Генітальна інфекція, спричинена вірусом простого герпесу: причини, симптоми, діагностика, лікування

Генітальний герпес – це рецидивуюче вірусне захворювання, яке неможливо повністю вилікувати. Було виявлено два серотипи вірусу простого герпесу. ВПГ-1 та ВПГ-2; ВПГ-2 є причиною більшості випадків рецидивуючого генітального герпесу. Згідно з серологічними дослідженнями, близько 45 мільйонів людей у Сполучених Штатах інфіковані ВПГ-2.

У більшості людей, інфікованих ВПГ-2, немає діагнозу генітального герпесу; у них легка або безсимптомна форма захворювання, але вірус все ще час від часу залишається в статевих шляхах. У деяких випадках перший клінічний епізод генітального герпесу проявляється як важке захворювання, що потребує госпіталізації. Більшість випадків захворювання трапляються у людей, які не знають про наявність генітальної ВПГ-інфекції або не мають симптомів під час статевого контакту.

Противірусні препарати забезпечують частковий контроль симптомів та ознак рецидивів герпесу, якщо їх використовувати для лікування першого клінічного епізоду, рецидивуючих епізодів або як щоденну супресивну терапію. Однак ці препарати не знищують латентний вірус і не впливають на ризик, частоту або тяжкість рецидивів після припинення лікування. Рандомізовані дослідження показують, що три противірусні препарати забезпечують клінічну користь при генітальному герпесі: ацикловір, валацикловір та фамцикловір. Валацикловір - це валіновий ефір ацикловіру з підвищеним всмоктуванням після перорального застосування. Фамцикловір, попередник пенцикловіру, також має високу біодоступність при пероральному застосуванні. Місцева терапія ацикловіром значно менш ефективна, ніж пероральний ацикловір, і не рекомендується. Для епізодів інфекції HSV у ВІЛ-інфікованих пацієнтів може знадобитися більш агресивна терапія. У осіб з ослабленим імунітетом епізоди захворювання можуть бути більш тривалими та важкими. Кілька режимів дозування ацикловіру, описаних нижче, як для початкових, так і для рецидивуючих епізодів рекомендуються на основі значного клінічного досвіду, думок експертів та схвалених FDA доз препарату.

Перший клінічний епізод генітального герпесу

Ведення пацієнтів з першим клінічним епізодом генітального герпесу включає призначення противірусних препаратів та консультування щодо характеристик цієї інфекції, можливостей статевої та внутрішньоутробної передачі, а також методів зниження ризику такої передачі. Від 5 до 30% перших епізодів генітального герпесу спричинені ВПГ-1, але рецидивуючий перебіг більш характерний для інфекції, спричиненої ВПГ-2. Тому визначення типу герпетичної інфекції має прогностичне значення та може бути корисним для консультування пацієнта щодо цього захворювання.

Рекомендовані схеми лікування

Ацикловір 400 мг перорально 3 рази на день протягом 7-10 днів,

Або Ацикловір 200 мг перорально 5 разів на день протягом 7-10 днів,

Або Фамцикловір 250 мг перорально 3 рази на день протягом 7-10 днів,

Або Валацикловір 1,0 г перорально 2 рази на день протягом 7-10 днів.

ПРИМІТКА: Лікування можна продовжувати, якщо повне загоєння не настало після 10 днів лікування.

Вищі дози ацикловіру (400 мг перорально 5 разів на день) використовувалися в дослідженнях їхньої ефективності при лікуванні перших епізодів герпетичного проктиту та інфекції ротової порожнини (стоматиту або фарингіту). Незрозуміло, чи потребують ці типи інфекцій слизової оболонки вищих доз ацикловіру, ніж ті, що використовуються при генітальному герпесі. Валацикловір та фамцикловір, ймовірно, також ефективні при лікуванні гострого герпетичного проктиту або інфекції ротової порожнини, але клінічний досвід застосування цих препаратів обмежений.

Оскільки генітальний герпес є рецидивуючою та невиліковною інфекцією, консультування є важливою частиною ведення пацієнтів. Хоча консультування може бути надано під час першого візиту, багато пацієнтів використовують знання про хронічні аспекти захворювання після того, як гострий період інфекції вщухне.

