Есенціальна тромбоцитемія

Есенціальна тромбоцитемія (есенціальний тромбоцитоз, первинна тромбоцитемія) характеризується підвищеною кількістю тромбоцитів, мегакаріоцитарною гіперплазією та схильністю до кровотеч або тромбозів. Пацієнти можуть звертатися зі скаргами на слабкість, головний біль, парестезію та кровотечу; обстеження може виявити спленомегалію та дигітальну ішемію. Діагноз ставиться на основі підвищеної кількості тромбоцитів (>500 000/мл), нормальної кількості еритроцитів або нормального гематокриту з достатніми запасами заліза та відсутністю мієлофіброзу, філадельфійської хромосоми (або перебудови ABL-BCR) та інших захворювань, які можуть спричинити тромбоцитоз. Немає єдиного рекомендованого підходу до лікування; одним із варіантів є аспірин 81 мг/день перорально. Пацієнтам старше 60 років та пацієнтам із супутніми захворюваннями необхідна цитостатична терапія для зниження кількості тромбоцитів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Есенціальна тромбоцитемія зазвичай виникає у віці від 50 до 70 років.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини есенціальної тромбоцитемії

• Хронічні запальні захворювання: ревматоїдний артрит, запальні захворювання кишечника, туберкульоз, саркоїдоз, гранулематоз Вегенера.
• Гострі інфекції.
• Кровотеча.
• Дефіцит заліза.
• Гемоліз.
• Пухлини: рак, лімфома Ходжкіна (хвороба Ходжкіна), неходжкінські лімфоми.
• Хірургічні втручання (спленектомія).
• Мієлопроліферативні та гематологічні захворювання: поліцитемія справжня, хронічний мієлолейкоз, сидеробластична анемія, мієлодиспластичний синдром (5q-CNH-дром), ідіопатична мієлодисплазія.

[ 9 ], [ 10 ]

Патогенез

Есенціальна тромбоцитемія (ЕТ) зазвичай є результатом клонального порушення в плюрипотентній гемопоетичній стовбуровій клітині. Однак деякі жінки, які відповідають критеріям ЕТ, мають поліклональний гемопоез.

При цій патології спостерігається підвищене утворення тромбоцитів. Тривалість життя тромбоцитів знаходиться в межах норми, хоча може скорочуватися через секвестрацію в селезінці. У літніх пацієнтів з атеросклерозом збільшення кількості тромбоцитів може призвести до сильної кровотечі або, частіше, тромбозу. Кровотеча більш типова для надзвичайно вираженого тромбоцитозу (рівень тромбоцитів > 1,5 млн/мкл), що зумовлений набутим дефіцитом фактора фон Віллебранда.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми есенціальної тромбоцитемії

Найбільш типовими проявами є слабкість, кровотеча, неспецифічні головні болі, парестезії в руках і ногах. Кровотеча зазвичай незначна та проявляється у вигляді носових кровотеч, незначних синців або шлунково-кишкової кровотечі. Можлива ішемія пальців, і у 60% пацієнтів спостерігається спленомегалія (селезінка зазвичай не виступає більше ніж на 3 см з-під краю лівої реберної дуги). Крім того, може розвинутися гепатомегалія. У жінок тромбоз може призвести до звичного невиношування вагітності.

Хоча захворювання зазвичай має симптоми, його перебіг, як правило, доброякісний. Важкі ускладнення трапляються рідко, але іноді можуть бути небезпечними для життя.

