Ексудативний плеврит - Симптоми

Клінічні симптоми ексудативного плевриту досить однакові для різних типів випоту. Характер випоту остаточно визначається плевральною пункцією.

Скарги пацієнтів досить типові та залежать від типу початку захворювання. Якщо розвитку ексудативного плевриту передував гострий фібринозний (сухий) плеврит, то можна встановити таку хронологічну послідовність суб'єктивних проявів. Спочатку пацієнтів турбує гострий, інтенсивний біль у грудях, який посилюється при диханні та кашлі. З появою випоту в плевральній порожнині біль у грудях послаблюється або навіть повністю зникає через те, що плевральні листки розділяються рідиною, що з'являється в плевральній порожнині. При цьому характерні відчуття тяжкості в грудях, задишка (зі значною кількістю ексудату), може відзначатися сухий кашель (передбачається його рефлекторний генез), значне підвищення температури тіла, пітливість.

У деяких пацієнтів ексудативний плеврит розвивається без попереднього фібринозного (сухого) плевриту, тому больовий синдром відсутній і досить швидко, через кілька днів (рідко через 2-3 тижні) після періоду незначної слабкості та підвищення температури тіла, з'являються вищезгадані характерні скарги - задишка та відчуття "закладеності" та тяжкості в грудях.

Поряд з такими варіантами початку ексудативного плевриту можливий і гострий початок захворювання: швидко підвищується температура тіла до 39-40°C (іноді з ознобом), з'являється гострий колючий біль у боці (що посилюється при вдиху), задишка (через швидке накопичення ексудату в плевральній порожнині), виражені симптоми інтоксикації – головний біль, пітливість, анорексія.

При обстеженні пацієнтів з ексудативним плевритом виявляються надзвичайно характерні ознаки захворювання:

• вимушене положення – пацієнти воліють лежати на хворому боці, що обмежує зміщення середостіння у здорову сторону та дозволяє здоровій легені активніше брати участь у диханні; при дуже великих випотах пацієнти приймають напівсидяче положення;
• ціаноз та набряк яремних вен (велика кількість рідини в плевральній порожнині ускладнює відтік крові з яремних вен);
• задишка (прискорене та поверхневе дихання);
• збільшення об'єму грудної клітки на ураженій стороні, згладжування або випинання міжреберних проміжків;
• обмеження дихальних екскурсій грудної клітки на ураженій стороні;
• набряк і більш товста складка шкіри в нижній частині грудей на ураженій стороні порівняно зі здоровою стороною (симптом Вінтріха).

Перкусія легень виявляє такі важливі симптоми наявності рідини в плевральній порожнині:

• тупий перкуторний звук над зоною випоту. Вважається, що перкусія може визначити наявність рідини в плевральній порожнині, якщо її кількість становить не менше 300-400 мл, а збільшення рівня притуплення на одне ребро відповідає збільшенню кількості рідини на 500 мл. Характерна надзвичайно виражена притупленість перкуторного звуку («тупий стегновий звук»), що зростає донизу. Верхня межа притуплення (лінія Соколова-Елліса-Дамуазо) проходить від хребта вгору назовні до лопаткової або задньої пахвової лінії, а потім вперед косо вниз. При ексудативному плевриті через липкість ексудату обидва плевральні листки злипаються біля верхньої межі рідини, тому конфігурація притуплення та напрямок лінії Соколова-Елліса-Дамуазо майже не змінюються при зміні положення пацієнта. Якщо в плевральній порожнині є трасудат, напрямок лінії змінюється через 15-30 хвилин. Спереду, по середньоключичній лінії, тупість визначається лише тоді, коли кількість рідини в плевральній порожнині становить близько 2-3 літрів, тоді як ззаду верхня межа тупості зазвичай досягає середини лопатки;
• притуплення перкуторного звуку на здоровій стороні у формі прямокутного трикутника Рауфуса. Гіпотенуза цього трикутника є продовженням лінії Соколова-Елліса-Дамуазо на здоровій половині грудної клітки, один катет – хребет, інший – нижній край здорової легені. Притуплення перкуторного звуку в області цього трикутника зумовлене зміщенням грудної аорти на здорову сторону, що призводить до притуплення звуку при перкусії;
• ясний легеневий звук у ділянці прямокутного трикутника Гарланда на ураженій стороні. Гіпотенуза цього трикутника – це частина лінії Соколова-Елліса-Дамуазо, що починається від хребта, один катет – це хребет, а інший – пряма лінія, що з'єднує вершину лінії Соколова-Елліса-Дамуазо з хребтом;
• зона барабанного звуку (зона Шкоди) – розташована над верхньою межею ексудату, має висоту 4-5 см. У цій зоні легеня піддається деякому стисканню, стінки альвеол руйнуються та розслабляються, їхня еластичність та здатність до вібрації зменшуються, внаслідок чого при перкусії легень у цій зоні коливання повітря в альвеолах починають переважати над коливаннями їх стінок і перкуторний звук набуває барабанного відтінку;
• при лівобічній ексудативній плевриті зникає простір Траубе (зона тимпаніту в нижніх відділах лівої половини грудної клітки, спричинена газовим міхуром шлунка);
• серце зміщено у здоровий бік. При правобічному ексудативному плевриті середостіння зміщено вліво, ліва межа відносної серцевої тупості та верхівковий поштовх можуть зміщуватися до пахвових ліній. При лівобічному ексудативному плевриті права межа відносної серцевої тупості може зміщуватися за середньоключичну лінію. Зміщення серця вправо дуже небезпечне через можливий перегин нижньої порожнистої вени та порушення кровотоку до серця.

