Гипокальциемия

Гіпокальціємія - загальна концентрація кальцію в плазмі менше 8,8 мг / дл (<2,20 ммоль / л) при нормальній концентрації білків плазми або концентрація іонізованого кальцію менш 4,7 мг / дл (<1,17 ммоль / л). До можливих причин відносяться гипопаратиреоз, дефіцит вітаміну D, захворювання нирок.

До проявів відносяться парестезії, тетанія, а також при важкому стані - епілептичні припадки, енцефалопатія, серцева недостатність. Діагностика заснована на визначенні рівня кальцію в плазмі. Лікування гипокальциемии включає введення кальцію, іноді в комбінації з вітаміном D.

[1], [2], [3]

Причини гипокальциемии

Гипокальциемия обумовлена низкою причин. Деякі з них наведені нижче.

Гіпопаратіреоз

Гіпопаратиреоз  характеризується гипокальциемией і гіперфосфатемією, часто викликає хронічну тетанію. Гіпопаратиреоз розвивається при дефіциті ПТГ (ПТГ) часто внаслідок видалення або пошкодження паращитовидних залоз під час тиреоїдектомії. Транзиторний гіпопаратиреоз спостерігається після субтотальної тиреоїдектомії. Перманентний гипопаратиреоз розвивається в результаті менше 3% тиреоїдектомії, виконаних досвідченими хірургами. Симптоми гипокальциемии зазвичай розвиваються через 24-48 годин після операції, але можуть виявлятися через місяці і роки. Дефіцит ПТГ частіше спостерігається після радикальних тиреоїдектомії з приводу раку або в результаті оперативних втручань на самих паращитовидних залозах (субтотальна або тотальна паратиреоїдектомії). До факторів ризику важкої гипокальциемии після субтотальної паратиреоїдектомії відносяться важка предоперационная гіперкальціємія, видалення великий аденоми, підвищення лужної фосфатази.

Ідіопатичний гипопаратиреоз є рідкісним спорадичним або спадковим станом, при якому паращитовидні залози відсутні або атрофовані. Виявляється в дитинстві. Паращитовидні залози іноді відсутні при аплазії тимуса і при аномаліях артерій, що відходять від бронхіальних гілок ( синдром Ді-Джорджа ). До іншим спадковим формам ставляться Х-зчеплений генетичний синдром гипопаратиреоза, хвороба Аддісона та шкірно-слизовий кандидоз.

[4], [5], [6]

Псевдогіпопаратиреоз

Псевдогіпопаратиреоз об'єднує групу порушень, характеризується не дефіцитом гормону, а резистентністю органу-мішені до ПТГ. Спостерігається складна генетична трансмісія даних порушень.

У пацієнтів з псевдогіпопаратиреоз la типу (спадкова остеодистрофія Олбрайта) є мутація в стимулюючому Gsa1 протеїні аденілатціклазного комплексу. В результаті розвивається порушення нормального ниркового фосфатуріческого відповіді або підвищення рівня сечового цАМФ на ПТГ. У пацієнтів зазвичай в результаті гиперфосфатемии розвивається гіпокальціємія. Можуть розвиватися вторинний гіперпаратиреоз і ураження кісткової тканини. Асоційовані аномалії включають низький зріст, кругле обличчя, розумову відсталість з кальцификацией базальних гангліїв, вкорочення плеснових і п'ясткових кісток, легкий гіпотиреоз та інші, менш значні ендокринні порушення. Так як в нирках відбувається експресія тільки материнського алеля гена, що мутує, у пацієнтів, у яких аномальний ген батьківський, незважаючи на наявність соматичних ознак захворювання, що не будуть розвиватися гіпокальціємія, гіперфосфатемія або вторинний гіперпаратиреоз; такий стан іноді описують як псевдопсевдогіпопаратіреоз.

Менше відомостей є про псевдогіпопаратиреоз lb типу. У таких пацієнтів спостерігається гіпокальціємія, гіперфосфатемія і вторинний гіперпаратиреоз, але немає інших асоційованих аномалій.

Псевдогіпопаратиреоз II типу зустрічається ще рідше, ніж I тип. У таких пацієнтів екзогенний ПТГ підвищує рівень сечового цАМФ, але не впливає на підвищення рівня кальцію плазми або сечового фосфату. Передбачається внутрішньоклітинна резистентність до цАМФ.