Консультування пацієнтів з генітальним герпесом повинно включати такі пункти:

• Пацієнтів з генітальним герпесом слід проконсультувати щодо природного перебігу захворювання, підкреслюючи потенційні ризики рецидивів, безсимптомного носійства та передачі статевим шляхом.
• Пацієнтам слід рекомендувати утримуватися від статевих актів під час початку герпетичних уражень або продромальних симптомів та повідомити своїх сексуальних партнерів про те, що вони інфіковані генітальним герпесом. Слід рекомендувати використання презервативів під час усіх статевих актів з новим або неінфікованим сексуальним партнером.
• Статева передача ВПГ може відбуватися під час безсимптомного періоду захворювання, коли відсутні ураження геніталій. Безсимптомне носійство вірусу частіше зустрічається у пацієнтів, інфікованих ВПГ-2, ніж ВПГ-1, а також у пацієнтів з тривалістю захворювання менше 12 місяців. Таких пацієнтів слід консультувати щодо запобігання подальшому поширенню інфекції.
• Ризик неонатального зараження слід пояснювати всім пацієнтам, включаючи чоловіків. Жінкам дітородного віку з генітальним герпесом слід рекомендувати повідомити про свою інфекцію своїх лікарів, які будуть лікувати їх під час вагітності.
• Пацієнтам з першим епізодом генітального герпесу слід попередити, що епізодична противірусна терапія для рецидивів може скоротити тривалість герпетичних уражень, а супресивна противірусна терапія може покращити стан або запобігти рецидивам.

Рецидив генітального герпесу

У більшості пацієнтів з першим епізодом генітального герпесу спостерігатимуться наступні епізоди уражень геніталій. Епізодична супресивна противірусна терапія може скоротити тривалість або покращити перебіг рецидивів. Оскільки противірусна терапія є високоефективною, вибір схеми лікування слід обговорити з усіма пацієнтами.

Якщо лікування розпочато протягом продромального періоду або протягом першого дня появи висипань, воно має помітний ефект у багатьох пацієнтів. Якщо обрано епізодичну терапію, пацієнту слід забезпечити противірусні препарати або інструкції, що вказують на те, що лікування слід розпочинати при перших ознаках продромального періоду або уражень геніталій.

Щоденна супресивна терапія знижує частоту рецидивів генітального герпесу щонайменше у 75% пацієнтів з частими рецидивами (тобто 6 або більше рецидивів на рік). Безпека та ефективність були продемонстровані у пацієнтів, які отримували щоденне лікування ацикловіром протягом 6 років, та валацикловіром і фамцикловіром протягом 1 року. Супресивна терапія не була пов'язана з виникненням клінічно значущої резистентності до ацикловіру у імунокомпетентних пацієнтів. Після 1 року безперервної супресивної терапії слід обговорити з пацієнтом доцільність переривання лікування, щоб оцінити психологічну готовність пацієнта до проявів герпетичної інфекції та частоту рецидивів, оскільки вона з часом зменшується у більшості пацієнтів. Враховуючи недостатній досвід застосування фамцикловіру та валацикловіру, не рекомендується використовувати ці препарати більше 1 року.

Супресивна терапія ацикловіром зменшує, але не запобігає безсимптомному виділенню вірусу. Тому невідомо, якою мірою супресивна терапія може запобігти передачі ВПГ.

Рекомендовані схеми лікування рецидивуючої інфекції

Ацикловір 400 мг перорально 3 рази на день протягом 5 днів,

Або Ацикловір 200 мг перорально 5 разів на день протягом 5 днів,

Або Ацикловір 800 мг перорально 2 рази на день протягом 5 днів,

Або Фамцикловір 125 мг перорально 2 рази на день протягом 5 днів,

Або Валацикловір 500 мг перорально 2 рази на день протягом 5 днів.

