Фарингокон'юнктивальна лихоманка: причини, симптоми, діагностика, лікування

Фарингокон'юнктивальна лихоманка – гостре вірусне захворювання, яке не класифікується як епідемічне. Його спричиняють аденовіруси серотипів III, V та VII. Всі вони стійкі до низьких температур, передаються контактним та повітряно-крапельним шляхом. При аналізі вікового складу пацієнтів виявлено, що це переважно діти дошкільного та молодшого шкільного віку. Захворюванню очей передує клінічна картина гострого катару верхніх дихальних шляхів. Це виражається в підвищенні температури тіла до 38-39°C, появі фарингіту, риніту, трахеїту, бронхіту, а іноді й отиту. Хворі скаржаться на слабкість, нездужання, відчуття сухості та першіння в горлі, кашель, нежить. Під час огляду можна побачити фолікули на задній стінці глотки, іноді в значній кількості, розташовані на гіперемованій основі, а також сіруваті фолікули на язички. Процес характеризується чіткою лінією розмежування запаленої слизової оболонки глотки від нормальної слизової оболонки, що вистилає тверде піднебіння.

Аденовіруси були відкриті В. Роу в 1953 році в культурі тканин аденоїдів та мигдалин дітей. Згодом було виявлено 24 серологічні типи (наразі їх виявлено кілька десятків). Схильність до цієї інфекції особливо висока у дітей віком від 6 місяців до 3 років. Джерелами інфекції є хворі люди, які виділяють збудників із секретами з глотки, дихальних шляхів та калом. Аденовірусні інфекції виникають як спорадичні захворювання, так і епідемічні спалахи в дитячих закладах. За статистикою кінця 20 століття, аденовірусні інфекції серед дорослих становили близько 3% (7-10% у сезонні періоди), серед дітей - до 23% (до 35% у сезонні періоди).

[ 1 ]

Симптоми фарингокон'юнктивальної лихоманки

Симптоми фарингокон'юнктивальної лихоманки мінливі: вона може проявлятися переважно як катар верхніх дихальних шляхів (гострий риніт, гострий дифузний катаральний фарингіт, гострий ларингіт і трахеїт), кон'юнктивіт (катаральний, фолікулярний, мембранозний), кератокон'юнктивіт, фарингокон'юнктивіт, бронхіт і пневмонія. Найбільш типовою формою є фарингокон'юнктивальна лихоманка, яка протікає з характерними проявами аденовірусної інфекції. Її збудником є аденовіруси III, VII і VIII та інші типи.

Інкубаційний період фарингокон'юнктивальної лихоманки становить 5-6 днів. Захворювання починається гостро з ознобу та підвищення температури тіла до 38-40°C, помірної інтоксикації, катарального запалення слизової оболонки носа, глотки (клінічні прояви різних форм гострого фарингіту описані нижче) та верхніх дихальних шляхів. Спостерігаються рясні серозні або серозно-слизові виділення з носа, кашель у перші години сухий, потім вологий з рясним мокротинням з гортані та трахеї. Температура тіла за типом континуа тримається до 10 днів. Катаральні явища зазвичай стійкі та тривалі, особливо нежить. У цей період може виникнути аденовірусне ураження передніх навколоносових пазух зі швидким приєднанням бактеріальної мікробіоти та розвитком вторинного гострого синуситу. У деяких випадках спостерігається дво- або навіть трихвильова лихоманка.

З першого дня хвороби або трохи пізніше розвивається кон'юнктивіт – обов'язкова ознака фарингокон'юнктивальної лихоманки, яка зазвичай спочатку буває односторонньою, а потім виникає кон'юнктивіт другого ока. Для фарингокон'юнктивальної лихоманки особливо типовий мембранозний кон'юнктивіт, що визначає нозологію цієї форми аденовірусної інфекції. Мембранозні бляшки частіше з'являються на 4-6-й день хвороби, спочатку в області перехідної складки, а потім поширюються майже на всю поверхню кон'юнктиви. Плівки тонкі, ніжні, білого або сірувато-білого кольору, іноді тримаються до 13 днів.

Поширеним симптомом фарингокон'юнктивальної лихоманки є збільшення підщелепних лімфатичних вузлів. У перші дні захворювання іноді спостерігається блювота та почастішання стільця. У крові в перші дні захворювання суттєвих змін немає, потім спостерігається помірна лейкопенія, нейтрофільоз та підвищення ШОЕ.

ЛОР-спеціаліст та офтальмолог, які найчастіше спостерігають за такими пацієнтами, повинні пам’ятати, що одним із найгрізніших ускладнень фарингокон’юнктивальної лихоманки є аденовірусна пневмонія, яка в деяких випадках може розвиватися в перші дні захворювання та спричиняти його основну тяжкість. Аденовірусна пневмонія характеризується важким і часто затяжним перебігом, вираженою інтоксикацією, задишкою та ціанозом, що свідчить про наявність токсичного міокардиту. Фізикально в легенях відзначаються значні зміни перкуторного звуку та рясні вологі хрипи різної величини. За даними С.Н. Носова та ін. (1961), С.Н. Носова (1963), під час деяких спалахів спостерігалася значна летальність серед дітей віком до 1 року.

