ДВЗ-синдром у дорослих

ДВЗ-синдром (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові) – це коагулопатія споживання, що розвивається за участю реакції антиген-антитіло та супроводжується утворенням тромбів у капілярах та дрібних судинах зі спустошенням та порушенням утворення всіх факторів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини ДВЗ-синдрому у дорослих

ДВЗ-синдром може розвиватися при багатьох захворюваннях; у цьому випадку причиною початку процесу можуть бути ендотоксини, амніотична рідина, строма або гемолізат еритроцитів, катехоламіни, розвиток гіповолемії, зниження кровотоку, гіпоксія тощо. Окрім крововиливів, ДВЗ-синдром може проявлятися судинною гіпотензією та поліорганною недостатністю.

ДВЗ-синдром ускладнює багато патологічних станів: усі форми шоку, захворювання, що супроводжуються розвитком інтоксикаційного синдрому (перш за все, через ураження печінки, яка виробляє майже всі фактори згортання крові), згущення крові, уповільнення кровотоку, при масивному переливанні білкових препаратів, особливо крові та її компонентів. Всі ці стани мають у своєму патогенезі фактори порушення кровотворення, згущення крові, активації ретикулоендотеліальної та імунної систем. Одночасно, за участю реакції антиген-антитіло, відбувається утворення тромбів у капілярах та дрібних судинах. У процесі витрачається дуже велика кількість факторів згортання крові, які не виробляються печінкою, особливо при її функціональній недостатності. Тому у великих судинах, навпаки, спостерігається гіпокоагуляція та схильність до кровотечі внаслідок афібриногенемії, оскільки саме фібриноген страждає більшою мірою та служить диференціальним критерієм у лабораторній діагностиці ДВЗ-синдрому за даними коагулограми. Загальна кількість фібриногену зменшується (інші фактори, включаючи протромбін, також зменшуються), спостерігається збільшення парціального тромбінового часу, тромбінового часу, протромбінового часу та продуктів розпаду фібриногену.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенез

Збереження агрегатного стану крові забезпечується 3 функціонально різними системами, що складають біологічну систему згортання крові:

1. коагулюючий – утворення тромбу;
2. антикоагулянт (антикоагулянт) – запобігає утворенню тромбу;
3. фібринолітичний – розчинення вже утвореного тромбу.

Всі ці фактори перебувають у стані динамічної рівноваги.

Існує два основних механізми гемокоагуляції: первинний, судинно-тромбоцитарний (ВТК), та вторинний, ферментативно-коагуляційний (ЕКГ) гемостаз.

СТГ здійснюється на рівні мікроциркуляції та відіграє важливу роль у системі гемостазу. Її основні етапи:

• адгезія (прилипання до пошкодженого судинного ендотелію) тромбоцитів;
• агрегація (склеювання) тромбоцитів;
• вивільнення біологічно активних речовин (БАР; головним чином серотоніну та тромбоксану), які спричиняють утворення первинного гемостатичного тромбу.

Активації СТГ сприяють вазоконстрикція, ацидоз, уповільнення кровотоку, підвищення в'язкості крові, катехоламіни, тромбін, АДФ тощо, а гальмується продуктами розпаду фібриногену, саліциловою кислотою, бутадіоном, курантилом, папаверином, еуфіліном, низькомолекулярними декстранами.

ФКГ здійснюється переважно у венах та артеріях шляхом взаємодії плазмових (позначаються римськими цифрами) та тромбоцитарних (позначаються арабськими цифрами) факторів згортання крові.