Рекомендовані схеми щоденної супресивної терапії

Ацикловір 400 мг перорально 2 рази на день,

Або Фамцикловір 250 мг перорально 2 рази на день,

Або валацикловір 250 мг перорально один раз на день,

Або валацикловір 500 мг перорально один раз на день,

Або Валацикловір 1000 мг перорально один раз на день,

Застосування валацикловіру в добовій дозі 500 мг порівняно з його застосуванням в інших дозах було менш ефективним у пацієнтів з дуже високим рівнем рецидивів (більше 10 епізодів на рік). Кілька порівняльних досліджень валацикловіру та фамцикловіру з ацикловіром продемонстрували відносно однакову клінічну ефективність нових препаратів та ацикловіру. Однак валацикловір та фамцикловір зручніші у використанні, що особливо важливо при тривалому лікуванні.

Важкий перебіг захворювання

Внутрішньовенний метод лікування рекомендується пацієнтам з тяжким перебігом захворювання або ускладненнями, що потребують госпіталізації (дисемінована інфекція, пневмонія, гепатит), або з ускладненнями з боку центральної нервової системи (менінгіт, енцефаліт).

Рекомендована схема

Ацикловір 5-10 мг/кг маси тіла внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 5-7 днів або до зникнення клінічних симптомів.

Ведення сексуальних партнерів

Статевих партнерів пацієнтів з генітальним герпесом слід обстежити та проконсультувати. Симптоматичних сексуальних партнерів слід обстежувати, як і будь-якого пацієнта з ураженнями геніталій, та лікувати відповідно. Однак більшість осіб, інфікованих ВПГ, не мають типових уражень в анамнезі; такі пацієнти та їхні майбутні сексуальні партнери можуть отримати користь від обстеження та консультування. Таким чином, навіть безсимптомних партнерів слід розпитати про їхню історію типових та атипових уражень геніталій, порадити їм самообстежуватися на наявність таких уражень у майбутньому та негайно звернутися за медичною допомогою, якщо такі ураження виникнуть.

Більшість доступних наразі тестів на антитіла до HSV не розрізняють антитіла до HSV-1 та HSV-2, тому наразі не рекомендуються. Розробка та впровадження чутливих та типоспецифічних комерційних тестів на антитіла може допомогти у веденні пацієнтів.

Спеціальні примітки

Алергія, непереносимість та побічні ефекти

Алергічні або інші побічні реакції на ацикловір, валацикловір або фамцикловір трапляються нечасто. Описано випадки десенсибілізації до ацикловіру.

ВІЛ-інфекція

У людей з ослабленою імунною системою можуть виникати тривалі епізоди генітального або періанального герпесу з важкими симптомами захворювання.

Ураження ВПГ досить поширені у ВІЛ-інфікованих пацієнтів і можуть бути важкими, болючими та нетиповими. Періодична або супресивна терапія пероральними противірусними препаратами часто є успішною.

Дози противірусних препаратів, необхідні для ВІЛ-інфікованих пацієнтів, ще не визначені, але клінічний досвід чітко показує, що пацієнти з ослабленим імунітетом добре реагують на вищі дози противірусних препаратів. Застосовується ацикловір 400 мг перорально 3-5 разів на день, як і в інших пацієнтів з ослабленим імунітетом. Лікування слід продовжувати до зникнення клінічних проявів. Фамцикловір 500 мг двічі на день виявився ефективним у зменшенні рецидивів та субклінічних проявів у ВІЛ-інфікованих осіб. У осіб з ослабленим імунітетом прийом валацикловіру 8 г на день іноді асоціювався із синдромом, що нагадує гемолітико-уремічний синдром або тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру. Однак у дозах, рекомендованих для лікування генітального герпесу, валацикловір, а також ацикловір та фамцикловір, безпечні для пацієнтів з ослабленим імунітетом. У важких випадках може знадобитися внутрішньовенне введення ацикловіру в дозі 5 мг/кг кожні 8 годин.

Якщо герпетичні ураження у пацієнта зберігаються, незважаючи на лікування ацикловіром, слід припустити, що штам ВПГ пацієнта стійкий до ацикловіру; таких пацієнтів слід направити на консультацію до спеціаліста. При тяжкому перебігу захворювання, спричиненого штамами, які, як відомо або підозрюється, стійкі до ацикловіру, слід розглянути альтернативне лікування. Усі штами, стійкі до ацикловіру, також стійкі до валацикловіру та, в більшості випадків, до фамцикловіру. Для лікування генітального герпесу, стійкого до ацикловіру, часто ефективним є фоскарнет у дозі 40 мг/кг маси тіла внутрішньовенно кожні 8 годин до зникнення клінічних проявів. Нанесення 1% гелю цидофовіру на герпетичні ураження також ефективне у багатьох пацієнтів.

