Гістероскопічна міомектомія за субмукозної міоми матки

Гістероскопічна міомектомія при субмукозній фіброміомі матки

Гістероскопічний доступ наразі вважається оптимальним для видалення субмукозних міоматозних вузлів. Ця операція служить альтернативою лапаротомії з мінімальною інвазивністю та кращими результатами.

Показання до гістероскопічної міомектомії:

1. Необхідність збереження родючості.
2. Репродуктивна дисфункція, спричинена наявністю субмукозного вузла.
3. Патологічна маткова кровотеча.

Протипоказання до гістероскопічної міомектомії:

1. Загальні протипоказання до будь-якої гістероскопії.
2. Розмір порожнини матки більше 10 см.
3. Підозра на рак ендометрію та лейосаркому.
4. Поєднання субмукозного вузла з вираженим аденоміозом та наявністю міоматозних вузлів в інших місцях.

Після попередньої діагностики та класифікаційної характеристики підслизового вузла приймається рішення про метод його видалення, терміни операції, необхідність передопераційної підготовки та метод анестезії.

Найчастіше гістероскопічну міомектомію проводять під внутрішньовенним загальним наркозом або епідуральною анестезією, але при видаленні великого вузла з великим інтерстиціальним компонентом, очікуваній тривалій тривалості операції та необхідності лапароскопічного контролю, операцію проводять під ендотрахеальним наркозом.

Передопераційну гормональну підготовку найкраще проводити агоністами ГнРГ (золадекс, декапептил), зазвичай достатньо 2 ін'єкцій з інтервалом 4 тижні. Якщо таке лікування неможливе через високу вартість або недоступність, проводять лікування гестагенами (неместран 2,5 мг 2 рази на тиждень, норетистерон 10 мг щодня або дановал 600-800 мг щодня) протягом 8 тижнів, хоча воно менш ефективне. На думку авторів книги, передопераційну гормональну підготовку перед трансцервікальною міомектомією слід проводити в таких випадках:

• якщо розмір субмукозного вузла перевищує 4-5 см;
• при наявності субмукозного вузла на широкій основі, незалежно від його розміру.

Мета передопераційної гормональної підготовки полягає не стільки в зменшенні розміру вузла, скільки в зменшенні розмірів самої матки, при цьому вузол здавлюється в порожнину матки та стає більш субмукозним. За даними авторів, використання агоніста ГнРГ – препарату Золадекс (Зенека, Велика Британія) – дозволило зменшити розміри вузлів на 25-35%.

Передопераційне гормональне лікування призводить до атрофії ендометрія, що покращує умови для проведення операції завдяки гарній видимості та зменшує крововтрату під час операції. Така підготовка також дозволяє відновити показники еритроцитів до нормальних значень та провести операцію в більш сприятливих умовах. Поряд з позитивними моментами, іноді під час лікування агоністами ГнРГ міоматозні вузли великого діаметра, розташовані в стінці матки, стають інтерстиціальними, що ускладнює вибір хірургічного методу. У таких випадках часто доводиться відкладати операцію на невизначений термін або проводити міомектомію з використанням лапаротомічного доступу.

Залежно від характеру вузла (субмукозний вузол на вузькій основі або субмукозно-інтерстиціальний вузол), операцію можна виконати в один або два етапи. Одноетапне видалення є більш ризикованим. При видаленні інтерстиціальної частини вузла завжди потрібно пам'ятати про глибину пошкодження стінки матки, що збільшує ризик кровотечі та можливого перевантаження судинного русла рідиною. Якщо операцію виконують в один етап, особливо при видаленні вузла з інтерстиціальним компонентом, рекомендується провести контрольну гістероскопію або гідросонографію через 2-3 місяці для підтвердження відсутності залишкових фрагментів міоми.

Двоетапна операція рекомендується для вузлів, більшість з яких розташовані в стінці матки (тип II за класифікацією ЕАГ). Після передопераційної гормональної підготовки проводиться гістероскопія та часткова міомектомія (міоліз решти вузла за допомогою лазера). Потім знову призначають ті ж гормони протягом 8 тижнів і проводять повторну гістероскопію. Протягом цього часу решту вузла видавлюють у порожнину матки, що дозволяє легко видалити його повністю. При видаленні субмукозних вузлів II типу необхідний контроль операції (трансабдомінальне УЗД або лапароскопія).

Тейлор та ін. (1993) запропонували наступну тактику ведення пацієнтів із підслизовими вузлами.

Пацієнткам з безпліддям та множинними міомами рекомендується видалити вузли на одній стінці матки під час першої операції, а вузли, розташовані на протилежній стінці, через 2-3 місяці, щоб уникнути утворення внутрішньоматкових спайок.

Тактика ведення пацієнтів із субмукозними міоматозними вузлами

Розмір підслизового компонента	Розмір вузла, см
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Миттєво	Миттєво	Гормони + одноразово
75-50%	Миттєво	Гормони + одноразово	Гормони + одноразово
<50%	Гормони + одноразово	Гормони + одно- або двостадійний	Гормони + двостадійний

Для жінок старше 40 років багато авторів рекомендують поєднувати міомектомію з резекцією або абляцією ендометрія, що знижує ризик рецидиву менорагії на 1/3 протягом наступних 2 років. Це питання досі є предметом дискусій.