Процес згортання крові включає 3 фази: утворення тромбопластину, тромбіну та фібрину. Процес згортання крові починається з пошкодження судинного ендотелію, вазоконстрикції, активації фактора Хагемана. Відбуваються стимуляція СТГ, утворення первинного гемостатичного тромбу та утворення тканинного тромбопластину (фаза 1, триває 5-8 хвилин). Дві інші фази відбуваються швидко (за кілька секунд). Тромбін, що утворюється в кінці фази 2, перетворює фібриноген на фібрин. Приблизно через 20 хвилин після утворення пухкого фібринового згустку починається його ретракція (ущільнення), яка повністю завершується через 2,5-3 години.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Антикоагулянтна система

До основних антикоагулянтів належать AT III, гепарин, білки C та B. AT III забезпечує 80% антикоагулянтної активності плазми крові. Другим за значенням є гепарин (утворюється в опасистих клітинах печінки, судинному ендотелії, клітинах RES), який, активуючи AT III, блокує утворення тромбіну, порушує синтез тромбопластину крові, одночасно запобігає вивільненню серотоніну з тромбоцитів та пригнічує перетворення фібриногену на фібрин. У малих дозах він активує фібриноліз, а у великих – пригнічує його. Найбільш активною є низькомолекулярна фракція гепарину. Білки C та B також синтезуються в печінці за участю вітаміну K, є інгібіторами f. V та VIII і, поряд з AT III, запобігають утворенню тромбіну.

Вторинні антикоагулянти утворюються в процесі згортання крові. Цими властивостями володіють продукти деградації фібрину (ПДФ; вони активують фібриноліз), AT I, метафактор V тощо.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Фібринолітична система

Фібринолізин (плазмін) – активний протеолітичний фермент, який лізує організований фібрин та фібриноген. Він утворюється з профібринолізину (плазміногену) під дією клітинних та плазмових активаторів. До інгібіторів фібринолізу належать антиплазмін, антитрипсин I, α2-макроглобулін, а також тромбоцити, альбумін, плевральний ексудат та сперматозоїди.

При ДВЗ-синдромі швидко виснажуються антикоагулянтна та фібринолітична гемостатична системи.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми ДВЗ-синдрому у дорослих

ДВЗ-синдром зумовлений різким зниженням функціонально активних капілярів у всіх органах і тканинах внаслідок стазу еритроцитів, з розвитком гіпоксичного синдрому за гемічним типом та формуванням декомпенсованого метаболічного ацидозу. Капілярний кровотік у легенях страждає більшою мірою з розвитком респіраторного дистрес-синдрому та нирках з розвитком синдрому Гассера (гемолітичного уремічного). У цих органах відкриваються артеріовенозні шунти, що більшою мірою порушує газообмін, а в нирках розвивається кортикальний некроз. Навіть при своєчасному зверненні до лікаря в умовах інтенсивної терапії рівень летальності становить понад 60%.

Симптоми ДВЗ-синдрому зумовлені агрегацією формених елементів крові, її згортанням, тромбозом кровоносного та лімфатичного русла, а також виникають унаслідок цього ішемічними та застійними явищами. Найбільшу небезпеку становить генералізований дифузний тромбоз на рівні термінальної мікроциркуляторної ланки, яка забезпечує транскапілярний обмін: оксигенацію, надходження та виведення продуктів метаболізму. Блокада мікроциркуляції органів у випадках максимальної тяжкості проявляється гострою наднирковою недостатністю (ГНН), гострою наднирковою недостатністю (ГНН), церебральною недостатністю (комою), катаболічним синдромом. Крововилив у надниркові залози у дітей призводить до гострої надниркової недостатності з клінічними симптомами непіддатливого колапсу.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Стадії

Існує 4 стадії ДВЗ-синдрому:

• I – гіперкоагуляція;
• II – коагулопатія споживання, при якій прогресує споживання тромбоцитів та коагуляційного матеріалу в тромбах, а також активується фібриноліз;
• III – тяжка гіпокоагуляція, активний фібриноліз, афібриногенемія;
• IV – відновлення або фаза залишкового тромбозу та блокад.

Перебіг ДВЗ-синдрому може бути гострим, підгострим та хронічним; деякі також виділяють фульмінантну форму.

На I стадії, початковій, спостерігається централізація кровообігу. Шкіра гіперемована або бліда, відзначається ціаноз нігтів та слизових оболонок. На II стадії шкіра стає блідою, холодною, з мармуровим малюнком. З'являється пурпура. У дівчаток менструація з'являється передчасно.