Вагітність

Безпека системної терапії ацикловіром для лікування генітального герпесу у вагітних жінок не встановлена. GlaxoWellcome та CDC продовжують моніторити окремі випадки застосування ацикловіру під час вагітності для оцінки його ефективності та побічних реакцій. Жінки, які отримують ацикловір або валацикловір під час вагітності, підлягають звітуванню.

На сьогоднішній день реєстраційні дані не виявили підвищеного ризику серйозних вроджених вад або побічних ефектів при лікуванні ацикловіром порівняно із загальною популяцією. Ці дані дозволяють нам запевнити жінок, які отримували ацикловір під час вагітності, що цей препарат безпечний. Потрібні додаткові дані, щоб зробити остаточні висновки щодо ризиків використання ацикловіру для вагітних жінок та плода. Випадки використання валацикловіру та фамцикловіру занадто обмежені, щоб дозволити нам робити висновки щодо безпеки використання цих препаратів під час вагітності.

Якщо перший епізод генітального герпесу стався під час вагітності, можна застосовувати пероральний ацикловір. Якщо у вагітної жінки серйозна інфекція HSV (наприклад, дисемінована інфекція, енцефаліт, пневмонія або гепатит), показаний внутрішньовенний ацикловір. Дані досліджень ацикловіру у вагітних жінок свідчать про те, що ацикловір, при застосуванні поблизу терміну, може зменшити кількість кесаревих розтинів у жінок з часто рецидивуючим або вперше набутим генітальним герпесом шляхом зменшення частоти активних уражень. Однак рутинне застосування ацикловіру під час вагітності жінкам з рецидивуючим генітальним герпесом в анамнезі наразі не рекомендується.

Перинатальна інфекція

Більшість матерів, чиї немовлята хворіють на герпес у неонатальному періоді, не мають в анамнезі клінічно вираженого генітального герпесу. Ризик передачі вірусу новонародженому від інфікованої матері є високим (30-50%), якщо жінка хворіє на генітальний герпес незадовго до пологів, і низьким у жінок, які мали рецидивуючий генітальний герпес під час вагітності, та у жінок, які хворіють на генітальний ВПГ у першій половині вагітності (~3%). Тому для запобігання неонатальному герпесу важливо запобігти зараженню ВПГ у матерів на пізніх термінах вагітності. Вагітним жінкам, партнери яких хворіють на генітальний або оральний герпес, слід рекомендувати уникати незахищеного генітального або орального сексу на пізніх термінах вагітності. Вірусні посіви під час вагітності не передбачають виділення вірусу під час пологів, тому рутинні посіви не показані.

Усіх жінок слід ретельно розпитати про симптоми генітального герпесу та обстежити перед початком пологів. Жінки без симптомів або ознак генітального герпесу (або продромальних ознак) можуть народжувати вагінально. Кесарів розтин не повністю виключає ризик інфікування ВПГ у новонародженого.

Немовлята, інфіковані ВПГ при народженні (незалежно від того, чи підтверджено це виділенням вірусу в клітинній культурі, чи виявленням герпетичних уражень), потребують ретельного спостереження. Деякі фахівці рекомендують проводити посіви слизової оболонки таких немовлят для виявлення ВПГ-інфекції до появи клінічних симптомів. Рутинна профілактика ацикловіром у безсимптомних немовлят, народжених через інфіковані родові шляхи, не рекомендується, оскільки ризик інфекції у більшості немовлят низький. Однак немовлята, матері яких підхопили генітальний герпес під час вагітності, мають високий ризик неонатального ВПГ-інфекції, і деякі фахівці рекомендують профілактичне лікування ацикловіром для таких немовлят. Лікування таких вагітних жінок та немовлят слід проводити за консультацією зі спеціалістом-консультантом. Усіх немовлят з ознаками неонатального герпесу слід негайно обстежити та лікувати системним ацикловіром. Рекомендований режим лікування - ацикловір 30-60 мг/кг/день протягом 10-21 дня.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]