Форми інфаркту міокарда

Інфаркт міокарда є однією з провідних причин смертності людей на більшій частині нашої планети. Особливо високі показники смертності часто пов'язані з неправильним попереднім діагнозом і, як наслідок, із затримкою терапевтичної реакції на гострий напад. Річ у тім, що форми інфаркту міокарда різні: вони відрізняються своєю клінічною картиною і в багатьох випадках «маскуються» під інші патології, що значно ускладнює діагностику.

Практично будь-який медичний працівник (лікар, фельдшер, медсестра або кваліфікований парамедик), який має можливість записувати та розшифровувати дані електрокардіограми, може запідозрити ту чи іншу форму інфаркту міокарда. Якщо немає можливості грамотно інтерпретувати результати безпосередньо біля пацієнта, необхідно забезпечити екстрену дистанційну консультацію – в момент гострого нападу не можна гаяти часу. Таким чином, первинний діагноз повинен ґрунтуватися не лише на наявних клінічних проявах, а й на змінах параметрів електрокардіограми.

Чому важливо знати про форми інфаркту міокарда?

Представники міжнародної кардіологічної спільноти прийняли єдину класифікацію інфаркту міокарда, засновану на клінічних, морфологічних та інших особливостях захворювання. Таким чином, інфаркт може бути розвивається (початковий період – від 0 до шести годин), гострим (від шести годин до семи днів), рубцюючим (від 1 до 4 тижнів) та загоєним (більше 29 днів). Цей поділ є відносним, але зручним для статистики та дослідницької роботи.

Передінфарктна стадія часто виникає раптово, без чіткого продромального періоду. Тільки при детальному опитуванні пацієнта можна встановити, що «перші дзвіночки» все ще були присутні, хоча вони були інтерпретовані пацієнтом неправильно або не сприймалися серйозно. Деякі пацієнти з початковими симптомами взагалі не звертаються за медичною допомогою, а ті, хто звертається, в атипових випадках отримують неправильний діагноз та неправильне лікування. На жаль, частота неправильних діагнозів досить велика. Поширеною помилкою є невиконання ЕКГ пацієнту в ситуаціях, що потребують диференціальної діагностики.

Часто розвитку будь-якої форми інфаркту міокарда передує стенокардія, яка раптово різко змінює свій перебіг. Напади можуть почастішати (іноді вони повторюються з інтервалом у кілька хвилин), збільшитися їх інтенсивність, змінитися або розширитися зона больового віддалення (іррадіації), виникнути напади навіть при незначному навантаженні або відсутності нього. Стенокардія напруги трансформується в стенокардію спокою, виникають «нічні» напади. Особливо небезпечними в цій ситуації вважаються тривалі (більше 15 хвилин) болі в серці, що поєднуються з аритмією, сильною вегетативною реакцією, наростаючими симптомами серцевої недостатності. Цю форму захворювання називають «нестабільною».

У деяких пацієнтів продромальна стадія інфаркту міокарда проявляється неспецифічними симптомами, нехарактерними для класичного перебігу серцевої недостатності. Наприклад, багато пацієнтів вказують на появу сильної безпричинної втоми, слабкості тощо. Правильно інтерпретувати таку картину досить складно навіть досвідченому спеціалісту, а справжню причину недуги можна запідозрити лише після проведення діагностичної електрокардіографії.

Існує кілька найпоширеніших форм інфаркту міокарда, про які повинна знати кожна людина, навіть та, яка не має жодного стосунку до медицини. Адже проблеми із серцевою діяльністю часто вимагають термінового лікування, а несвоєчасне звернення до лікаря може спричинити несприятливий розвиток подій, аж до смерті пацієнта.

Типова форма інфаркту міокарда

Незважаючи на те, що всі форми інфаркту міокарда добре вивчені, а кардіологи мають у своєму арсеналі опрацювання всіх можливих варіантів розвитку подій та схем лікування, труднощі можуть виникнути на тлі швидкого розвитку незворотного ураження міокарда. Для надання першої допомоги медик може мати лише кілька хвилин. І протягом цього часу спеціаліст повинен правильно зорієнтуватися в ситуації та одразу запідозрити ту чи іншу форму інфаркту.

При інфаркті міокарда виникає вкрай важка ішемія серця, і загроза життю пацієнта зростає буквально «на очах». Відбувається збій кровообігу в серцевому м’язі, утворюється зона некрозу клітин. Спазм або закупорка просвіту судин сприяють погіршенню кровотоку. Оскільки міокард є основною функціональною частиною серця, основне навантаження лягає саме на нього. Чому розвивається патологія?

Жодна з форм інфаркту міокарда не виникає «нізвідки». Якщо людина повністю здорова, то серцевий м’яз не страждає. Розвитку захворювання сприяють:

• Атеросклероз судин, що провокує ішемію міокарда внаслідок оклюзії судини, що постачає кров;
• Утворення тромбу в коронарній судині з повним або частковим блокуванням просвіту;
• Інші серцево-судинні патології, включаючи вади серця.