Дефіцит вітаміну D

Дефіцит вітаміну D може розвиватися внаслідок недостатнього надходження з їжею або зниження всмоктування в зв'язку з Гепатобіліарні порушення або интестинальной мальабсорбцією. Також може розвиватися внаслідок зміни метаболізму вітаміну D, що спостерігається при прийомі деяких препаратів (наприклад, фенітоїн, фенобарбітал, ріфампін), або в результаті недостатнього перебування на сонці. Останнє є частою причиною розвитку придбаного дефіциту вітаміну D у літніх людей, поміщених в спеціальні установи, і у людей, що проживають в країнах з північним кліматом і носять закритий одяг (наприклад, мусульманські жінки в Англії). При I типі вітамін D-залежного рахіту (псевдовітамін D-дефіцитний рахіт), який є аутосомно-рецесивним захворюванням, мутація відбувається в гені, що кодує фермент 1 гідроксилази. У нормі цей фермент в нирках бере участь у перетворенні неактивної форми 25гідроксіхолекальціферола в активну форму 1,25дігідроксіхолекальціферол (кальцитріол). При II типі вітамін D залежного рахіту органи-мішені резистентні до активної форми ферменту. Спостерігаються дефіцит вітаміну D, гіпокальціємія і важка гипофосфатемия. Розвиваються м'язова слабкість, біль і типові деформації кісток.

Захворювання нирок

Канальцевий хвороби нирок, що включають ацидоз проксимальних ниркових канальців внаслідок дії нефротоксинов (наприклад, важкі метали) і ацидоз дистальних ниркових канальців, можуть викликати важку гіпокальціємію внаслідок аномальної ниркової втрати кальцію і зниження утворення в нирках кальцитріолу. Кадмій, зокрема, викликає гипокальциемию шляхом пошкодження клітин проксимальних канальців і порушення перетворення вітаміну D.

Ниркова недостатність може призводити до гіпокальціємії шляхом зниження утворення кальцитриола внаслідок прямого пошкодження ниркових клітин і придушення 1 гідроксилази при гиперфосфатемии.

Інші причини гипокальциемии

Зниження рівня магнію, що спостерігається при кишкової мальабсорбції або недостатньому надходженні з їжею, може викликати гіпокальціємію. Спостерігається відносний дефіцит ПТГ і резистентність органів-мішеней до дії ПТГ, що призводить до концентрації магнію в плазмі менше 1,0 мг / дл (<0,5 ммоль / л); відшкодування дефіциту покращує рівні ПТГ і ниркову затримку кальцію.

Гострий панкреатит викликає гіпокальціємію, так як липолитические речовини, що вивільняються запаленої підшлунковою залозою, утворюють хелатні сполуки з кальцієм.

Гипопротеинемия може знижувати пов'язану з білками фракцію кальцію плазми. Гипокальциемия внаслідок зниження зв'язування з білками протікає безсимптомно. Так як рівень іонізованого кальцію залишається незмінним, даний стан отримало назву штучної гипокальциемии.

Підвищене утворення кісткової тканини з порушенням захоплення кальцію спостерігається після хірургічної корекції гіперпаратиреозу у пацієнтів з генералізованою фіброзної остеодистрофії. Даний стан отримало назву синдром голодної кістки.

Септичний шок може викликати гіпокальціємію шляхом придушення викиду ПТГ і зниження перетворення неактивної форми вітаміну в кальцитріол.

Гіперфосфатемія викликає гипокальциемию по невивченим до кінця механізмам. Пацієнти з нирковою недостатністю і наступною затримкою фосфатів зазвичай знаходяться в положенні лежачи.

До препаратів, що викликають гіпокальціємію, відносяться в основному ті, які застосовуються для лікування гіперкальціємії: препарати (фенітоїн, фенобарбітал) і ріфампін; переливання більше 10 одиниць цитратной крові; радіоконтрастних агенти, які містять бівалентний хелатообразующіе агент етилендіамінтетраацетат.

Хоча надмірна секреція кальцитоніну теоретично повинна викликати гіпокальціємію, у пацієнтів з великою кількістю кальцитонина, циркулюючого в крові внаслідок медуллярного раку щитовидної залози, рідко спостерігаються низькі рівні кальцію в плазмі.

Симптоми гипокальциемии

Гипокальциемия часто протікає безсимптомно. Наявність гипопаратиреоза часто припускають за клінічними проявами (наприклад, катаракті, кальцифікації базальних гангліїв, хронічному кандидозі при ідіопатичному гипопаратиреозе).

Симптоми гипокальциемии обумовлені порушенням мембранного потенціалу, що призводить до нервово-м'язової дратівливості. Найчастіше спостерігаються судоми м'язів спини і ніг. Поступово розвивається гіпокальціємія може викликати легку дифузну енцефалопатію, її необхідно підозрювати у пацієнтів з незрозумілою деменцією, депресією або психозом. Іноді спостерігається набряк зорового нерва, при тривалій гіпокальціємії може розвиватися катаракта. Важка гіпокальціємія з рівнем кальцію плазми менше 7 мг / дл (<1,75 ммоль / л) може викликати тетанію, ларингоспазм, генералізовані судоми.

