Дослідження черепних нервів. XII пара: під'язиковий нерв (n. hypoglossus)

Під'язиковий нерв іннервує м'язи язика (за винятком піднебінно-язикового м'язу, який іннервується X парою черепних нервів).

Інспекція

Огляд починається з огляду язика в ротовій порожнині та при його випинанні. Звертається увага на наявність атрофії та фасцикуляцій. Фасцикуляції – це червоподібні швидкі нерегулярні посмикування м’яза. Атрофія язика проявляється зменшенням його об’єму, наявністю борозенок та складок його слизової оболонки. Фасцикулярне посмикування язика свідчить про залучення до патологічного процесу ядра під’язикового нерва. Одностороння атрофія м’язів язика зазвичай спостерігається при пухлинному, судинному або травматичному пошкодженні стовбура під’язикового нерва на рівні основи черепа або нижче нього; вона рідко пов’язана з внутрішньомозковим процесом. Двостороння атрофія найчастіше виникає при захворюваннях рухових нейронів ( аміотрофічний бічний склероз (БАС) ) та сирингобульбії. Для оцінки функції м’язів язика пацієнта просять випинати язик.

У нормі пацієнт легко показує язик; при випинанні він розташований по середній лінії. Парез м'язів однієї половини язика призводить до його відхилення в слабку сторону (тобто під'язиково-язиковий м'яз здорової сторони відштовхує язик до паретичних м'язів). Язик завжди відхиляється в слабку сторону, незалежно від того, яке ураження - над'ядерне чи ядерне - є причиною слабкості м'яза язика. Необхідно переконатися, що відхилення язика є реальним, а не уявним.

Хибне враження відхилення язика може виникнути при асиметрії обличчя, спричиненій односторонньою слабкістю мімічних м'язів. Пацієнта просять виконувати швидкі рухи язиком з боку в бік. Якщо слабкість язика не зовсім очевидна, пацієнта просять натиснути язиком на внутрішню поверхню щоки та оцінюють силу язика, протидіючи цьому руху. Сила тиску язика на внутрішню поверхню правої щоки відображає силу лівого m. genioglossus, і навпаки. Потім пацієнта просять вимовити склади з фронтальними язичними звуками (наприклад, «ля-ля-ля»). Якщо м'яз язика слабкий, пацієнт не може чітко їх вимовити. Для виявлення легкої дизартрії випробуваного просять повторити складні фрази, такі як: «адміністративний експеримент», «епізодичний помічник», «великий червоний виноград дозріває на горі Арарат» тощо.

Поєднане ураження ядер, корінців або стовбурів IX, X, XI, XII пар черепних нервів спричиняє розвиток бульбарного паралічу або парезу. Клінічними проявами бульбарного паралічу є дисфагія (утруднене ковтання та задуха під час їжі через парез м'язів глотки та надгортанника ); назолалія (носовий голос, пов'язаний з парезом м'язів м'якого піднебіння); дисфонія (втрата звучності голосу через парез м'язів, що беруть участь у звуженні/розширенні голосової щілини та напрузі/розслабленні голосової зв'язки); дизартрія (парез м'язів, що забезпечують правильну артикуляцію); атрофія та фасцикуляції м'язів язика; згасання піднебінних, глоткових та кашльових рефлексів; дихальні та серцево-судинні розлади; іноді в'ялий парез грудино-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів.

IX, X та XI нерви виходять з порожнини черепа разом через яремний отвір, тому односторонній бульбарний параліч зазвичай спостерігається при ураженні цих черепних нервів пухлиною. Двосторонній бульбарний параліч може бути спричинений поліомієлітом та іншими нейроінфекціями, БАС, бульбоспінальною аміотрофією Кеннеді або токсичною полінейропатією (дифтерією, паранеопластичною, при СГБ тощо). Пошкодження нервово-м'язових синапсів при міастенії або патологією м'язів при деяких формах міопатій може спричиняти ті ж порушення рухових функцій бульб, що й при бульбарному паралічі.

Псевдобульбарний параліч, що розвивається при двосторонньому ураженні верхнього мотонейрона кортиконуклеарних шляхів, слід відрізняти від бульбарного паралічу, який уражає нижній мотонейрон (ядра черепних нервів або їх волокна). Псевдобульбарний параліч – це комбінована дисфункція IX, X, XII пар черепних нервів, спричинена двостороннім ураженням кортиконуклеарних шляхів, що ведуть до їх ядер. Клінічна картина нагадує прояви бульбарного синдрому та включає дисфагію, носову мову, дисфонію та дизартрію. При псевдобульбарному синдромі, на відміну від бульбарного синдрому, збережені глотковий, піднебінний та кашльовий рефлекси; з'являються рефлекси орального автоматизму, посилюється нижньощелепний рефлекс; спостерігається вимушений плач або сміх (неконтрольовані емоційні реакції), відсутні гіпотрофія та фасцикуляції м'язів язика.