Еритема багатоформна ексудативна: причини, симптоми, діагностика, лікування

Багатоформна ексудативна еритема – гостре, часто рецидивуюче захворювання шкіри та слизових оболонок інфекційно-алергічного генезу, поліетіологічне захворювання, переважно токсико-алергічного генезу, найчастіше розвивається під впливом інфекцій, особливо вірусних, та дії лікарських засобів. Це захворювання вперше описав Гебра у 1880 році.

Причини багатоформної ексудативної еритеми

Причини та патогенез багатоформної ексудативної еритеми залишаються незрозумілими. Однак багато вчених вважають, що захворювання має токсико-алергічний генез. Захворювання вважається гіперерічною реакцією, спрямованою на кератиноцити. У сироватці крові пацієнтів виявляються циркулюючі імунні комплекси, а також відзначається відкладення компонентів комплементу IgM та C3 у кровоносних судинах дерми. Тригерними факторами можуть бути вірусні та бактеріальні інфекції, лікарські засоби. Відзначено зв'язок з рикетсіозом. Розрізняють дві форми захворювання: ідіопатичну з невідомою етіологією та вторинну з виявленим етіологічним фактором.

Патогенез

Гістопатологія багатоформної ексудативної еритеми. Гістопатологічна картина залежить від клінічної природи висипу. При макулопапульозній формі в епідермісі спостерігаються спонгіоз та внутрішньоклітинний набряк. У дермі спостерігається набряк папілярного шару та периваскулярний інфільтрат. Інфільтрат складається з лімфоцитів та деяких поліморфноядерних лейкоцитів, іноді еозинофілів. При бульозних висипаннях пухирі локалізуються під епідермісом і лише при старих висипаннях їх іноді можна виявити внутрішньоепідермально. Акантоліз завжди відсутній. Іноді видно еритроцитарні екстравазати без ознак васкуліту.

Патоморфологія багатоформної ексудативної еритеми. Характерні зміни в епідермісі та дермі, але в одних випадках переважно змінюється епідерміс, в інших - дерма. У зв'язку з цим розрізняють три типи уражень: дермальні, змішані дермо-епідермальні та епідермальні.

При дермальному типі спостерігається інфільтрація дерми різної інтенсивності, яка іноді займає майже всю її товщину. Інфільтрати складаються з лімфоцитів, нейтрофілів та еозинофілів, гранулоцитів. При вираженому набряку сосочкового шару дерми можуть утворюватися пухирі, покривом яких є епідерміс разом з базальною мембраною.

Дермо-епідермальний тип характеризується наявністю мононуклеарного інфільтрату, розташованого не лише периваскулярно, але й поблизу дермо-епідермального з'єднання. У базальних клітинах спостерігається гідропічна дистрофія, а в остистих клітинах - некробіотичні зміни. В деяких ділянках клітини інфільтрату проникають крізь епідерміс і в результаті спонгіозу можуть утворювати внутрішньоепідермальні везикули. Гідропічна дистрофія базальних клітин у поєднанні з вираженим набряком сосочкового шару дерми може призвести до утворення субепідермальних везикул. Досить часто цей тип продукує екстравазати еритроцитів.

При епідермальному типі в дермі спостерігається лише слабка інфільтрація, переважно навколо поверхневих судин. Навіть на ранніх стадіях епідерміс містить групи епітеліальних клітин з некротичними явищами, які потім зазнають лізису, зливаються в тверду однорідну масу, розділяючись з утворенням субепідермального пухирця. Ця картина подібна до такої при токсичному епідермальному некролізі (синдром Лайєлла). Іноді некробіотичні зміни спостерігаються в поверхневих частинах епідермісу і разом з набряком призводять до утворення субкератинозних пухирців з подальшим відторгненням його верхніх частин. У цих випадках важко диференціювати ексудативну багатоформну еритему від герпетиформного дерматиту та бульозного пемфігоїду.

Гістогенез багатоформної ексудативної еритеми. Основний механізм розвитку захворювання, найімовірніше, імунний. Пряма імунофлуоресцентна мікроскопія виявляє високий титр міжклітинних циркулюючих антитіл у пацієнтів, але результати прямої імунофлуоресцентної мікроскопії ураженої тканини негативні. Ці антитіла здатні фіксувати комплемент, на відміну від антитіл при пухирчатці. Вчені виявили збільшення кількості лімфокінів, макрофагального фактора, що свідчить про клітинну імунну відповідь. У клітинному інфільтраті в дермі виявляються переважно Т-хелперні лімфоцити (CD4+), а в епідермісі - переважно цитотоксичні Т-лімфоцити (CD8+). Імунні комплекси також беруть участь у патогенезі, що проявляється в першу чергу пошкодженням стінок кровоносних судин шкіри. Таким чином, передбачається, що розвивається комбінована імунна реакція, що включає реакцію гіперчутливості уповільненого типу (IV тип) та імунокомплексну алергічну реакцію (III тип). Виявлено зв'язок захворювання з антигеном HLA-DQB1.