У деяких пацієнтів можливо одночасное вплив кількох факторів – наприклад, проблема виникає, коли судина, уражена атеросклеротичними бляшками, спазмується.

Загальноприйнята класифікація захворювання передбачає не лише поділ його за формами (типовий та атиповий інфаркт міокарда). Патологія може бути:

• Дрібновогнищевий, з утворенням кількох некротичних ділянок у міокарді;
• Великовогнищевий (зона некрозу тканин поодинока, але досить велика).

Також існують відмінності в глибині вогнища очищення міокарда (транс- та інтрамуральний, субендо- та субепікардіальний інфаркт міокарда).

Інфаркт, який стався першим, називається первинним, наступний за ним — рецидивним. Третій та наступні інфаркти є рецидивуючими патологіями.

Різні форми інфаркту міокарда відрізняються, серед іншого, своєю клінічною симптоматикою.

Класичний початок інфарктного стану проявляється нападом болю відповідної локалізації (в області серця, за грудиною). Характер болю подібний до стенокардії, але в більшості випадків відрізняється інтенсивністю та тривалістю. Типова ознака інфаркту: больовий синдром неможливо повністю усунути нітрогліцерином або анальгетиками (включаючи наркотичні препарати).

У деяких пацієнтів біль ниючий, не сильний, але у більшості пацієнтів він все ж інтенсивний і навіть нестерпний.

Характер болю: стискаючий, печіння, стискаючий. Багато пацієнтів вказують на відчуття «важкого каменю» за грудиною. Може бути «віддача» (іррадіація) в ліву верхню кінцівку, лівий плечовий суглоб, шию або спину (ліва лопатка) тощо. Якщо біль виявляється не в області серця, а лише в зоні іррадіації, найчастіше йдеться про атипову форму інфаркту міокарда.

Больовий синдром може бути ниючим, але частіше він хвилеподібний. Тривалість – від 20-25 хвилин до кількох годин.

Додаткові можливі відчуття: страх, збудження, паніка, тривога, ознаки ураження вегетативної нервової системи (підвищене потовиділення).

Порівняно рідкісними ознаками вважаються:

• Ізольовані труднощі з диханням;
• Епізоди задухи;
• Блювання (з нудотою або без неї);
• Біль в інших частинах тіла;
• Раптова слабкість;
• Порушення свідомості, непритомність;
• Відчуття власного серцебиття.

Якщо розглядати прояви типової форми захворювання за стадіями, то це виглядатиме наступним чином:

• Продромальна стадія. У половині випадків напад виникає раптово, без продромальної стадії. Якщо вона все ще присутня, то проявляється почастішанням та посиленням серцевого болю, погіршенням загального самопочуття, відчуттям тривоги та страху.
• Стадія загострення. Характеризується інтенсивним больовим нападом з локалізацією за грудиною, з можливою «віддачею» в ліву верхню кінцівку, плечовий суглоб або ключицю, або ліву лопатку. Напад різкий, колючий, постійний або хвилеподібний.
• Гостра стадія. Больові здавлювання слабшають, показники артеріального тиску дещо падають (приблизно на 20%), відзначається збій ритму.
• Підгостра стадія. Стан поступово нормалізується, відновлюється ритм серцевої діяльності, полегшується дихання.
• Постінфарктна стадія. При одиничному невеликому вогнищі ураження ознаки серцевої недостатності зникають. При вираженому ураженні міокарда серцевий дефіцит прогресує та посилюється.

Перерахувати абсолютно всі прояви інфаркту міокарда непросто, оскільки вони можуть бути різними, залежно як від періоду розвитку порушення, так і від індивідуальних особливостей пацієнта. Багато пацієнтів відрізняються своїм «набором» клінічної симптоматики, який найчастіше вказує на атипову форму проблеми.

Атипові форми інфаркту міокарда

Атиповий, або незвичайний перебіг патології вимагає особливої уваги з боку лікарів, оскільки в такій ситуації набагато складніше розпізнати інфаркт міокарда серед симптомів, не характерних для класичного нападу.

Найпоширенішими є такі атипові форми патологічного процесу:

