Діафрагма

Діафрагма (diaphragma, sm phrenicus) — рухома м'язово-сухожильна перегородка між грудною та черевною порожнинами. Діафрагма має куполоподібну форму через положення внутрішніх органів та різницю тиску в грудній та черевній порожнинах. Опукла сторона діафрагми спрямована в грудну порожнину, увігнута — вниз, у черевну порожнину. Діафрагма є основним дихальним м'язом і найважливішим органом черевного преса. М'язові пучки діафрагми розташовані по периферії, мають сухожильне або м'язове початок на кістковій частині нижніх ребер або реберних хрящах, що оточують нижній отвір грудної клітки, на задній поверхні грудини та поперекових хребців. Сходячись вгору, до середини діафрагми, м'язові пучки переходять у сухожильний центр (centrum tendineum). За походженням розрізняють поперекову, реберну та груднинну частини діафрагми. М'язові пучки поперекової частини (pars lumbalis) діафрагми беруть початок на передній поверхні поперекових хребців, утворюючи праву та ліву ніжки (crus dextrum et crus snistrum), а також на медіальній та латеральній дугоподібних зв'язках. Медіальна дугоподібна зв'язка (lig. arcuatum mediale) натягнута над великим поперековим м'язом між латеральною поверхнею 1-го поперекового хребця та верхівкою поперечного відростка 2-го поперекового хребця. Латеральна дугоподібна зв'язка (lig. arcuatum laterale) проходить поперечно спереду вздовж квадратного м'яза поперекового відділу хребта та з'єднує верхівку поперечного відростка 11-го поперекового хребця з 12-м ребром.

Права ніжка поперекової частини діафрагми розвинена більше і починається на передній поверхні тіл 1-4-го поперекових хребців. Ліва ніжка бере початок на перших трьох поперекових хребцях. Права та ліва ніжки діафрагми переплітаються знизу з передньою поздовжньою зв'язкою хребта. Вище м'язові пучки цих ніжок перехрещуються попереду тіла 1-го поперекового хребця, обмежуючи отвір аорти (hiatus aorticus). Через цей отвір проходять аорта та грудна (лімфатична) протока. Краї аортального отвору діафрагми обмежені пучками фіброзних волокон - це серединна дугоподібна зв'язка (lig. arcuatum medianum). Коли м'язові пучки ніжок діафрагми скорочуються, ця зв'язка захищає аорту від здавлення. Вище та ліворуч від отвору аорти м'язові пучки правої та лівої ніжок діафрагми знову перехрещуються, а потім знову розходяться, утворюючи отвір стравоходу (hidtus esophageus). Через цей отвір стравохід переходить з грудної порожнини до черевної разом з блукаючими нервами. Між м'язовими пучками правої та лівої ніжок діафрагми проходять відповідний симпатичний стовбур, великий та малий череваті нерви, а також непарна вена (праворуч) та напівнепарна вена (ліворуч).

З кожного боку між поперековою та реберною частинами діафрагми є трикутна область, позбавлена м'язових волокон – так званий попереково-реберний трикутник. Тут черевна порожнина відокремлена від грудної порожнини лише тонкими пластинками внутрішньочеревної та внутрішньогрудної фасцій та серозними оболонками (очеревиною та плеврою). У межах цього трикутника можуть утворюватися діафрагмальні грижі.

Реберна частина (pars costalis) діафрагми починається на внутрішній поверхні шести або семи нижніх ребер окремими м'язовими пучками, які вклинюються між зубцями поперечного м'яза живота.

Грудинна частина (pars sternalis) діафрагми є найвужчою та найслабшою, починається на задній поверхні грудини.

Між грудиною та реберними частинами діафрагми також є трикутні ділянки – грудино-реберні трикутники, де, як зазначалося, грудна фасція та черевна порожнина відокремлені одна від одної лише внутрішньогрудною та внутрішньочеревною фасціями та серозними оболонками (плеврою та очеревиною). Тут також можуть утворюватися діафрагмальні грижі.

У сухожильному центрі діафрагми праворуч є отвір нижньої порожнистої вени (foramen venae cavae), через який ця вена проходить з черевної порожнини в грудну порожнину.

Функція діафрагми: при скороченні діафрагми її купол сплющується, що призводить до збільшення грудної порожнини та зменшення черевної порожнини. При одночасному скороченні з м'язами живота діафрагма сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску.