Аускультація легень виявляє такі дані:

• при великих об'ємах випоту везикулярне дихання не прослуховується, оскільки легеня стискається рідиною і її дихальні екскурсії різко ослаблені або навіть відсутні. При меншій кількості рідини в плевральній порожнині можна прослухати різко ослаблене везикулярне дихання;
• При великому випоті легеня стискається настільки, що просвіт альвеол повністю зникає, легенева паренхіма стає щільною і при збереженій бронхіальній прохідності починає чути бронхіальне дихання (воно проводиться з гортані – місця його виникнення). Однак бронхіальне дихання дещо приглушене, ступінь приглушеності визначається товщиною шару рідини в плевральній порожнині. Бронхіальне дихання також може бути викликане наявністю запального процесу в легені, в цьому випадку можна вислухати крепітацію та вологі хрипи. При дуже великій кількості рідини бронхіальне дихання може не чути;
• На верхній межі ексудату може бути чутний шум тертя плеври, що виникає внаслідок контакту запалених шарів плеври з ексудатом під час дихання. Слід також враховувати, що шум тертя плеври при ексудативному плевриті також може свідчити про початок розсмоктування ексудату. Шум тертя плеври можна відчути рукою під час пальпації в ділянці верхньої межі ексудату;
• вище ділянки випоту голосове тремтіння різко ослаблене.

Таким чином, при ексудативному плевриті є досить характерні перкуторні та аускультативні дані. Однак слід враховувати, що в деяких ситуаціях можлива неправильна інтерпретація цих даних. Так, тупий перкуторний звук над легенями та різке ослаблення везикулярного дихання та голосового тремтіння можуть спостерігатися при дуже значних плевральних фібринозних відкладеннях, які можуть залишатися після перенесеного раніше ексудативного плевриту, рідше – після фібринозного плевриту. Виражений тупий звук майже по всій половині грудної клітки та різке ослаблення везикулярного дихання також можуть бути викликані тотальною пневмонією. На відміну від ексудативного плевриту, при тотальній пневмонії середостіння не зміщується в здоровий бік, голосове тремтіння не ослаблене, а посилене, чітко чутна бронхофонія. Крім того, наявність або відсутність випоту в плевральній порожнині легко довести за допомогою ультразвукового дослідження.

Під час аускультації серця звертається увага на приглушеність серцевих тонів (звичайно, це набагато сильніше виражено при лівобочому ексудативному плевриті), можливі різні порушення серцевого ритму.

Артеріальний тиск має тенденцію до зниження; при великих випотах у плевральній порожнині можлива значна артеріальна гіпотензія.

Перебіг ексудативного плевриту

Під час ексудативного плевриту розрізняють 3 фази: ексудацію, стабілізацію та резорбцію. Фаза ексудації триває близько 2-3 тижнів. У цій фазі вся клінічна картина ексудативного плевриту, описана вище, розгортається з поступовим прогресуючим накопиченням рідини в плевральній порожнині. Кількість ексудату може досягати 6-10 літрів, особливо у молодих людей, які характеризуються високою рухливістю та податливістю тканин грудної клітки.

У фазі стабілізації ексудація в плевральну порожнину прогресивно зменшується, але водночас резорбція ексудату практично блокується або стає мінімальною. Точно визначити початок цієї фази та її тривалість дуже важко і майже неможливо. Можна лише відзначити стабілізацію рівня ексудату (за допомогою ультразвукового дослідження, рентгенологічного дослідження) та певну стабілізацію клінічної картини захворювання.

Стадія розсмоктування може тривати близько 2-3 тижнів, а у ослаблених пацієнтів та тих, хто страждає на важкі супутні захворювання, навіть довше. На тривалість стадії розсмоктування, під час якої відбувається розсмоктування ексудату, також впливають клінічні особливості основного захворювання, що спричинило розвиток ексудативного плевриту. Велике значення має також вік пацієнта. У людей похилого віку та ослаблених пацієнтів ексудат може розсмоктатися протягом кількох місяців.

У більшості пацієнтів після розсмоктування ексудату, особливо якщо він був значним, залишаються спайки (з'єднання). У деяких випадках спайки настільки численні та масивні, що викликають проблеми з легеневою вентиляцією.

Після перенесеного ексудативного плевриту пацієнти можуть відчувати біль у грудях, який посилюється при зміні погоди, зміні метеорологічних умов. Особливо це виражено при розвитку спайок.

У деяких випадках спайки можуть спричинити інкапсуляцію ексудату (інкапсульований плеврит), який довго не проходить і може нагноїтися. Однак багато пацієнтів повністю одужують.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]