Симптоми багатоформної ексудативної еритеми

Клінічно проявляється дрібними еритематозними набряковими плямами, макулопапульозними висипаннями з ексцентричним ростом з утворенням двоконтурних елементів за рахунок яскравішої периферичної та ціанотичної центральної частини. Можуть зустрічатися кільцеподібні, кокардоподібні фігури, везикули, а в деяких випадках пухирі з прозорим або геморагічним вмістом, вегетації. Переважна локалізація – розгинальні поверхні, особливо верхніх кінцівок. Висипання часто виникають на слизових оболонках, що більш типово для бульозної форми ексудативної багатоформної еритеми. Найважчим клінічним різновидом бульозної форми захворювання є синдром Стівенса-Джонсона, який протікає з високою температурою, болем у суглобах. Можуть бути ознаки міокардіодистрофії та ураження інших внутрішніх органів (гепатит, бронхіт тощо). Спостерігається виражена схильність багатоформної еритеми до рецидивів, особливо навесні та восени.

У клінічній практиці розрізняють дві форми багатоформної ексудативної еритеми – ідіопатичну (класичну) та симптоматичну. При ідіопатичній формі зазвичай неможливо встановити етіологічний фактор. При симптоматичній формі відомий певний фактор, що викликає висип.

Ідіопатична (класична) форма зазвичай починається з продромальних симптомів (нездужання, головний біль, лихоманка). Через 2-3 дні гостро з'являються симетрично розташовані обмежені плями або сплющені набряклі папули круглої або овальної форми, розміром 3-15 мм, рожево-червоного або яскраво-червоного кольору, що збільшуються в розмірах по периферії. Периферичний гребінь набуває ціанотичного відтінку, центральна частина западає. У центрі окремих висипань утворюються нові папульозні елементи з абсолютно таким самим циклом розвитку. На поверхні елементів або на незміненій шкірі з'являються різного розміру везикули, пухирці з серозним або геморагічним вмістом, оточені вузьким запальним обідком («симптом пташиного ока»). Через деякий час пухирі спадають, а їх обідок стає ціанотичним. У таких ділянках утворюються концентричні фігури – герпес райдужки. Їх щільний покрив розкривається та утворюються ерозії, які швидко покриваються брудними, кров'янистими кірками.

Переважна локалізація елементів – розгинальні поверхні верхніх кінцівок, переважно передпліччя та кисті, але вони можуть розташовуватися й на інших ділянках – обличчі, шиї, гомілках, тильній стороні стоп.

Ураження слизової оболонки та губ зустрічаються приблизно у 30% пацієнтів. Спочатку виникають набряк та гіперемія, а через 1-2 дні з'являються пухирі або бульбашки. Вони швидко розкриваються, виявляючи кровоточиві яскраво-червоні ерозії, по краях яких звисають залишки шин. Губи набрякають, їх червона облямівка покривається кривавими та брудними кірочками та більш-менш глибокими тріщинами. Через сильний біль прийом їжі може бути дуже утруднений. Результат у більшості випадків сприятливий, захворювання зазвичай триває 15-20 днів і зникає безслідно, рідко в місцях висипань деякий час залишається незначна пігментація. Іноді процес може трансформуватися в синдром Стівенса-Джонсона. Ідіопатична форма характеризується сезонністю захворювання (у весняні та осінні місяці) та рецидивами.

При симптоматичній формі з'являються висипання, подібні до класичної ексудативної еритеми. На відміну від класичного типу, початок захворювання пов'язаний з прийомом певного засобу, сезонності немає, а процес має більш поширений характер. Крім того, шкіра обличчя та тіла уражається не меншою мірою, ціанотичний відтінок висипань не такий виражений, можуть бути відсутніми кільцеподібні та «райдужні» (райдужка) фігурні висипання тощо.

Медикаментозна багатоформна ексудативна еритема здебільшого має фіксований характер. З морфологічних елементів переважають пухирі, особливо при локалізації процесу в ротовій порожнині та на статевих органах.

Залежно від клінічної картини висипу розрізняють макулярну, папульозну, макулопапульозну, везикулярну, бульозну або везикулобульозну форми ексудативної еритеми.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика включає фіксовану сульфаніламідову еритему, дисемінований червоний вовчак, вузлувату еритему, бульозний пемфігоїд, пухирчатку, кропив'янку та алергічний васкуліт.

Лікування багатоформної ексудативної еритеми

При плямистій, папульозній та легкій бульозній формах проводиться симптоматичне лікування – гіпосенсибілізуюче (препарати кальцію, тіосульфат натрію), антигістамінні препарати та зовнішньо – анілінові барвники, кортикостероїди. У важких випадках кортикостероїди призначають перорально (50-60 мг/добу) або у вигляді ін’єкцій, за наявності вторинної інфекції – антибіотики, герпетичної інфекції – противірусні препарати (ацикловір).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]