• Астматична форма більш характерна для рецидивуючого інфаркту міокарда. Проблема частіше виникає у літніх пацієнтів та людей похилого віку, які вже мали хронічну серцеву недостатність. Примітно, що при астматичному варіанті больовий синдром може бути легким або відсутнім, а єдиним клінічним проявом інфаркту може виступати серцевий астматичний напад або набряк легень.
• Абдомінальна форма переважно спостерігається у пацієнтів з діафрагмальним інфарктом міокарда. Для цього варіанту типові біль у животі та диспепсія (нудота, здуття живота, інші розлади травлення). При зондуванні живота навіть можна виявити напругу м'язів живота. Симптоматологія може хибно направити спеціаліста на думки про гостру патологію шлунково-кишкового тракту, що призводить до помилок у виборі терапевтичної тактики. Кардіологи наполягають: у такій ситуації перед постановкою попереднього діагнозу необхідно провести пацієнту електрокардіографію.
• Аритмічну форму діагностують, якщо симптоматика включає збої серцевого ритму та порушення провідності – зокрема, мова може йти про повну атріовентрикулярну блокаду, або пароксизми надшлуночкової чи шлуночкової тахікардії. При аритмічному перебігу біль присутній не завжди і часто буває незначним. Якщо ж тяжкі аритмії з'являються одночасно з типовим больовим нападом, то тут про атиповість не йдеться: лікар констатує ускладнений перебіг інфаркту міокарда. Важливо зазначити, що іноді порушення серцевого ритму можуть ускладнювати основний діагноз.
• Цереброваскулярна форма притаманна літнім пацієнтам, у яких спочатку був стеноз внутрішньочерепних або екстракраніальних артерій, порушення мозкового кровообігу. Патологія проявляється розладами свідомості, запамороченням, супутньою нудотою (іноді – блюванням), симптоматикою інсульту (що розвивається паралельно). Церебральна ішемія може виникати через зменшення хвилинного об’єму серця, що спричинено ураженням лівого шлуночка, або порушенням ритму та провідності серця. Іноді проблему провокує тромбоемболія судин головного мозку в результаті тромбофрагментації в лівому шлуночку, яка, в свою чергу, є наслідком обширного інфаркту. У такій ситуації доречніше говорити не про первинний напад, а про його ускладнення.
• Безболісна форма — досить поширене явище, тому часто сліди ураження серцевого м’яза виявляються в процесі розтину у пацієнтів, які померли з інших причин. Така «прихована» форма властива людям, які страждають на цукровий діабет, а також пацієнткам жіночої статі, пацієнтам похилого віку, які перенесли порушення кровообігу в мозку.

Існують й інші атипові форми патології, які зустрічаються особливо рідко. Вони стають основним фактором діагностичних помилок і перешкоджають своєчасному розпочати належне лікування гострого захворювання. Ступінь летальності у пацієнтів з атиповими формами значно вищий, ніж у людей з типовим перебігом інфаркту. Тому лікарі наполягають на важливості та необхідності пріоритетного проведення електрокардіографії – і це особливо стосується таких пацієнтів, як люди похилого та літнього віку, особи із серцево-судинними захворюваннями та цукровим діабетом.

При будь-якій підозрі на ураження міокарда необхідно уточнити наявність ішемічної хвороби серця (перенесені інфаркти, стенокардія), визначити фактори ризику серцево-судинних захворювань (атеросклероз, артеріальна гіпертензія, шкідливі звички, цукровий діабет, ожиріння тощо). Також необхідно з'ясувати, чи були перед нападом надмірні фізичні або емоційні навантаження, інфекційно-запальні захворювання, травми тощо.

Диференціальна діагностика проводиться також з тромбоемболією легеневої артерії, аневризмою аорти, гострим перикардитом або міокардитом, плевропневмонією, міжреберною невралгією, захворюваннями травлення, печінковою колькою, мезентеріальним тромбозом, кардіоміопатією, викликаною стресом.

Далі ми детальніше розглянемо деякі атипові форми патології серцевого м’яза.

Абдомінальна форма інфаркту міокарда

Абдомінальний тип патології відзначається приблизно в 1-2% випадків, і частіше він проявляється гастралгією, рідше - диспепсією. Симптоматологія цієї форми захворювання часто зустрічається у людей похилого віку та жінок. Пацієнти, як правило, пізно звертаються за медичною допомогою, що знову ж таки може бути пов'язано з атиповою клінічною картиною. Це стає причиною більш несприятливого прогнозу. Так, ступінь госпітальної летальності при типовій формі становить близько 13%, а при абдомінальній формі досягає 50%.

Симптоми абдомінального варіанту представлені болем у животі та/або диспептичними розладами. Як наслідок, у пацієнта підозрюють будь-яку гостру патологію органів черевної порожнини, застосовують неправильну терапевтичну тактику, госпіталізують у непрофільне відділення, а іноді навіть проводять необґрунтоване хірургічне втручання. Ще більш непередбачувана ситуація виникає, якщо інфаркт міокарда розвивається на тлі гострого захворювання черевної порожнини. У такому випадку ризики смерті пацієнта значно зростають, як через обширне ураження міокарда, так і внаслідок основної причини абдомінальних проявів: масивної внутрішньої кровотечі, розшаровуючої аневризми тощо.

Таким чином, медичним спеціалістам необхідно проводити не лише невідкладну діагностику, а й невідкладну диференціальну діагностику гострого інфаркту міокарда та гострих хірургічних патологій.

Абдомінальна форма захворювання може ввести в оману як лікаря, так і пацієнта. Якщо людина страждає на хронічний гастрит або холецистопанкреатит, вона не зможе визначити ознаки інфаркту черевної порожнини. Такий пацієнт продовжуватиме приймати свої звичні ліки, хоча вони не приведуть до полегшення.

