Епіфізеоліз великогомілкової кістки

Пошкодження епіфізарного хряща або епіфізарної пластинки на стику метафіза та епіфіза великогомілкової кістки – з відшаруванням (відшаруванням) хрящової тканини – визначається як епіфізеоліз великогомілкової кістки. [ 1 ]

Епідеміологія

Відомо, що переломи ростових пластинок та епіфізеоліз трапляються вдвічі частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток, оскільки дівчатка припиняють ріст раніше, і у більшості з них ростові пластинки перетворюються на мінералізовану кісткову тканину до 13-15 років (а у хлопчиків – до 15-18 років).

Згідно з клінічною статистикою, після дистального відділу променевої кістки передпліччя, дистальний відділ великогомілкової кістки є другим за поширеністю місцем перелому ростової пластинки. Майже половина випадків пов'язана з переломом великогомілкової кістки II типу за класифікацією Солтера-Гарріса, де лінія перелому проходить через тіло кістки та виходить через метафіз.

Травми проксимального епіфіза великогомілкової кістки трапляються рідко (0,5-3% усіх випадків), і це пояснюється тим, що цей епіфіз захищений зв'язками коліна.

Причини епіфізеолізу великогомілкової кістки

Епіфіз – це потовщений кінець трубчастих кісток, а метафіз, що прилягає до епіфізарної пластинки (lamina epiphysialis), – це частина кістки, де відбувається поздовжній ріст за рахунок епіфізарного гіалінового хряща. Епіфізеоліз великогомілкової кістки – це патологія незрілого скелета, оскільки до 14-17 років відбувається закриття епіфізара, тобто окостеніння пластинки росту. У дорослих на її місці залишається лише рудиментарна епіфізарна лінія.

Ортопеди пояснюють причини епіфізеолізу великогомілкової кістки епіфізарними переломами її проксимальної (верхньої) або дистальної (нижньої) частини.

Через підвищені напруги зсуву та згину у молодих людей існують особливі форми переломів кісток, переломи Солтера-Гарріса кількох типів, які зачіпають пластинки росту та пошкоджують їх, утворюючи щілину, що порушує структуру та функцію епіфізарного хряща в процесі ендохондральної осифікації.

Таким чином, дистальний епіфізеоліз великогомілкової кістки у більшості випадків є результатом переломів IV типу, які перетинають тіло кістки майже вертикально, простягаючись від метафіза до епіфіза. У таких випадках залучається медіальна (внутрішня) щиколотка, причому перелом поширюється на нижній метафіз великогомілкової кістки.

А епіфізеоліз горбистості великогомілкової кістки (tuberositas tibiae) може виникнути внаслідок перелому верхньої частини великогомілкової кістки – у проксимальній ділянці великогомілкової кістки.

Відшарування хрящової пластинки також супроводжується так званим переломом Тійо, переломом передньолатерального епіфіза великогомілкової кістки, який зазвичай спостерігається у підлітків із зовнішньою травмою стопи з ротацією відносно великогомілкової кістки.

Крім того, епіфізеоліз цієї кістки може спостерігатися при інверсійних та розтрощених травмах верхньої та нижньої великогомілкової кістки.

Читайте також - травми кісток та суглобів у дітей

Фактори ризику

Окрім дитячого та підліткового віку, переломів та ожиріння, експерти відзначають фактори ризику, пов'язані з пошкодженням та можливим відшаруванням епіфізарного хряща, такі як:

• Фіброзний остит посттравматичного або інфекційного походження;
• Ураження кісткової тканини та окістя інфекційно-запального характеру - остеомієліт;
• Руйнування горбистості великогомілкової кістки та діафізарного ядра її окостеніння, спричинене перевантаженням (повторними стресовими травмами) нижніх кінцівок - у вигляді остеохондропатії Шлаттера;
• Метафізарний дизостоз (дисплазія) у формі рідкісної генетичної хвороби Пайла – з потовщенням кінців довгих кісток та звуженням їх діафіза, що підвищує ймовірність переломів.

Крім того, існує підвищений ризик переломів, зокрема кісток гомілки, у:

• Дегенеративні та дистрофічні зміни кісткової тканини;
• Вторинний гіперпаратиреоз, оскільки надмірне вироблення ПТГ (паратгормону) не тільки знижує мінеральну щільність кісткової тканини, але й активує остеокласти, викликаючи резорбцію кісток та ерозивні ураження тканин епіфізів трубчастих кісток;
• Гіпокальціємія, пов'язана з дефіцитом вітаміну D в організмі або нирковою недостатністю та гіперфосфатемією.

Діти з різними нервово-м'язовими розладами та міопатичним синдромом. Мають ризик переломів кісток та епіфізарного вивиху.