Іннервація діафрагми: діафрагмальний нерв (CIII-CV).

Кровопостачання діафрагми: верхня та нижня діафрагмальні артерії, задні міжреберні артерії (нижні).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Захворювання діафрагми

Пошкодження діафрагми може виникнути при проникаючих пораненнях грудної клітки та живота та при закритій травмі, переважно при транспортній або кататравмі (падінні з висоти). На тлі цієї травми пошкодження діафрагми не завжди визначається клінічно, але у всіх випадках пошкодження грудної клітки та живота діафрагму необхідно обстежити в обов'язковому порядку, при цьому потрібно пам'ятати, що у 90-95% випадків закритої травми пошкоджений лівий купол.

Найпоширенішою патологією діафрагми є грижі. За локалізацією розрізняють грижі купола діафрагми та стравохідного отвору. Грижі щілини симпатичного стовбура, нижньої порожнистої вени, міжреберного нерва зустрічаються вкрай рідко, але не дають клінічних ознак і частіше є операційною знахідкою. За походженням грижі поділяються на вроджені та набуті, з пропущеним розривом. Клінічні прояви залежать від розміру грижового отвору та тканин, що виходять через них у грудну порожнину. При малих розмірах та випаданні лише сальника клінічні прояви грижі можуть бути відсутніми. Найбільш гострими є защемлені грижі купола діафрагми (грижі стравохідного отвору ніколи не бувають защемленими): раптовий напад різкого болю в епігастрії та грудях, може бути навіть больовий шок, серцебиття, задишка, блювота, при защемленні кишечника - ознаки кишкової непрохідності.

Ковзні грижі купола діафрагми, найчастіше травматичного генезу, але можуть формуватися і при недорозвитку діафрагми з локалізацією в області реберно-поперекового трикутника, зазвичай зліва (грижа Богдалека), супроводжуються двома синдромами: шлунково-кишковим та кардіореспіраторним або їх поєднанням. Гастроінтестинальний синдром проявляється болем в епігастрії та підребер'ї (зазвичай зліва), грудній клітці, що іррадіює вгору - до шиї, руки, під лопатку, виснаженням, блюванням, іноді з домішкою крові, парадоксальною дисфагією (тверда їжа проходить вільно, а рідка затримується з подальшим блюванням). При випаданні в грудну порожнину шлунка може виникнути шлункова кровотеча. Кардіореспіраторний синдром проявляється ціанозом, задишкою, серцебиттям, які посилюються після їжі, фізичного навантаження, при зігнутому положенні. Під час фізикального огляду грудної клітки може спостерігатися зміна перкуторного звуку (тимпаніт або притуплення), ослаблення або відсутність дихання в нижніх частках, кишкові шуми тощо.

Грижі діафрагмального отвору супроводжуються болем і печінням в епігастрії та за грудиною, печією, відрижкою, регургітацією, іноді дисфагією. Симптоми посилюються після їжі, в горизонтальному положенні та при нахилі тіла. Може розвинутися синдром Сена: поєднання грижі стравохідного отвору, жовчнокам'яної хвороби та дивертикуліту товстої кишки. Рідко може відбуватися розслаблення діафрагми: вроджене, спричинене недорозвиненням м'язів, та набуте, що утворюється при запальних процесах у діафрагмі, пошкодженні діафрагмального нерва. Супроводжується болем в епігастрії та підребер'ї, задишкою, нападами серцебиття, відчуттям тяжкості після їжі, відрижкою, нудотою, запорами, слабкістю. У пацієнтів часто спостерігається рецидивуюча пневмонія нижніх часток.

Комплекс обстеження повинен включати: рентгенографію легень та черевної порожнини, за показаннями проводиться дослідження з контрастуванням шлунка та кишечника барієвою суспензією та пневмоперитонеумом (обережно, готовим набором для пункції плевральної порожнини або торакоцентезу), лапароскопію або торакоскопію зі штучним пневмотораксом, ФГДС. Мета дослідження - не тільки встановлення патології діафрагми, але й проведення диференціальної діагностики з пухлинами стравоходу, пухлинами та кістами в печінці, селезінці.

Тактика: лікування хірургічне, обстеження складне, тому пацієнта необхідно госпіталізувати в торакальному відділенні, рідше у відділенні черевної хірургії.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]