На III стадії вищезазначені зміни стають найбільш вираженими. Шкіра стає більш мармуровою, холодною, блідо-ціанотичною, з набряками. Домінують пурпура та кровотечі з кишечника, носа та інших органів. Спостерігаються артеріальна гіпотензія, гіпотермія, анурія та метаболічний ацидоз. Поява у пацієнтів таких симптомів, як «криваві сльози» та «кривавий піт», вважається поганою прогностичною ознакою.

У IV стадії при ефективному лікуванні пурпура поступово стихає. Захисні механізми забезпечують реканалізацію, розплавлення тромбів, виведення фібрину. Провідними у IV стадії є астенічний синдром, вегето-судинна дистонія, дистрофія зі зниженням МТ, полігіповітаміноз, а також функціональні зміни в різних «шокових» органах – нирках, печінці, мозку тощо, максимально пошкоджених тромбозом, дистрофією, жировою інфільтрацією.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Форми

Блискавичні та гострі форми ДВЗ-синдрому спостерігаються при сепсисі, обширних травмах, опіках, що супроводжуються шоком. Переважає клінічна картина наростаючого токсикозу, набряку головного мозку та легень, гострої серцевої, серцево-легеневої, ниркової, гепаторенальної недостатності. Процес завжди супроводжується наростаючою тканинною кровоточивістю, профузною кровотечею. Підгостре та хронічне тромбоутворення зазвичай відбувається з переважанням I та II стадій ДВЗ-синдрому, часто виявляється лише лабораторними методами діагностики. На можливість гіперкоагуляції та наявність реальних умов для тромбоутворення може опосередковано вказувати еритроцитоз понад 5 млн в 1 мкл, рівень гемоглобіну понад 160 г/л, різко прискорена ШОЕ, високі значення гематокриту, наявність гіперфібриногенемії, значні зміни кислотно-лужного балансу.

Діагностика ДВЗ-синдрому у дорослих

Лабораторна діагностика запущених проявів ДВЗ-синдрому повинна базуватися на кількох позитивних тестах:

1. тромбоцитогенемія + подовжений час згортання крові (ЧЗК) + позитивний результат коагуляційного тесту (ПКТ) + гіпофібриногенемія + дефіцит AT III;
2. тромбоцитопенія + подовження активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) + подовження тромбінового тесту + зниження рівня AT III + підвищення рівня продуктів деградації фібрину (ПДФ). Відсутність гіпофібриногенемії та зниження концентрації інших факторів згортання крові не виключає ДВЗ-синдром.

Залежно від стадії ДВЗ-синдрому, лабораторні аналізи різняться наступним чином:

• I стадія: скорочення часу кровотечі, ІКС, АЧТЧ + гіперфібриногенемія + гіпертромбоцитоз + спонтанна агрегація тромбоцитів + збільшення ФДП + позитивний ПКТ.
• II стадія: тромбоцитопенія + зниження агрегації тромбоцитів та ПТІ + подовження тромбінового тесту + подальше підвищення ПДФ + виражений ПКТ + нормальний фібриноген + зниження рівня АТ III та протеїну С.
• III стадія: різке подовження часу згортання крові + гіпо- або афібриногенемія + виражена тромбоцитопенія + зниження всіх факторів згортання крові + дефіцит AT III + негативний ПКТ.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лікування ДВЗ-синдрому у дорослих

Лікування ДВЗ-синдрому зазвичай проводиться у відділенні інтенсивної терапії та спрямоване на видалення існуючих тромбів, запобігання утворенню нових, а також відновлення кровообігу та гемостазу.

Активна антибактеріальна та інша етіотропна терапія. Слід враховувати, що деякі антибіотики (ристоміцин, аміноглікозиди) посилюють агрегацію тромбоцитів, а інші (ампіцилін, карбеніцилін, цефалоспорини) послаблюють її.