Тетанія розвивається при важкій гипокальциемии, але може розвиватися в результаті зниження іонізованої фракції кальцію плазми без значної гипокальциемии, що спостерігається при важкому алкалозе. Тетанія характеризується сенсорними симптомами, що включають парестезії губ, язика, пальців, стоп; карпопедальним спазмом, який може бути тривалим і болючим; генералізованої м'язової болем, спазмом лицьової мускулатури. Тетанія може бути вираженою зі спонтанними симптомами або латентною, що вимагає провокаційних тестів для виявлення. Латентний перебіг тетании частіше спостерігається при рівнях кальцію в плазмі 7-8 мг / дл (1,75-2,20 ммоль / л).

Симптоми Хвостека і Труссо легко виконуються біля ліжка хворого для виявлення латентної тетанії. Симптом Хвостека полягає в мимовільному скороченні м'язів обличчя у відповідь на легкий удар молоточком в області проходження лицьового нерва перед зовнішнім слуховим проходом. Позитивний у <10% здорових людей і у більшості пацієнтів з гострою гипокальциемией, але часто негативний при хронічній гіпокальціємії. Симптом Труссо полягає у виявленні Карпо-педального спазму при зниженні кровотоку в руці за допомогою джгута чи манжети тонометра, накладеної на передпліччя на 3 хвилини з накачуванням повітря вище АТ на 20 мм рт. Ст. Симптом Труссо також спостерігається при алкалозі, гіпомагніємії, гіпокаліємії, гіперкаліємії і у приблизно 6% людей без порушення електролітного балансу.

У пацієнтів з тяжкою гипокальциемией іноді спостерігаються аритмії або блокади серця. При гіпокальціємії на ЕКГ зазвичай спостерігається подовження ітенервалов QT і ST. Також є зміни реполяризації у вигляді загостреного зубця Т.

При хронічній гіпокальціємії можуть спостерігатися багато інших порушень, такі як сухість та лущення шкіри, ламкість нігтів, жорстке волосся. При гіпокальціємії іноді спостерігаються кандидози, але частіше у пацієнтів з ідіопатичним гіпопаратиреозом. Тривала гіпокальціємія призводить до розвитку катаракт.

[7], [8], [9], [10], [11]

Діагностика гипокальциемии

Гіпокальціємія - діагностика заснована на визначенні рівня загального кальцію плазми <8,8 мг / дл (<2,20 ммоль / л). Однак з урахуванням того факту, що низький рівень білків плазми може знижувати загальний, але не іонізований кальцій, рівень іонізованого кальцію повинен визначатися за рівнем альбуміну (вставка 1561). При підозрі на низький рівень іонізованого кальцію необхідно його пряме вимірювання, незважаючи на нормальний рівень загального кальцію плазми. У пацієнтів з гипокальциемией необхідно проводити оцінку функції нирок (наприклад, азот сечовини крові, креатинін), рівня фосфатів сироватки, магнію, лужної фосфатази.

Якщо причина гипокальциемии не є очевидною (наприклад, алкалоз, ниркова недостатність, масивне переливання крові), необхідне проведення подальших досліджень. Так як гіпокальціємія є основним стимулом секреції ПТГ, рівень ПТГ при гіпокальціємії повинен бути підвищений. При низькому або нормальному рівні ПТГ можна припустити гипопаратиреоз. Гіпопаратиреоз характеризується низьким рівнем кальцію плазми, високим рівнем фосфатів плазми і нормальним лужноїфосфатази. Гипокальциемия з високим рівнем фосфатів плазми свідчить про ниркову недостатність.

Псевдогіпопаратиреоз I типу можна відрізнити за наявністю гіпокальціємії, незважаючи на нормальні або підвищені рівні циркулюючого ПТГ. Незважаючи на наявність високих рівнів циркулюючого ПТГ, в сечі відсутні цАМФ і фосфати. Провокаційні тести з ін'єкціями екстрактів паращитовидних залоз або рекомбінантного людського ПТГ не викликають підвищення рівня цАМФ в плазмі або сечі. У пацієнтів з псевдогіпопаратиреоз la типу часто також спостерігаються скелетні аномалії, включаючи низький зріст, вкорочення першій, четвертій і п'ятій п'ясткової кістки. У пацієнтів з lb типом спостерігаються ниркові прояви без скелетних аномалій.

При псевдогіпопаратиреоз II типу екзогенний ПТГ підвищує рівень цАМФ в сечі, але не викликає фосфатурію або підвищення концентрації кальцію в плазмі. Перед діагностикою псевдогіпопаратиреоз II типу необхідно виключити дефіцит вітаміну D.