Розвиток абдомінального варіанту пов'язаний з локалізацією зони інфарктного некрозу в безпосередній близькості до діафрагми. Це призводить до того, що біль починає іррадіювати в живіт. Правда, через деякий час больові відчуття все ще зміщуються в область грудини, артеріальний тиск знижується. Однак до цього моменту дорогоцінний час вже може бути втрачено.

При госпіталізації пацієнта до хірургічного або інфекційного відділення, навіть з явними ознаками диспепсії та болю в животі, слід призначити електрокардіографію, щоб виключити небезпечну абдомінальну форму інфаркту. Ця процедура є обов'язковою, стандартизованою та нескладною.

Кардіографічні критерії інфаркту міокарда можуть включати:

• Порушення або дугоподібне підняття сегмента ST, яке може зливатися з позитивним Т або навіть змінюватися на негативний Т;
• Формування патологічно порушеного Q зі зниженою амплітудою R, а в деяких випадках - повна втрата R з формуванням QS;
• Формування негативної Т-бляшки, часто із симетричною локалізацією.

Непрямим проявом розвитку гострої недостатності кровообігу в міокарді може бути гостра блокада ніжок пучка Гісса. Додатково виявляються маркери ураження серцевого м'яза. Рівень тропоніну в крові значно підвищений (перші 5 годин з моменту інфаркту та далі до 12 днів). Серед діагностичних процедур допоміжного порядку можлива ехокардіографія.

Гастралгічна форма інфаркту міокарда

Один з варіантів абдомінальної форми патології – гастралгічний інфаркт – відзначається переважно при задньому (діафрагмальному) ураженні міокарда. Проблема проявляється сильним болем в епігастральній зоні, рідше – у правому підребер’ї. Больовий синдром може супроводжуватися нудотою (з блюванням або без нього), частим рідким стільцем. У деяких пацієнтів спостерігається шлунково-кишкова кровотеча, пов’язана з утворенням стресової (гострої) виразки слизової оболонки. Пальпація живота виявляє біль в епігастрії, місцеві прояви подразнення очеревини.

Усім пацієнтам з гострою патологією черевної порожнини необхідно пройти процедуру електрокардіографії! За наявності, лікарі порівнюють електрокардіограму, зроблену під час нападу, з кардіограмою, зробленою раніше. Важливо розуміти, що остаточний діагноз інфаркту ставиться за серією ЕКГ, оскільки в багатьох випадках ознаки інфаркту проявляються лише через кілька днів після початку патологічного процесу.

Серед додаткових діагностичних методів можуть бути використані такі процедури:

• Ехокардіографія – це двовимірне дослідження, яке фіксує локальні порушення скоротливості серцевого м’яза та дозволяє оцінити ступінь поширення патологічного процесу, якість скоротливої функції. Крім того, можливо виявити тромби стінки в порожнинах серця, ділянки розшарування судин, розриви або перикардиту, а також диференціювати інфаркт від тромбоемболії, розшаровуючої аневризми, гіпертрофічної кардіоміопатії.
• Радіоізотопна сцинтиграфія міокарда допомагає визначити наявність гострого інфаркту, коли маса некротизованої тканини становить не менше 3 г. Ефективність методу зумовлена здатністю накопичувати речовину лише життєздатним серцевим м'язом, та відсутністю такого накопичення у вогнищі некрозу.
• Позитронно-емісійне томографічне дослідження – передбачає використання короткоживучих ізотопів та допомагає визначити перфузію міокарда в різних місцях, уточнити життєздатність та знайти некротизовані та ішемічні вогнища.
• Добовий моніторинг ЕКГ – призначається для контролю порушень ритму та провідності.

Якщо у пацієнта спостерігається біль в епігастрії, лікар обов'язково повинен провести диференціальний діагноз з гастралгічною формою інфаркту міокарда, а також із захворюваннями стравоходу та травного тракту загалом, з пневмонією та діафрагмальним плевритом. Якщо біль поширюється в праве підребер'я, необхідно виключити також захворювання печінки та жовчного міхура, плевропневмонію, піддіафрагмальний абсцес.

Ангіноїдна форма інфаркту міокарда

Однією з основних ознак інфаркту міокарда є больовий синдром з локалізацією в грудях, за грудиною, в області серця. Найчастіше йдеться про інтенсивний (іноді - дуже сильний), стискаючий, переймоподібний, пекучий біль. Найчастіша больова зона: грудина, або ліворуч від неї (може бути і праворуч, але значно рідше). Можлива іррадіація в нижню щелепу, шию та горло, спину (ліва лопатка та міжлопаткова ділянка), верхню частину живота. Характер больового синдрому екстенсивний, дифузний, не обмежений і не точковий. Більш типовим є хвилеподібний перебіг, з періодичними посиленням та послабленням, відновленням та зникненням. Тривалість періоду стенокардії - від 15-20 хвилин до кількох годин.