На тлі загальних клінічних проявів або при деякому стиханні (зазвичай на 2-4-й день захворювання) виникає односторонній або двосторонній кон'юнктивіт. Його клінічна картина складається з гіперемії та шорсткості кон'юнктиви повік, появи дрібних фолікулів у ділянці нижньої перехідної складки, а іноді й появи плівковистих сіруватих відкладень. Виділення з кон'юнктивальної порожнини найчастіше має серозно-слизовий характер.

Досить типовим симптомом є реакція передвушних лімфатичних вузлів. У деяких випадках, особливо у дітей з алергією та діатезом в анамнезі, спостерігається більш поширена реакція аденоїдної тканини. Це виражається у збільшенні та болючості підщелепних, шийних, підключичних і навіть пахвових лімфатичних вузлів. Педіатри вважають, що таку реакцію слід оцінювати як комплекс клінічної картини гострого респіраторного захворювання.

На тлі описаної клінічної картини часто виникають ураження рогівки. Рогівка втягується в процес одночасно з кон'юнктивою. Виникає дрібноточковий поверхневий кератит епітеліальної локалізації. Сірі інфільтрати забарвлюються флуоресцеїном. Їх наявність та диференціація від змін, характерних для уражень рогівки при епідемічному кератокон'юнктивіті, можливі лише за допомогою біомікроскопії. Всі клінічні симптоми, що лежать в основі фарингокон'юнктивальної лихоманки, тривають не більше двох тижнів. Симптоми кератиту зникають безслідно.

У літературі описані випадки рецидиву фарингокон'юнктивальної лихоманки. Рецидив зазвичай провокується застудним фактором. Можливо, це пов'язано з відсутністю стійкого імунітету під час лихоманки, а повторний спалах захворювання спричинений інфекцією аденовірусом іншого серотипу, до якого організм не має імунітету.

Діагностика фарингокон'юнктивальної лихоманки

Діагноз аденовірусної інфекції за наявності типового синдрому фарингокон'юнктивальної лихоманки, особливо при мембранозному кон'юнктивіті, може бути поставлений на підставі клінічних симптомів та з урахуванням епідеміологічних даних.

Диференціальну діагностику проводять переважно з грипом, а за наявності мембранозного кон'юнктивіту - з дифтерією. Точний діагноз, необхідність у якому виникає при епідемічних спалахах у дитячих колективах, встановлюють методом вірусологічного дослідження.

На практиці необхідно диференціювати не лише три форми вірусних уражень кон'юнктиви. Перш за все, необхідно спробувати відрізнити їх від кон'юнктивіту бактеріального походження, без якого неможливо призначити обґрунтоване патогенетичне лікування. Наразі бактеріальний кон'юнктивіт найчастіше викликається стафілококовою інфекцією. Зазвичай, від вірусного кон'юнктивіту вони відрізняються великою кількістю виділень з кон'юнктивальної порожнини та їх іншим характером. Виділення дуже швидко стають гнійними. При бактеріальному кон'юнктивіті, як правило, відсутня загальна реакція у вигляді підвищення температури тіла, слабкості та інших відчуттів. Для них не характерна фолікулярна реакція з боку кон'юнктиви (за винятком випадків фолікулярного катару). У більшості випадків регіональні лімфатичні вузли в процес не залучаються.

У диференціальній діагностиці особливу увагу слід приділяти обстеженню рогівки. Зниження її чутливості, поява точкових (а в деяких випадках і монетоподібних) інфільтратів епітеліальної або субепітеліальної локалізації повинні спрямувати діагностичну думку лікаря в бік вірусної інфекції. Якщо диференціальна діагностика кон'юнктивіту утруднена (бактеріальний чи вірусний), а також у випадках змішаної інфекції, яка може спричинити неясну картину клінічних проявів процесу, доцільно провести бактеріоскопічні (бактеріологічні) та цитологічні дослідження. Ці методи можна використовувати в будь-якому медичному закладі з мінімумом лабораторного обладнання та звичайним світловим мікроскопом. Виявлення нейтрофільних лейкоцитів та мікробної флори (стафілокок, пневмокок) у мазку дає підстави для діагностики бактеріального кон'юнктивіту.

Що стосується цитологічного методу дослідження кон'юнктиви, то техніка полягає в наступному. Процедурі взяття зіскрібка кон'юнктиви має передувати хороша анестезія. Вона проводиться шляхом триразового закапування 1% розчину дикаїну в кон'юнктивальну порожнину. Доцільно використовувати іншу методику, використовуючи аплікацію з дикаїном на ділянку нижньої перехідної складки. Для цього ватний гніт, змочений 0,5-1% розчином дикаїну, поміщають у нижнє кон'юнктивальне склепіння на 3-5 хвилин. Така анестезія робить процедуру взяття зіскрібка абсолютно безболісною. Якщо матеріал для дослідження необхідно взяти також з ділянки верхньої перехідної складки, аналогічну аплікацію можна зробити в ділянці верхнього кон'юнктивального склепіння. Після досягнення анестезії зішкрібають тканину кон'юнктиви з потрібної ділянки за допомогою тупого предметного скельця, тупого ножа Грефе або платинової петлі з тиском. Після перенесення матеріалу на предметне скло його фіксують в етиловому спирті протягом 10 хвилин, потім висушують на повітрі. Фарбують за Романовським протягом 40 хвилин, промивають проточною водою та знову висушують на повітрі. Після цього приступають до мікроскопічного дослідження.