При остеомаляції або рахіті на рентгенограмі помітні типові зміни скелета. Рівень фосфатів плазми часто злегка знижений, рівень лужної фосфатази підвищений, відображаючи підвищену мобілізацію кальцію з кістки. Визначення рівня активної і неактивної форм вітаміну D в плазмі може допомогти диференціювати дефіцит вітаміну D від вітамін D-залежних станів. Сімейний гіпофосфатемічний рахіт виявляється по асоційованої ниркової втрати фосфатів.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Лікування гипокальциемии

При тетанії проводиться внутрішньовенне введення 10 мл 10% розчину глюконату кальцію. Відповідь може бути повним, але триває тільки кілька годин. Повторні інфузії 20-30 мл 10% розчину глюконату кальцію в 1 л 5% розчину глюкози або додавання постійної інфузії може знадобитися протягом наступних 12-24 годин. Інфузії кальцію небезпечні у пацієнтів, які отримують дигоксин, і повинні вводитися повільно з постійним контролем ЕКГ. Якщо тетания асоційована з гіпомагніємією, може розвинутися транзиторний відповідь на введення кальцію або калію, але повне відновлення може відбутися тільки при відшкодуванні дефіциту магнію.

При транзиторном гипопаратиреозе після тиреоїдектомії та часткової паратиреоїдектомії пероральне введення кальцію може бути достатнім. Однак гіпокальціємія може бути особливо важкої і тривалої після субтотальної паратиреоїдектомії у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю або останньою стадією захворювань нирок. Після операції може знадобитися тривале парентеральне введення кальцію; протягом 5-10 днів може знадобитися введення 1 г в день кальцію. Підвищення рівня лужної фосфатази плазми в таких умовах може бути свідченням швидкого захоплення кальцію кістковою тканиною. Потреба у великих кількостях парантерального введення кальцію зазвичай зберігається до зниження рівня лужної фосфатази.

При хронічній гіпокальціємії прийом кальцію і іноді вітаміну D всередину зазвичай є достатньою. Кальцій може прийматися у вигляді глюконату кальцію (90 г елементарного кальцію / 1 г) або карбонату кальцію (400 мг елементарного кальцію / 1 г) для забезпечення одного-двох грамів елементарного кальцію в день. Хоча можливе застосування будь-яких форм вітаміну D, найкращим ефектом володіють аналоги активної форми вітаміну: 1гідроксілірованние з'єднання, так само як синтетичний кальцитриол [1,25 (OH) 2D] і псевдогідроксілірованние аналоги (дігідротахістерол). Ці препарати мають більш активною дією і швидше виводяться з організму. Кальцитриол особливо корисний при нирковій недостатності, так як не вимагає метаболічних змін. У пацієнтів з гіпопаратиреозом відповідь зазвичай розвивається на дози 0,5-2 мкг / день всередину. При псевдогіпопаратиреоз іноді може застосовуватися тільки прийом кальцію всередину. Результат дії кальцитріолу досягається при прийомі 1-3 мкг / добу.

Прийом вітаміну D не є ефективним без адекватного споживання кальцію (1-2 г елементарного кальцію в день) і фосфатів. Токсичність вітаміну D з важкої симптоматичної гиперкальциемией може бути серйозним ускладненням лікування із застосуванням аналогів вітаміну D. Після стабілізації рівня кальцію контроль концентрації кальцію в плазмі має здійснюватися щоденно протягом першого місяця, а потім з 1-3 місячними інтервалами. Підтримуюча доза кальцитріолу або дігідротахістерол зазвичай знижується з часом.

При рахіті, викликаному дефіцитом вітаміну D, зазвичай застосовується доза 400 ME в день вітаміну D (у вигляді вітаміну D2 або D3); при наявності остеомаляції протягом 6-12 тижнів призначається доза 5000 ME в день вітаміну D, а потім знижується до 400 ME в день. На початкових етапах лікування бажано додаткове призначення 2 г кальцію в день. У пацієнтів з рахіт або остеомаляцією, викликаних недостатнім перебуванням на сонці, перебування на сонці або використання ультрафіолетових ламп може бути достатнім.

При вітамін D-залежному рахіті I типу ефективне застосування 0,25-1,0 мкг кальцитріолу в день. У пацієнтів з вітамін D-залежним рахітом II типу не ефективне застосування вітаміну D для лікування [пропонується більш зрозумілий термін - спадкова резистентність до 1,25 (OH) 2D].

Гипокальциемия лікується в залежності від тяжкості ураження кісткової тканини. У важких випадках необхідно призначення до 6 мкг / кг маси тіла або 30-60 мкг / день кальцитріолу з додаванням до 3 г елементарного кальцію в день. При лікуванні вітаміном D необхідний контроль рівня кальцію в плазмі; гіперкальціємія, яка іноді розвивається, зазвичай швидко реагує на зміну дози вітаміну D.