Стенокардіальна форма інфаркту міокарда представлена цією основною ознакою – болем. Можливі також інші фонові симптоми – сильна слабкість, підвищене потовиділення (холодний, липкий піт), тремор та озноб, відчуття задишки, кашель (пов'язаний із задишкою), запаморочення та розлади свідомості. Однак серед цих численних ознак біль займає особливе місце: пацієнти повідомляють про нього в першу чергу.

Через інтенсивні больові відчуття у пацієнта може виникнути емоційне збудження, зміна його поведінки. Може розвинутися психоз.

Перераховані патологічні прояви можуть поєднуватися один з одним або бути відсутніми. Однак біль у грудях при ангіноїдній формі патології є основним, домінуючим симптомом, що з'являється через гостру кисневу недостатність міокарда або його обмеженої ділянки, що найчастіше є наслідком стенозу або закупорки артерії тромбом або атеросклеротичною бляшкою.

Біль при стенокардії – це не просто болісне відчуття. Він характеризується інтенсивністю та печінням. Виникає відчуття, що серце стискається і стискається, а на грудях лежить великий важкий камінь: саме так багато пацієнтів описують свій стан. Одночасно з таким болем виникає задишка та особливий, внутрішній страх – людина відчуває можливість смерті.

Типовий жест пацієнта з ангінозною формою нападу – долоня притиснута до області серця. Такий стан при інфаркті міокарда може тривати щонайменше 20-30 хвилин. У цей час необхідно правильно зорієнтуватися та негайно доставити пацієнта до медичного закладу, або ж надати допомогу кардіолога, терапевта, фельдшера.

Пацієнта терміново направляють до кардіологічного відділення інтенсивної терапії, де вживають заходів для відновлення адекватного кровообігу, обмеження поширення некротичних змін тканин, запобігання розвитку ускладнень. Обов'язковий постільний режим, цілодобовий моніторинг серцевої діяльності, медикаментозна підтримка із застосуванням тромболітиків, антикоагулянтів, антиагрегантів, бета-адреноблокаторів (призначаються індивідуально). Після стабілізації стану пацієнта його переводять до кардіологічного відділення лікарні, де він перебуватиме 2-3 тижні. Цей термін може бути різним, що залежить від наявності та відсутності ускладнень, розмірів та розташування патологічного некротичного вогнища, загального стану та віку пацієнта.

Згідно зі статистикою, ангінозна форма діагностується найчастіше, що пов'язано з інтенсивною та типовою симптоматикою нападу. Важливо своєчасно звернути увагу на різке погіршення самопочуття пацієнта та надати негайне медичне втручання. Швидкість надання допомоги є запорукою сприятливого результату як для здоров'я, так і для життя.

Обов'язково слід викликати «швидку медичну допомогу», якщо:

• Напад стенокардії був вперше
• Біль посилюється та триває більше 5-10 хвилин, супроводжується дихальними розладами, нудотою, підвищеним потовиділенням, сильною слабкістю;
• Біль не припиняється після ковтання таблетки Нітрогліцерину, або навіть посилюється (протягом 5 хвилин).

Якщо прийом Нітрогліцерину призвів до зникнення болю в серці, пацієнту також необхідно провести електрокардіографію, щоб з'ясувати причину проблеми (можливий коронарний спазм тощо).

Реакція на напад має бути швидкою, без зволікання.

Астматична форма інфаркту міокарда

Серед багатьох атипових форм інфаркту міокарда однією з найнебезпечніших і найнепередбачуваніших вважається астматичний варіант. При інфаркті серцевий м'яз перестає постачатися киснем в обсягах, необхідних для адекватної життєдіяльності. З цієї причини в міокарді утворюються вогнища, в яких тканина відмирає. У багатьох випадках цей патологічний процес супроводжується типовими проявами, але в деяких випадках інфаркт «маскується», «ховається», видаючи себе за інші патології, що «бентежить» як пацієнта, так і медичного спеціаліста. У людей похилого віку, а також у осіб, які часто піддаються стресу, часто виникає небезпечна астматична форма гострого нападу. Чим вона небезпечна? Не тільки розвитком масивного інфаркту. Проблема може перерости в розвиток серцевої астми та набряку легень: як наслідок – летальний результат. Така форма проявляється атиповими симптомами: напад задухи, кашель з утворенням густого пінистого мокротиння рожевого кольору.

Біль у грудях, характерний для інфаркту, не відзначається. Симптоматологія повністю нагадує напад бронхіальної астми: сильне утруднення дихання, глибокий кашель з мокротинням. Погіршення стану зазвичай поєднується зі зниженням артеріального тиску, порушенням серцевого ритму. Іноді спостерігається ритм "галопу". Найчастіше астматична форма діагностується у пацієнтів, які раніше перенесли інфаркт міокарда. Зазвичай це літні та похилого віку пацієнти, особливо часто - особи з попередньою хронічною серцевою недостатністю, повторними інфарктами. Біль у серці може бути відсутнім взагалі або бути низької інтенсивності. При цьому епізод серцевої астми або набряк легень стає початковою, а іноді й єдиною клінічною ознакою вогнищевого некрозу міокарда.