Наразі існує три підходи до гістероскопічної міомектомії:

1. Механічний.
2. Електрохірургічний.
3. Лазерна хірургія.

Техніка механічної гістероскопічної міомектомії

Механічна міомектомія застосовується при чистих підслизових вузлах на вузькій основі, при розмірах вузлів, що не перевищують 5-6 см. Можливість механічного видалення вузла також залежить від його розташування; найлегше видалити вузли, розташовані на дні матки.

У разі великих розмірів вузлів доцільно провести передопераційну гормональну підготовку. Для видалення вузла необхідно забезпечити достатнє розширення цервікального каналу розширювачами Гегара до № 13-16 (залежно від розміру вузла). Автори книги використовують два методи видалення субмукозних вузлів.

1. Вузол точно фіксують абортними щипцями та видаляють шляхом відкручування, потім проводять гістероскопічне дослідження.
2. Під контролем гістероскопа капсулу вузла або його ніжку препарують резектором, потім вузол видаляють з порожнини матки.

Якщо видалити відірваний вузол з порожнини матки неможливо, що трапляється дуже рідко, допустимо залишити його в матці; через деякий час (зазвичай під час наступної менструації)

Якщо в медичному закладі немає резектора, капсулу міоматозного вузла або його ніжку можна розрізати ножицями, що вводяться через операційний канал гістероскопа, але така операція займає більше часу.

Лікарі переконалися, що можливість механічного видалення субмукозного вузла залежить не стільки від його розміру, скільки від форми та рухливості. Витягнуті вузли легко змінюють свою конфігурацію і їх можна видалити за один раз, навіть якщо вони великі (до 10 см).

У деяких випадках великі міоматозні вузли можна видалити шляхом розрізу, під постійним візуальним контролем за допомогою гістероскопа.

Переваги механічної міомектомії

1. Коротка тривалість операції (5-10 хвилин).
2. Немає потреби в додатковому обладнанні або спеціальному рідкому середовищі.
3. Можливість уникнути ускладнень електрохірургічної операції (перевантаження судинного русла рідиною, можливе пошкодження великих судин та опіки сусідніх органів).
4. Операцію можна провести в будь-якій операційній гінекологічної лікарні.

Однак трансцервікальну міомектомію за допомогою абортивних щипців може виконати лише досвідчений гінеколог, який має досвід роботи з інструментами в порожнині матки.

Електрохірургічна техніка резекції підслизового вузла

У 1978 році Нойвірт та ін. повідомили про перше використання гістерорезектоскопа для видалення підслизового вузла. Відтоді багато дослідників продемонстрували ефективність та безпеку цієї ендоскопічної процедури.

Для проведення електрохірургічної резекції підслизового вузла потрібне таке ж обладнання, як і для абляції (резекції) ендометрію: гістерорезектоскоп з ріжучими петлями діаметром від 6 до 9 мм та кульковий або циліндричний електрод для коагуляції кровоточивих судин.

Порожнину матки розширюють за допомогою неелектролітних рідких середовищ (можна використовувати 1,5% гліцин, 5% декстран, 5% глюкозу, поліглюцин або реополіглюцин). Після розширення цервікального каналу за допомогою розширювачів Гегара до № 9-9,5 резектоскоп з діагностичним тілом вводять у порожнину матки та ідентифікують вузол. Потім діагностичне тіло замінюють операційним з електродом, а тканину вузла поступово зрізають у вигляді стружки, при цьому петлю необхідно постійно просувати до хірурга.

Накопичені шматочки вузла періодично видаляють з матки за допомогою щипців або невеликої тупої кюретки.

Резекція інтерстиціальної частини вузла не повинна бути глибшою за 8-10 мм від рівня слизової оболонки. При видаленні вузла інтерстиціальна частина самого вузла здавлюється в порожнину матки. Якщо такого здавлення не відбувається, операцію необхідно припинити. Після цього рекомендується повторна резекція решти частини вузла через 2-3 місяці.

Зазвичай ця операція некровоточить, але якщо пошкоджені глибокі шари міометрія, кровотеча можлива, тому потрібно бути обережним. Потужність електричного струму регулюється під час операції під візуальним контролем, вона становить 80-110 Вт у режимі різання. Після завершення операції петльовий електрод замінюють кульовим, знижують внутрішньоматковий тиск і коагулюють кровоточиві судини в режимі коагуляції при потужності струму 40-80 Вт у багатьох місцях частини вузла, що залишилася, після чого поверхня цієї частини залишається покритою численними кратероподібними заглибленнями з коричневими краями. Ця методика, яка називається гістероскопічним міолізом, викликає некробіоз тканини вузла. Мета процедури – зменшити розмір частини фіброми, що залишилася, та погіршити її кровопостачання. Після цього знову призначають гормони протягом 8 тижнів, потім проводять повторну гістероскопію для видалення частини вузла, що залишилася, яка зменшилася в розмірах та видавилася в порожнину матки.

У разі множинних субмукозних вузлів невеликого розміру проводиться міоліз кожного вузла за вищеописаним методом.

Таким чином, гістероскопічна міомектомія є дуже ефективною операцією, яка дозволяє уникнути гістеректомії, що особливо важливо для жінок репродуктивного віку. Вибір хірургічного методу залежить від таких факторів:

1. Тип підслизового вузла, його розташування та розмір.
2. Оснащений ендоскопічним обладнанням.
3. Операційні навички хірурга в ендоскопії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]