Есенціальну тромбоцитемію слід підозрювати у пацієнтів зі спленомегалією, а також у осіб зі скаргами та симптомами, типовими для мієлопроліферативного захворювання, збільшенням кількості тромбоцитів або порушеннями їх морфологічної структури. При підозрі на есенціальну тромбоцитемію необхідно провести загальний аналіз крові, мазок периферичної крові, мієлограму та цитогенетичний аналіз, включаючи визначення філадельфійської хромосоми або BCR-ABL. Кількість тромбоцитів може перевищувати 1 000 000/мкл, але може бути й нижчою (до 500 000/мкл). Кількість тромбоцитів часто спонтанно знижується під час вагітності. Мазок периферичної крові може виявити агрегати тромбоцитів, гігантські тромбоцити та фрагменти мегакаріоцитів. У кістковому мозку визначається мегакаріоцитарна гіперплазія та численні новоутворені тромбоцити. У кістковому мозку зберігаються запаси заліза. На відміну від інших мієлопроліферативних захворювань, які можуть спричиняти тромбоцитоз, есенціальна тромбоцитемія характеризується нормальним гематокритом, середнім показником випромінювання (MCV) та рівнем заліза, відсутністю Філадельфійської хромосоми та транслокації BCR-ABL (що зустрічається при хронічному мієлолейкозі), відсутністю краплеподібних еритроцитів та відсутністю значного фіброзу кісткового мозку (що зустрічається при ідіопатичному мієлофіброзі). Крім того, діагноз вимагає виключення інших патологічних станів, які можуть спричиняти вторинний тромбоцитоз.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диференціальна діагностика

Вторинний тромбоцитоз може розвинутися при хронічних запальних захворюваннях, гострій інфекції, кровотечі, дефіциті заліза, гемолізі або пухлинах. Функція тромбоцитів зазвичай нормальна. Однак при мієлопроліферативних захворюваннях порушення агрегації тромбоцитів виявляються у 50% пацієнтів. На відміну від первинної тромбоцитемії, вона не збільшує ризик тромботичних або геморагічних ускладнень, якщо у пацієнтів немає артеріального захворювання або тривалої іммобілізації. При вторинному тромбоцитозі кількість тромбоцитів зазвичай <1 000 000/мкл; причину іноді можна визначити за допомогою збору анамнезу, фізикального обстеження, рентгенографії або аналізів крові. Лікування основного захворювання зазвичай повертає кількість тромбоцитів до норми.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування есенціальної тромбоцитемії

Немає єдиної думки щодо того, коли починати терапію. При легких вазомоторних симптомах (наприклад, головний біль, легка дигітальна ішемія, еритромелалгія) та для зниження ризику тромбозу у пацієнтів з низьким ризиком достатньо аспірину 81 мг перорально один раз на день. Оскільки прогноз загалом сприятливий, використання потенційно токсичної терапії, що знижує рівень тромбоцитів, слід обмежити. Пацієнтам зі значною кровотечею потрібна терапія, що знижує рівень тромбоцитів. Пацієнти старше 60 років з тромбозом в анамнезі або з супутніми захворюваннями, що підвищують ризик тромбозу, повинні отримувати препарати, що знижують рівень тромбоцитів. Застосування препаратів, що знижують рівень тромбоцитів, у безсимптомних пацієнтів віком до 60 років потребує подальшого вивчення. Більшості вагітних жінок призначають аспірин.

Мієлосупресивна терапія, яка знижує рівень тромбоцитів, зазвичай включає анагрелід, гідроксисечовину або інтерферон а. Метою терапії є зниження кількості тромбоцитів до <450 000/мкл без значної клінічної токсичності або пригнічення інших гемопоетичних ліній. Оскільки анагрелід та гідроксисечовина проникають через плаценту, вони не використовуються під час вагітності; інтерферон можна використовувати вагітним жінкам.

Тромбоцитарний ферез може бути використаний для швидкого зниження кількості тромбоцитів (наприклад, у випадках сильної кровотечі або тромбозу; перед екстреною операцією), але ця процедура рідко буває необхідною. Через тривалий період напіввиведення тромбоцитів (7 днів) гідроксисечовина та анагрелід не забезпечують швидкого ефекту.

Прогноз

Тривалість життя пацієнтів майже не скорочується. Трансформація в гострий лейкоз відбувається менш ніж у 2% пацієнтів, але її частота може зростати після цитостатичної терапії, особливо при застосуванні алкілувальних агентів.

[ 26 ]