У пацієнтів з класичною формою патології больовий синдром в області серця зазвичай настільки виражений, що проблему неможливо не помітити та відносно легко виявити. При астматичній формі біль відступає на другий план, або взагалі не помітний людині, чого не можна сказати про симптоматику астматичного нападу. Такий «завуальований» варіант часто призводить до діагностичних помилок і стає причиною несвоєчасного початку належного лікування. Летальність у цій групі пацієнтів, безумовно, вища, ніж у пацієнтів з типовою клінікою інфаркту. Щоб уникнути помилок у діагностиці, дуже важливо якісно та своєчасно обстежити людей, які надходять з такими симптомами. Необхідно, перш за все, провести електрокардіографію та своєчасно провести диференціальну діагностику з усіма подібними захворюваннями.

Клінічна картина астматичної форми інфаркту міокарда зумовлена легеневим застоєм крові. Патологія небезпечна і може стати причиною раптової смерті, тому важливо звернутися до медичного спеціаліста при перших патологічних ознаках. Основні прояви, на які слід звернути увагу:

• Тривалий видих і утруднене вдихання повітря, що призводить до явного дискомфорту та сильної задишки (людина буквально задихається);
• Задишка супроводжується постійним, болісним кашлем;
• Шкіра бліда;
• Виступаючи вени на шиї;
• З'являється рясне потовиділення (піт липкий, холодний);
• Відзначається синюшність носогубного трикутника, пальців верхніх кінцівок.

Якщо інфаркт розвивається вночі, пацієнт різко прокидається через посилення проблем з диханням. Це може бути причиною панічної атаки. Часто людина кидається до вікна, намагаючись «вдихнути» повітря, хоча такі дії не полегшують її стан.

Початку судом часто передує:

• Психоемоційний стрес;
• Загальна втома;
• Переїдання перед сном;
• Підвищений артеріальний тиск.

Що слід робити при розвитку астматичної форми інфаркту:

• Викликати відділення невідкладної допомоги;
• Відкрийте вікно в кімнаті, розстебніть одяг пацієнта, щоб полегшити доступ повітря;
• Допоможіть людині зайняти зручне положення (підкладіть під спину подушки або згорнуту ковдру, опустіть ноги нижче рівня тіла);
• Видалити з рота накопичену піну (якщо така є);
• Покладіть таблетку нітрогліцерину під язик пацієнта.

Астматична форма є небезпечним варіантом патології, тому розпізнаванню проблеми слід приділяти особливу увагу, ретельно відстежуючи всі наявні симптоми.

Безбольова форма інфаркту міокарда

Малосимптомну, безсимптомну або безболісну форму дуже важко діагностувати. Ці варіанти інфаркту міокарда з Q-зубцем часто можна спостерігати у пацієнтів з цукровим діабетом, у людей похилого та літнього віку, у осіб, які нещодавно перенесли хірургічне втручання, а також у пацієнтів з психічними захворюваннями або когнітивними розладами.

У деяких ситуаціях розвиток безболісної форми може бути зумовлений відносно невеликим ступенем ураження міокарда (так званий дрібновогнищевий інфаркт). Діагностичне виявлення цього варіанту патології зазвичай утруднене, характерні зміни на електрокардіограмі можуть бути відсутніми, а діагноз ставиться лише на основі інформації, отриманої під час тропонінового тесту.

За відсутності больового синдрому лікар повинен зібрати максимально повну анамнестичну картину, провести обстеження для виявлення інших об'єктивних ознак патологічного процесу в міокарді. Слід звернути увагу на такі симптоми:

• Розлади свідомості;
• Синюшність пальців рук, губ і носогубного трикутника;
• Утруднене дихання;
• Рясне потовиділення;
• Лихоманка, озноб;
• Низький артеріальний тиск або низький пульсовий артеріальний тиск;
• Здуття венозних судин в області шиї;
• Уповільнення або прискорення серцебиття;
• Поява нових серцевих шумів;
• Аномальний III, IV тон серця;
• Низький рівень кисню в крові;
• Набряк однієї нижньої кінцівки;
• Розбіжність показників артеріального тиску на лівій та правій руці;
• Шуми тертя перикарда або плеври;
• Слабкість або відсутність дихання з одного боку легень;
• Поява легеневих хрипів;
• Вогнищеві неврологічні симптоми;
• Біль під час обмацування живота.

Навіть якщо виявлено хоча б один із перерахованих вище проявів, людину слід госпіталізувати в стаціонарне лікування.

Типова ситуація серцевого нападу виглядає наступним чином:

• Біль відсутній, але раптово знижується артеріальний тиск, відзначається запаморочення;
• Його очі потемніли, виступав холодний піт.

