застосування кордарону, що сприяє подовженню інтервалу QT, не призводить до розвитку torsades de pointes. У пацієнтів з гіпокаліємією, гіпомагніємією та брадикардією (особливо у жінок) зростає гетерогенність лікарського ефекту антиаритмічних препаратів на різних рівнях міокарда. Є дані, що цю гетерогенність можна зменшити, блокуючи аритмогенні струми кордароном.

Види аритмій

Існує низка класифікацій порушень серцевого ритму та провідності. Однією з найбільш зручних, на нашу думку, є класифікація В. Н. Орлова [2004], яка базується на електрокардіографічних ознаках.

А. Аритмія, спричинена порушеннями автоматичної функції синусового вузла (синусова тахікардія та брадикардія, синусова аритмія, зупинка синусового вузла, асистолія передсердь та синдром слабкості синусового вузла).

B. Ектопічні ритми.

I. Пасивні комплекси або ритми (передсердні, атріовентрикулярні, шлуночкові тощо).

II. Активний:

1. екстрасистолія (передсердна, атріовентрикулярна, шлуночкова);
2. парасистолія;
3. пароксизмальна та непароксизмальна тахікардія (передсердна, атріовентрикулярна, шлуночкова).

B. Фібриляція передсердь та шлуночків, тріпотіння.

G. Порушення провідності (синоатріальна блокада, внутрішньопередсердна блокада, атріовентрикулярна блокада, порушення внутрішньошлуночкової провідності, блокада ніжки пучка Гіса та блокада лівої ніжки пучка Гіса).

Для зручності практичної роботи В. В. Руксін [2004] розробив класифікацію порушень серцевого ритму та провідності залежно від необхідної невідкладної допомоги:

1. Аритмія, що потребує реанімаційних заходів (що спричиняє клінічну смерть або синдром Морганьї-Адамса-Стокса).
2. Аритмія, що потребує інтенсивної терапії (що викликає шок або набряк легень).
3. Аритмія, що потребує термінового лікування (викликає порушення системного або регіонального кровообігу; загрожує перерости у фібриляцію шлуночків або асистолію; повторні пароксизми з відомим методом придушення).
4. Аритмія, що потребує не лише інтенсивного моніторингу, а й планового лікування (нові аритмії без клінічно значущих порушень системного або регіонального кровообігу; аритмії, при яких первинним лікуванням є основне захворювання або стан).
5. Аритмія, що потребує корекції частоти скорочень шлуночків (пароксизми прискорення з постійною формою фібриляції або тріпотіння передсердь; аритмії, що погано переносяться суб'єктивно).

Найбільший інтерес з точки зору невідкладної допомоги представляють перші три групи порушень серцевого ритму. Це фібриляція шлуночків, пароксизмальні тахіаритмії шлуночків, пароксизми передсердних та надшлуночкових аритмій з вираженими порушеннями центральної гемодинаміки.

Як розпізнати аритмію?

Діагностика аритмії ставиться за стандартною схемою:

• Збір анамнезу;
• Огляд – зовнішній вигляд, шкіра;
• Пульсова діагностика;
• Електрокардіограма та, можливо, щоденна електрокардіограма (холтерівський моніторинг)
• Рідше проводять електрофізіологічне обстеження (в серце вводять електродатчики).

Як лікується аритмія?

Лікування аритмії залежить від її типу:

Тахікардія

Як правило, це не вимагає серйозних терапевтичних заходів та призначень. Відпочинок, спокій, відмова від шкідливих звичок, оволодіння техніками релаксації, дотримання раціонального харчування та здорового способу життя в принципі – ось основні методи лікування тахікардії. Як симптоматичне лікування призначають заспокійливі трав'яні чаї, настоянку валеріани (або у формі таблеток), корвалол. У більш серйозних випадках, коли прискорене серцебиття є наслідком патологічних процесів у серцево-судинній системі, лікар може призначити медикаментозну терапію (верапаміл, пропранолол). Також добре приймати препарати, що містять магній та калій.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Брадикардія

Якщо брадикардія рідкісна та легка, призначається симптоматичне лікування. У більш серйозних ситуаціях, коли брадикардія викликана недостатньою функцією серцевого м’яза, призначають атенолол, еуфілін та препарати групи атропіну. Якщо брадикардія загрожує життю пацієнта, проводиться електрична стимуляція серця, включаючи імплантацію.

Екстрасистолія

Симптоматичне лікування полягає в прийомі розслаблюючих, заспокійливих препаратів. Також показані сеанси психотерапії та аутогенне тренування. Для лікування серйозних патологій використовуються бета-адреноблокатори (атенолол, метопролол та інші). Антиаритмічні препарати підбирає лікар; самолікування у разі діагностики цього стану неприпустиме.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Миготлива аритмія

Комбінована терапія призначається з урахуванням анамнезу та результатів діагностичних досліджень. Часто використовується електрокардіоверсія – серцевий ритм відновлюється за допомогою електричних розрядів певної частоти зовні, на шкіру в області серця. Кардіоверсія також може бути внутрішньою, коли електроди проводяться безпосередньо до серця через вени.

Аритмія часто супроводжує життя багатьох із нас. Головне – знайти її справжню причину, по можливості усунути основне захворювання або перевести його у форму стійкої ремісії. Далі – дотримання профілактичних заходів, курс призначених ліків, тоді порушення серцевого ритму практично зникають і можуть виникати лише на тлі позитивного емоційного напруження, яке навряд чи зашкодить здоров’ю.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]