Герпес очей: симптоми

Герпетичні ураження очей є одними з найпоширеніших вірусних захворювань у людини.

З морфологічної точки зору, герпес визначається як захворювання, що характеризується висипом на шкірі та слизових оболонках у вигляді згрупованих везикул на гіперемованій основі. Збудником герпесу є великий ДНК-вмісний вірус.

Відомо, що вірус паразитує та розвивається в епітеліальній, нервовій та мезодермальній тканині. Залежно від локалізації інфекційного процесу спостерігаються ураження вірусом простого герпесу шкіри, слизових оболонок, центральної нервової системи та периферичних нервових стовбурів, внутрішніх органів та органу зору. Деякі з цих уражень супроводжуються розвитком серйозних загальних розладів та генералізацією інфекції, що трапляється, зокрема, у новонароджених із внутрішньоутробним інфікуванням. Все це дозволяє ряду авторів говорити не лише про герпетичну інфекцію, а й про герпетичне захворювання, поліморфне за клінічними проявами та своєрідне за патогенезом. Інфекція з генералізованою локалізацією може призвести до летального результату.

Особливе місце в герпетичній хворобі займає ураження органу зору, яке може вражати повіки, кон'юнктиву, склеру, рогівку, передні та задні відділи судинного тракту, сітківку, зоровий нерв. Найчастіше уражається рогівка, що пов'язано з її низьким імунітетом. Герпес ока частіше зустрічається в країнах середньої смуги земної кулі, де найчастіше зустрічаються респіраторні захворювання. Навесні та восени кількість хворих збільшується. Можливо, що в цих випадках має місце змішана інфекція вірусом простого герпесу та вірусом грипу або парагрипу. Також необхідно враховувати той факт, що вірусна інфекція зберігається протягом тривалого часу (до 2 років), зокрема в слинних та слізних залозах, кон'юнктиві.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Простий герпес повік

Простий герпес повік за своєю клінічною картиною зазвичай не відрізняється від групових герпетичних висипань на інших ділянках шкіри обличчя (біля крил носа, навколо ротового отвору тощо).

Висипу зазвичай передують загальні симптоми, такі як озноб, головний біль та підвищення температури. Це супроводжується місцевими симптомами (печіння, іноді свербіж шкіри повік), після чого з'являються сіруваті пухирі, які є результатом відлущування покривного епітелію шкіри внаслідок ексудативного випоту. Пухирі зазвичай розташовуються на гіперемованій основі шкіри, згруповані по кілька штук, іноді зливаючись. Через кілька днів після появи вміст пухирів каламутніє, потім утворюються скоринки, які зникають, не залишаючи рубців на шкірі. У разі рецидиву герпесу пухирі зазвичай з'являються на тому ж місці. Якщо герпетичний дерматит виникає одночасно із захворюванням самого очного яблука, це сприяє етіологічній діагностиці процесу ока.

Герпетичний кон'юнктивіт

Герпетичний кон'юнктивіт частіше зустрічається у дітей і не має постійних, патогномонічних для герпесу ознак, відрізняючись поліморфізмом симптомів. Відомі катаральна клінічна форма кон'юнктивіту, фолікулярна форма, подібна до аденовірусного кон'юнктивіту, та мембранозна форма. Не виключається змішана вірусна інфекція кон'юнктиви, що пояснює різноманітність клінічної картини. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою цитологічних та імунофлуоресцентних досліджень, після яких проводиться відповідна терапія. Герпетичний кон'юнктивіт характеризується млявим перебігом, схильністю до рецидивів.

Наразі клінічна картина герпетичного кератиту вивчена найбільш ретельно. Вони становлять 20% усіх кератитів, а в дитячій офтальмологічній практиці навіть 70%. Герпетичний кератит, на відміну від деяких інших вірусних захворювань, розвивається у тварин (мавп, кроликів, щурів), що дозволяє проводити експериментальні дослідження цієї патології. Кератит може бути первинним і постпервинним. Новонароджені зазвичай мають антитіла до вірусу простого герпесу, отримані у пренатальному періоді через плаценту та після народження через молоко матері. Таким чином, новонароджений, якщо він не був інфікований у пренатальному періоді або при народженні, певною мірою захищений від герпесної інфекції пасивним імунітетом, переданим йому матір'ю. Цей імунітет захищає його від інфекції протягом 6-7 місяців. Але після цього періоду всі люди, як правило, заражаються вірусом простого герпесу, що відбувається непомітно. Інфекція потрапляє до дитини повітряно-крапельним шляхом, через поцілунки дорослих, посуд. Інкубаційний період становить 2-12 днів. Первинна герпетична інфекція у 80-90% випадків протікає безсимптомно, але може призвести до тяжких захворювань шкіри, слизових оболонок, очей аж до вірусної септицемії з ціанозом, жовтяницею, менінгоенцефалітом.