У такій ситуації слід негайно викликати «швидку допомогу», покласти людину на ліжко з піднятим узголів’ям, відкрити вікно та розстебнути одяг, виключити будь-які фізичні навантаження, категорично виключити куріння, вживання їжі та алкоголю. Нітрогліцерин можна покласти під язик або ввести Ізокет.

На жаль, далеко не завжди вдається виявити безболісну форму інфаркту. За статистикою, у чверті всіх випадків ураження міокарда інфаркт стає випадковою знахідкою під час розтину померлої людини. Деякі з цих випадків, найімовірніше, виникають в умовах, коли немає можливості провести повну та якісну діагностику, або пацієнт просто не звертається за медичною допомогою, не усвідомлюючи серйозності та небезпеки свого стану.

Аритмічна форма інфаркту міокарда

Аритмія є ознакою, характерною для будь-якої форми інфаркту міокарда. Однак у деяких випадках цей симптом виходить на перший план, повністю витісняючи інші прояви, зокрема біль. Серед багатьох різних порушень ритму у пацієнтів з гострим інфарктом можуть виникати:

• Аритмії, зумовлені відсутністю електричної стабільності пошкодженої ділянки міокарда (шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія, прискорений ритм – шлуночкове та AV-з'єднання).
• Аритмії, пов'язані з гострою серцевою недостатністю та високим тонусом симпатичної нервової системи, що, у свою чергу, пояснюється безпосередньо гострим інфарктом (фібриляція передсердь, синусова тахікардія, пароксизмальна передсердна тахікардія, передсердна екстрасистолія).
• Брадисистолічні аритмії (синусова брадикардія, внутрішньошлуночкова та атріовентрикулярна блокади, замісні ритми з боку атріовентрикулярного з'єднання).

У більшості випадків важкі види аритмій виникають у гострому та загостреному періоді інфаркту. Часто проблема з'являється ще до моменту госпіталізації пацієнта, тому важливо, щоб на етапі догоспітальної допомоги медичний спеціаліст мав усе необхідне для надання адекватної допомоги людині з аритмічною формою нападу.

Стан центральної гемодинаміки відіграє головну роль у переважанні порушень ритму та провідності. Збій систоло-діастолічного механізму лівого шлуночка характеризується зниженням серцевого викиду, розвитком синусової тахікардії, яка підтримує хвилинний об'єм кровотоку. Одночасно збільшується гемодинамічне навантаження серця, що пояснює появу аритмії.

Аритмічна форма інфаркту міокарда – це відмирання зони м’язової тканини серця (найчастіше спричинене відшаруванням атеросклеротичної бляшки або тромбу від стінки коронарної судини з подальшою оклюзією її просвіту), що проявляється переважно порушенням серцевого ритму. Фібриляція передсердь найчастіше зустрічається у пацієнтів з інфарктом. Додаткові симптоми:

• Відчуття власного серцебиття;
• Задишка;
• Почуття тривоги та страху.

Якщо не надати лікування на будь-якій стадії нападу, може статися зупинка серця, тому важливо якомога швидше звернутися за кваліфікованою медичною допомогою до пацієнта.

Церебральна форма інфаркту міокарда

Церебральна або цереброваскулярна форма патології діагностується переважно у людей похилого віку зі стенозами внутрішньочерепних та/або екстракраніальних артеріальних судин. Багато з них раніше перенесли епізоди порушення кровообігу в мозку.

Церебральна форма частіше проявляється порушеннями свідомості, непритомністю, запамороченням, нападами нудоти (можливо, з блювотою). У деяких пацієнтів спостерігаються симптоми тимчасового порушення мозкового кровообігу, аж до тяжких проявів та фонового розвитку інсульту.

Основні симптоми інфаркту міокарда головного мозку:

• Біль у голові (раптовий, тупий);
• Запаморочення;
• Розлади свідомості (оглушення, передсинкопальний стан, аж до непритомності);
• Шум у вухах;
• Підвищена стомлюваність і загальна сильна слабкість;
• Оніміння кінцівок, обличчя, голови, інших частин тіла;
• Судоми;
• Больові відчуття в шиї, грудях, ребрах, спині;
• Тремтіння пальців рук, парез;
• Порушення мовлення (труднощі з вимовою, незрозумілість мови – ніби «язик застряг»);
• Гіпертрофовані почуття тривоги, іноді плаксивість, впевненість у поганому результаті;
• Раптова апатія, байдужість.

Часто цереброваскулярні прояви поєднуються з болем у серці, розладами травлення (біль у животі, нудота, «нервова» діарея), важкістю дихання, втратою голосу.

Ситуація вимагає негайної госпіталізації пацієнта в кардіологічне або неврологічне відділення, де йому буде проведено якісну діагностику та надано екстрену медичну допомогу.