Швидке виведення пацієнтів зі стану шоку, усунення інших порушень кровообігу, гіповолемії, корекція метаболічних та електролітних порушень за допомогою ІТ.

Призначення антиагрегантів, антикоагулянтної, фібринолітичної та замісної терапії.

У I стадії ДВЗ-синдрому терапевтичне значення має гепарин. Його вводять у добовій дозі 100-300 ОД/кг (4-6 ін'єкцій або рівномірно крапельно зі швидкістю 15-20 ОД/кг на годину); можливе внутрішньошкірне введення. Оскільки середньомолекулярний гепарин не пригнічує тромбоцитарно-судинний гемостаз, пригнічуючи переважно тромбогенез, у разі пошкодження судинної стінки (септичний шок) краще використовувати низькомолекулярні форми - фраксипарин (0,1-0,3 мл 1-2 рази на день), кальципарин тощо.

Доцільно використовувати антиагреганти (курантил, трентал, еуфілін), слабкі фібринолітики (нікотинова кислота, компламін) та засоби, що покращують реологію крові (реополіглюкін), відновлюючи ОЦК (альбумін). В останні роки встановлено дезагрегаційну активність малих доз ацетилсаліцилової кислоти (1-3 мг/кг один раз на добу). Тромболітики (стрептаза, кабікіназа та ін.) застосовуються вкрай рідко в педіатричній практиці, хоча при суворо контрольованій тромбогенній блокаді судин за допомогою лабораторних та інструментальних методів їх призначення виправдане в перші 4 години з моменту тромбозу та ішемії.

При II стадії ДВЗ-синдрому необхідний динамічний контроль коагулограми (швидкість згортання повинна бути в межах 10-20 хв). Дефіцит плазмових факторів згортання крові та AT III можна усунути переливанням його концентрату, СЗП, кріопреципітату. Для зниження активності СТГ використовують дицинон, доксіум, дезагреганти (курантил, ангінідин, пармідин). Найбільші труднощі виникають при III стадії ДВЗ-синдрому. Спочатку вводять СЗП у великих дозах (30 мл/кг на добу і більше). Корисно розділити кріопреципітат, потім перелити розчин глюкози з вітамінами, розчин соди. В останні роки ОПД часто проводять в обсязі до III ОПД з повторною процедурою через 12-24 години. При виконанні (ЛДЗ у дітей раннього віку можливе використання плазми від одного донора.

Еритроцитарна маса призначається з метою заміщення при рівні гемоглобіну < 80 г/л, еритроцитів - < 2,5-1012 ^/ л. Суспензія тромбоцитів застосовується, якщо їх рівень у крові стає менше 30 109/л (2-6 доз на добу крапельно). Показано призначення ГКС (10-30 мг/кг на добу у перерахунку на преднізолон, фракційно або за допомогою пульс-терапії - метипред).

Як правило, таких пацієнтів негайно переводять на штучну вентиляцію легень. Доцільно застосовувати інгібітори протеолізу (контрикал – 500-1000 АТ/кг, панчеріпін – 5000-10 000 АТ/кг, трасилол, гордокс – 10 000-20 000 АТ/кг) внутрішньовенно крапельно 2-3 рази на день або безперервно.

АЦК застосовується лише місцево (внутрішньо, інтраплеврально). Для місцевого гемостазу використовуються пов'язки з тромбіном, дициноном, андроксоном, доксіумом, а також фібринова плівка, гемостатична губка.

При IV стадії ДВЗ-синдрому до антиагрегантів для відновлення мікроциркуляції додають ангіопротектори – стугерон, продектин, а також компламін (теонікол). Використовують препарати ноотропілового ряду (аміналон, пірацетам) та ін.

Таким чином, лікування ДВЗ-синдрому зазвичай активно проводиться лише у разі його явних клінічних проявів (кровотеча та тромбогенна органна недостатність); в інших випадках увагу слід приділяти лікуванню основного захворювання, покращенню вентиляційної функції легень та стану центральної та периферичної гемодинаміки.