Первинний герпетичний кератит

Первинний герпетичний кератит становить 3-7% герпетичних уражень очей. Оскільки титр антитіл до вірусу простого герпесу у хворої дитини дуже низький, захворювання протікає дуже важко. Процес частіше починається в центральних відділах рогівки, трофіка яких дещо нижча, ніж у периферичних відділах, що прилягають до крайової петлеподібної судинної мережі і, як наслідок, знаходяться в кращих умовах живлення. Кератит протікає з виразкою тканини рогівки, ранньою та рясною васкуляризацією, після чого залишається виражене помутніння рогівки.

У віці 3-5 років у дітей формується імунітет до вірусу простого герпесу, і інфекція переходить у латентний стан, залишаючись в організмі на все життя. Пізніше, під впливом різних факторів, виникають загострення захворювання. До таких факторів належать будь-які інфекції, найчастіше вірусні (респіраторні захворювання, грип, парагрип), переохолодження, інтоксикація, травми. Ці стани викликають зниження напруги противірусного імунітету, і захворювання рецидивує. Воно може мати різні клінічні прояви (герпес на губах, стоматит, енцефаліт, вульвовагініт, цервіцит, кон'юнктивіт, кератит). Такий кератит, що виникає на тлі латентної герпетичної інфекції, називається постпервинним. У цьому випадку пацієнт не обов'язково переніс первинний герпетичний кератит у минулому. Його герпетична інфекція могла мати іншу локалізацію. Але якщо кератит розвинувся після первинної герпетичної інфекції на тлі існуючого нестабільного імунітету, то він вже належить до категорії постпервинних кератитів.

Дуже рідко процес обмежується одним спалахом. Найчастіше він рецидивує 5-10 разів. Рецидиви циклічні, виникають на одному оці, в одному місці або поблизу старого ураження. Іноді рецидиву передує травма ока. Дуже часто наступне загострення збігається з підвищенням температури тіла, кашлем, нежиттю. Це слід враховувати при постановці діагнозу. Рецидиви значно погіршують перебіг кератиту та прогноз, оскільки після кожного з них рогівка залишається каламутною.

Під час збору анамнезу слід запитати пацієнта, чи був у нього катаральний стан верхніх дихальних шляхів перед захворюванням очей. Необхідно встановити, чи є у пацієнта часті герпетичні висипання на шкірі, в роті, в носовій порожнині.: Цей факт також допомагає в діагностиці герпетичного кератиту, свідчить про низьку напруженість противірусного імунітету.

Перш ніж зосередитися на стані хворого ока, необхідно оглянути шкіру та слизові оболонки, з'ясувати, чи є якісь прояви герпетичної інфекції, яка часто поєднується з герпесом очного яблука та його придатків. Наразі виявлено два штами герпесу. Перший – оральний – викликає висип герпетичних елементів на обличчі, губах, носі. Другий – генітальний – вражає область геніталій, анальну область. При огляді пацієнта слід уникати хибної скромності та розпитувати про стан усіх підозрілих ділянок шкіри та слизових оболонок, пам'ятаючи, що герпетичні висипання розташовуються переважно навколо природних отворів, у тих місцях, де слизова оболонка переходить у шкіру.

Аналізуючи стан ураженого ока, слід пам'ятати, що герпетичний кератит здебільшого односторонній. Незважаючи на те, що герпетична інфекція поширена по всьому організму та локалізується, зокрема, в тканинах здорового очного яблука, про що свідчать характерні цитологічні зміни кон'юнктиви здорового ока та позитивна імунофлуоресцентна реакція з герпетичним антигеном, патогенні властивості інфекції реалізуються з одного боку. Однак іноді кератит буває двостороннім. Причина цього невідома. Не можна виключати зв'язок з більш вірулентним штамом вірусу простого герпесу або недостатню напруженість противірусного імунітету, що дозволяє інфекції реалізувати свої патогенні властивості в рогівці обох очей. Вірусний кератит характеризується різким зниженням або повною відсутністю чутливості рогівки, що зумовлено нейротропними особливостями вірусу простого герпесу.

Факт зниженої або повної відсутності тканинної чутливості при герпетичному кератиті можна пояснити на основі оригінальних даних біомікроскопічного дослідження. Дослідження рогівки з прямим фокальним освітленням та розширеною освітлювальною щілиною дозволяє отримати оптичну призму рогівки; вона виявляє потовщення нервових стовбурів, покритих мієліновою оболонкою, їх намистиноподібний вигляд. Разом зі зниженою або відсутністю тканинної чутливості це дозволяє констатувати неврит або периневрит стовбурів довгого та короткого війчастих нервів, що відповідають за чутливість та трофіку рогівки. Об'єктивна гіпестезія рогівки супроводжується суб'єктивною гіперестезією.