Ішемічні процеси в головному мозку виникають через зменшення хвилинного об'єму серця, спровокованого ураженням лівого шлуночка або порушеннями ритму та провідності. У деяких випадках мова йде про атаки Морганьї-Адамса-Стокса, які супроводжуються втратою свідомості, порушенням функції дихання, судомами. Поява цього синдрому пояснюється гострою кисневою недостатністю мозку, що пов'язано з різким зниженням серцевого викиду.

У деяких пацієнтів церебральна ішемія виникає внаслідок церебральної тромбоемболії внаслідок утворення тромбів у лівому шлуночку (під час розвитку обширного інфаркту міокарда). У цій ситуації частіше говорять не про церебральну форму інфаркту міокарда, а про його ускладнений перебіг.

Геморагічні інсульти, що виникають на тлі інфаркту міокарда, займають особливе місце. Такі події трапляються приблизно у 1% пацієнтів і є наслідком інтенсивного та недостатньо контрольованого антитромботичного лікування.

Колаптоїдна форма інфаркту міокарда

Колаптоїдний варіант проявляється різким розвитком колапсу – найнебезпечнішого стану, при якому виникає раптова артеріальна гіпотензія, запаморочення, холодний піт, потемніння в очах. Клінічна картина повністю схожа на явища кардіогенного шоку.

Такий розвиток подій зустрічається у 6% пацієнтів і майже у половині випадків закінчується несприятливо. У пацієнтів спостерігається гостре порушення судинної перфузії, швидке розлад периферичної та мікроорганної гемодинаміки. Спостерігається збій кровообігу, порушується обмін речовин та водно-електролітний баланс, наростає тканинна гіпоксія, розвивається поліорганна недостатність.

Колаптоїдна форма типова для пацієнтів з обширним ураженням серцевого м'яза, пацієнтів з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом, осіб з попередньою серцевою недостатністю, блокадою лівої ніжки пучка Гіса та порушенням фракції викиду лівого шлуночка.

Патофізіологічний механізм колаптоїдної форми інфаркту міокарда досить складний, у процес залучаються різні органи та системи з різним ступенем адаптації. Пошкодження та некроз тканини міокарда провокують систолічну дисфункцію, знижується скоротливість судин, падає артеріальний тиск, виникає дефіцит периферичної перфузії. Наростаюча гіпотензія сприяє посиленню ішемічних процесів, що супроводжується вираженими змінами на електрокардіограмі та ультразвуковому моніторингу.

Ішемія провокує затримку рідини та натрію в спробі підтримувати перфузію шляхом збільшення внутрішньосудинного об'єму. Ця компенсаторна реакція призводить до посилення набряку легень, порушення серцевої функції та гіпоксії.

Вкрай важкий критичний стан без своєчасної невідкладної медичної допомоги закінчується смертю пацієнта.

Важливо усвідомлювати, що в багатьох випадках інтенсивний напад болю в серці не є основною ознакою інфаркту міокарда. Існує багато форм атипового клінічного перебігу патологічного процесу. Тому при постановці діагнозу не можна керуватися виключно симптоматикою. Додаткове значення мають такі ознаки:

• Гострі ішемічні зміни на електрокардіограмі;
• Виникнення аномальних зубців Q на електрокардіограмі;
• Візуалізація зон міокарда з втратою життєздатності або порушенням локальної скоротливості у вигляді ознак, характерних для ішемії;
• Виявлення внутрішньокоронарних тромбів під час коронарної ангіографії.

Крім того, важливим критерієм виявлення некрозу міокарда є підвищення рівня відповідних маркерів у крові. Перевага надається серцевому тропоніну, який слід визначити якомога швидше.

Серце – це орган, особливо чутливий до ішемічних змін. Відсутність адекватного колатерального кровообігу у разі оклюзії великої коронарної судини через півгодини призводить до загибелі клітин серцевого м’яза. Така динаміка некрозу міокарда і пояснює необхідність якомога ранніших заходів щодо діагностики та лікування інфаркту міокарда. Попередній діагноз має бути встановлений вже при першому контакті медичного спеціаліста з пацієнтом. У свою чергу, медичний працівник повинен вміти виконати та інтерпретувати електрокардіограму. Якщо спеціаліст не вміє інтерпретувати, слід терміново провести дистанційну консультацію.

Незалежно від форми інфаркту міокарда, електрокардіографія є обов'язковою: діагноз, заснований лише на клінічних симптомах, неможливий.

Література

1. Якушин, Нікуліна, Селезньов: Інфаркт міокарда. управління. ГЕОТАР-Медіа, 2019.
2. Павло Фадєєв: Інфаркт міокарда. Світ та освіта, 2017.
3. Є. Б. Береславська: Інфаркт міокарда. Сучасний погляд на лікування та профілактику. Видавнича група «Веся», 2008.
4. Павло Фадєєв: Інфаркт міокарда. Доступно та надійно. Світ та освіта, 2007.
5. Шляхто, Є. В. Кардіологія: національний посібник / За редакцією Є. В. Шляхто. - 2-е вид., перероб. і доп. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2021.
6. Кардіологія за Херстом. Том 1, 2, 3. 2023 р.