Патогенез

Пояснюючи патогенез цієї гострої травми остеохондрального апарату у дітей та підлітків, експерти зазначають, що зони росту є найм’якшими та найслабшими частинами незрілого скелета та мають дуже специфічну структуру.

При переломі фіброзні зміни відбуваються в ділянці, що з'єднує епіфіз та метафіз кістки: хондроцити стовпчиків ростового хряща втрачають міжклітинні зв'язки та частково заміщуються сполучною тканиною, яка зміщується під дією напруги зсуву.

При переломах I-II типів – з горизонтальним та косим розщепленням епіфізарної зони – може спостерігатися мікроскопічне розтріскування епіфізарної пластинки, яке розділяє коміркові таблиці в поздовжньому напрямку. Внаслідок переломів III типу (з розщепленням губчастої кісткової тканини епіфіза з відхиленням у бік епіфізарної пластинки) частина ростового хряща може повністю зміститися зі свого місця.

Читайте також - Розвиток і ріст кісток

Симптоми епіфізеолізу великогомілкової кістки

Стадії зміщення ростової пластинки визначаються як легка (кут зміщення ˂ 30°), помірна (30-50°) та тяжка (при куті зміщення ˃ 50°).

Перші ознаки проявляються локалізованим підвищенням температури, появою набряку та гематоми на кінці кістки – біля колінного суглоба або гомілковостопного суглоба (залежно від місця пошкодження великогомілкової кістки).

Клінічні симптоми перелому ростової пластинки можуть включати біль та чутливість, особливо у відповідь на тиск на ділянку росту; неможливість рухати ураженою кінцівкою та/або переносити на неї вагу тіла, тобто чинити тиск, спрямований вниз. Різною мірою обмежується діапазон рухів та виникають труднощі з ходьбою.

Ускладнення і наслідки

Основні ускладнення та наслідки цієї травми дистального епіфіза пов'язані з передчасним частковим закриттям зон росту кісток та припиненням ендохондральної осифікації, тобто поздовжнього росту великогомілкової кістки, що призводить до асиметрії кінцівок – їх різної довжини, що супроводжується кульгавістю.

Ці ускладнення також трапляються при епіфізіолізі проксимального відділу великогомілкової кістки, але вони трапляються рідше. І чим молодша дитина на момент травми, тим більша ймовірність розвитку вкорочення та кутової деформації, оскільки проксимальний епіфіз великогомілкової кістки зростає приблизно на 6 мм на рік до досягнення зрілості.

У випадках епіфізіолізу, спричиненого вертикальним переломом епіфіза та метафіза, часто спостерігається фронтальне або сагітальне зміщення пошкодженої кінцівки з розвитком артриту.

Також може розвинутися хвороба Блаунта, захворювання верхнього (проксимального) метафіза великогомілкової кістки, яке являє собою прогресивно зростаючу деформацію великогомілкової кістки з викривленням назовні, внутрішнім торсіонним згином великогомілкової кістки та патологічними змінами в колінному суглобі.

Діагностика епіфізеолізу великогомілкової кістки

Це остеохондральне ураження можна виявити за допомогою інструментальної діагностики, включаючи рентгенографію кісток гомілки (обох кінцівок), артрографію (рентгенівський знімок міжреберних, колінних та гомілковостопних суглобів у двох проекціях) та остеосцинтиграфію. Для діагностики також використовуються КТ та МРТ, що дозволяють візуалізувати м’які тканини.

Диференціальна діагностика

Проводиться диференціальна діагностика з асептичним некрозом кістки та окістя, туберкульозом суглобів, остеогенною саркомою, розшаровуючим остеохондритом тощо.

Лікування епіфізеолізу великогомілкової кістки

Лікування переломів ростових пластинок залежить від їх тяжкості. Менш тяжкі переломи зазвичай потребують лише гіпсової пов'язки або шини.

Але коли епіфізарний перелом перетинає зону росту або входить у суглоб і погано вирівнюється, може знадобитися хірургічне лікування з перкутанним епіфізеодезом/остеосинтезом за допомогою трансфізарних гвинтів або остеотомією великогомілкової кістки та жорсткою фіксацією внутрішньою пластиною.

Після цього втручання слід періодично (протягом кількох років, поки пацієнт росте) робити рентгенівські знімки для контролю стану епіфізарного хряща.

При правильному лікуванні більшість переломів пластинки росту гояться без ускладнень.

Більше деталей у публікації – переломи

Профілактика

Тільки профілактика переломів та лікування захворювань, що підвищують їх ризик, можуть запобігти епіфізіолізу великогомілкової кістки.

Прогноз

Якщо не лікувати, дитина або підліток може стати інвалідом.