Постпервинний герпетичний кератит

Постпервинний герпетичний кератит характеризується невеликою кількістю новоутворених судин і навіть повною їх відсутністю. При первинному герпетичному кератиті, що характеризується розпадом тканини рогівки, може спостерігатися рясна неоваскуляризація. Слід підкреслити млявий перебіг запального процесу, дуже повільну регенерацію ураженої тканини. Зазвичай гострий початок не відповідає ригідному фону захворювання. Перераховані загальні та місцеві ознаки, що характеризують герпес рогівки, дозволяють поставити правильний діагноз.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Герпес рогівки

Як відомо, герпес рогівки може протікати в різних клінічних варіантах, що значною мірою визначає результат процесу. Ретельне обстеження ураженої рогівки дозволяє класифікувати герпетичний кератит серед наступних, найпоширеніших клінічних форм. Наведена нижче інформація зручна у використанні, особливо під час роботи в широкій поліклінічній мережі.

При поверхневій формі кератиту процес локалізується в епітеліальному шарі рогівки. Тут переважно проявляється епітеліальна дія вірусу простого герпесу. Інфільтрати у вигляді сірих точок чергуються з бульозними елементами, локалізуючись у місцях закінчення нервових стовбурів рогівки.

Іноді епітеліальний шар відшаровується під час мигальних рухів повік і скручується у своєрідну нитку, прикріплюючись до еродованої поверхні рогівки в якійсь ділянці. У цьому випадку розвивається клінічна форма досить рідкісного ниткоподібного кератиту. Ерозії рогівки, що залишаються після розкриття везикулярного епітеліального елемента, гояться надзвичайно повільно і часто рецидивують. Практикуючим лікарям добре відома клінічна форма дендритного або кущистого герпетичного кератиту. Свою назву він отримав завдяки дуже своєрідному типу ерозії епітелію рогівки, яка нагадує гілку куща або дерева. Це пов'язано з тим, що інфільтрат в ураженій рогівці розташований вздовж запалених нервових стовбурів. Саме тут з'являються бульозні елементи епітелію, дуже скоро розкриваються і призводять до утворення розгалуженої ерозії, оскільки самі нервові стовбури рогівки розгалужуються.

Незважаючи на те, що дендритна форма за своїми клінічними проявами схожа на рогівковий герпес поверхневої локалізації, вона також містить елементи глибшого проникнення інфекції. Це виражається в набряку строми рогівки, що оточує дендритну ерозію, та появі складчастості десцеметової мембрани. Класичною формою глибокого герпетичного кератиту є дискоїдний кератит. Він розвивається при проникненні вірусу простого герпесу в строму рогівки ззовні або гематогенно. Інфільтрація займає центральну оптичну зону рогівки, має форму диска, тому цю форму називають дискоїдною. Диск зазвичай різко окреслений, чітко відмежований від здорової тканини рогівки та розташований у її середніх шарах. Іноді він оточений двома або трьома кільцями інфільтрованої тканини. Кільця розділені світлими проміжками. Над зоною локалізації диска спостерігається набряк рогівки аж до утворення досить значних бульбашок. Ендотелій задньої поверхні рогівки зазнає таких самих змін.

Товщина рогівки в ураженій ділянці збільшується. Іноді потовщення настільки значне, що оптичний відділ рогівки змінює свою форму. Передній край такого відділу виступає вперед, а задній значно виступає в передню камеру ока. Процес супроводжується появою виражених складок десцеметової оболонки. З часом при дискоїдному кератиті в рогівці може з'явитися мізерна глибока васкуляризація. Результат процесу з точки зору відновлення нормальної гостроти зору рідко буває сприятливим.

У випадках, коли герпетичний інфільтрат рогівки виразкується, виникає жорстка виразка рогівки, часто з фестончастими краями, яку називають ландшафтною виразкою. Загоєння такої виразки відбувається надзвичайно повільно.

Метагерпетичний кератит

Клінічна картина метагерпетичного кератиту заслуговує на особливу увагу. Метагерпетичний кератит – це своєрідна перехідна форма процесу, яка на тлі ослабленої резистентності організму та ослабленого імунітету рогівки розвивається з будь-якого клінічного прояву вірусного герпетичного кератиту. Найчастіше захворювання виникає на тлі дендритного або ландкартоїдного кератиту. За типом ураження метагерпетична форма нагадує герпетичний ландкартоїдний кератит, але метагерпетична виразка розташована глибше. Рогівка навколо неї інфільтрована, потовщена, епітелій на цьому тлі набряклий та бульозно піднятий. Процес здебільшого супроводжується іридоциклітом.