При вірусній інфекції відбуваються лімфоцитарні та моноцитарні реакції, тканинні клітинні елементи значно змінюються. Спостерігаються лізис та фрагментація ядра, вакуолі в цитоплазмі кон'юнктивального епітелію. Клітинна мембрана може бути зруйнована, зруйноване ядро може перебувати поза клітиною. Іноді клітинні елементи зі зруйнованими мембранами, зливаючись, являють собою гігантську клітинну багатоядерну структуру, так званий симпласт. Наявність симпластів дуже типова для вірусної інфекції. Щоб описана картина не була штучною, необхідно дуже ретельно зішкрібати кон'юнктивальну тканину, даючи їй розім'яти. Що стосується геморагічного епідемічного кон'юнктивіту, то в цьому випадку в кон'юнктивальному зішкрібку у великій кількості виявляються еритроцити, що свідчить про токсичну дію вірусу на судини. Характерний мононуклеарний тип клітинного ексудату, виявляються гістіоцити.

Вищезазначені зміни, типові для вірусної інфекції, зумовлені тим, що вірусний інфекційний агент має здатність розмножуватися лише внутрішньоклітинно – у живому організмі або культурі тканин. При зустрічі з клітиною вірус адсорбується на ній відповідно до свого тропізму до певної тканини. Після адсорбції на клітинних рецепторах він захоплюється клітинною мембраною, яка проникає всередину клітини, утворюючи вакуоль. Потім капсид руйнується і вивільняється вірусна нуклеїнова кислота.

Нуклеїнова кислота вірусу перебудовує життєдіяльність клітини таким чином, що інфікована клітина більше не здатна продовжувати своє попереднє існування. Вона віддає всі свої енергетичні ресурси на формування вірусного потомства. При цьому використовуються структури ядра, ядерця та цитоплазми клітини. Все це, образно кажучи, є будівельним матеріалом для формування початкових вірусних частинок. Звідси зрозуміло, чому саме під час вірусної інфекції клітини кон'юнктиви втрачають свій нормальний вигляд, безповоротно втрачаючи свою архітектоніку. З часом нове потомство вірусів залишає клітинні структури. У цьому випадку клітинна мембрана розривається, і ядро клітини разом з її ядерцем можуть вийти в навколишній простір через утворений дефект. Таким чином, цитологічна картина зіскрібка тканини кон'юнктиви може надати неоціненну послугу в діагностиці вірусної інфекції та диференціальній діагностиці вірусних та бактеріальних інфекцій.

Для ідентифікації специфічного збудника вірусної інфекції розроблено метод імунофлуоресценції або флуоресцентних антитіл. Імунофлуоресценція – це люмінесценція в ультрафіолетовому світлі мікроскопа біологічного об'єкта, що містить досліджуваний антиген, після його попередньої обробки специфічними антитілами, міченими флуорохромом (флуоресцеїном). Наразі вона використовується лише у великих офтальмологічних установах, які мають флуоресцентний мікроскоп та відповідні сироватки, що містять антитіла до різних збудників вірусних інфекцій. Проте, практикуючий офтальмолог повинен мати уявлення про цей діагностичний метод. Його суть полягає в тому, що на зіскрібок кон'юнктиви, розташований на предметному склі, наноситься забарвлена сироватка (мічена антитілами, наприклад, до аденовірусу VIII серотипу). Якщо у пацієнта гострий епідемічний аденовірусний кон'юнктивіт, антитіла проникають крізь вірус (антиген), що знаходиться в клітинах зіскрібка кон'юнктиви. При дослідженні під флуоресцентним мікроскопом така клітина починає флуоресцувати.

Ця діагностика є незаперечним доказом вірусної інфекції та дозволяє визначити серотип вірусу або кілька вірусів у разі змішаної інфекції. Останнім часом використовується до 7 типів антитіл забарвленої сироватки крові.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лікування фарингокон'юнктивальної лихоманки

Якщо виникають бактеріальні ускладнення (синусит, бронхопневмонія, кератит) – лікування у відповідних спеціалізованих відділеннях.

Профілактика фарингокон'юнктивальної лихоманки

Загальнопрофілактичні та протиепідемічні заходи включають ізоляцію пацієнтів, обмеження контактів з ними необслуговуючого персоналу та виділення окремих предметів домашнього вжитку, посуду та білизни. Спілкування з пацієнтами повинно здійснюватися лише під час носіння марлевої маски. Предмети, що були у використанні пацієнта, необхідно продезінфікувати.