Головний біль

Головний біль є однією з найпоширеніших скарг, з якими стикаються неврологи та лікарі загальної практики. Міжнародне товариство головного болю (IHS) визначає понад 160 типів цефалгії.

Головний біль є однією з найпоширеніших причин звернення за медичною допомогою. Більшість рецидивуючих головних болів можна класифікувати як первинний головний біль (тобто не пов'язаний з очевидними структурними аномаліями). До первинних головних болів належать мігрень (з аурою або без неї), кластерний головний біль (епізодичний або хронічний), головний біль напруги (епізодичний або хронічний), хронічна пароксизмальна гемікранія та продовження гемікранії. Новий, раніше незнайомий постійний головний біль може бути вторинним до різноманітних внутрішньочерепних, екстракраніальних та системних розладів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини

Біль у зводі черепа (від брів до потилиці) та всередині черепної коробки називається цефалгією, краніалгією. Біль в обличчі - прозопалгія - викликається невралгією та невритом черепних нервів (трійчастого, язикоглоткового), вегетативних гангліїв (циліарного, крилопіднебінного, вушного), шийних симпатичних гангліїв, включаючи зірчастий, синусит, артроз-артрит скронево-нижньощелепних суглобів, ураженням судин зовнішньої сонної артерії, захворюваннями зубів та ясен (одонтогенна прозопалгія).

Головний біль – це не окреме захворювання, а симптом, який іноді є дуже важливою ознакою, що попереджає про серйозну патологію. Іноді головний біль можна визначити за допомогою лабораторних досліджень або нейровізуалізації. Якщо цю причину встановлено, то головний біль часто (але не завжди) можна усунути за допомогою адекватної терапії основного захворювання. Якщо джерело, що викликає біль, не встановлено або його лікування не призводить до регресії, то виникає потреба в симптоматичній фармакотерапії та лікуванні супутніх розладів. Фармакотерапія має переважно емпіричний характер і передбачає використання різних засобів. Хронічний головний біль може вимагати не лише терапевтичних заходів, спрямованих на купірування больового нападу, але й профілактичної терапії, спрямованої на зменшення частоти та тяжкості нападів. Механізм дії багатьох терапевтичних засобів недостатньо вивчений. Головний біль – це молодий стан, і в міру поглиблення розуміння патогенезу первинних форм створюються умови для розробки більш ефективних та безпечних препаратів.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Що відбувається?

Головний біль та його патогенез вивчені недостатньо. Він може бути спричинений подразненням чутливих структур голови та шиї від напруги, тиску, зміщення, розтягування та запалення. Поряд з нервами та судинами зовнішніх м'яких частин голови, больовою чутливістю володіють деякі частини твердої мозкової оболонки, венозні синуси з їх більшими притоками, великі судини твердої мозкової оболонки та чутливі черепні нерви. Сама тканина мозку, м'які мозкові оболонки та дрібні кровоносні судини больової чутливості не мають.

Головний біль може бути спричинений спазмом, розширенням або тракцією кровоносних судин; тракцією або зміщенням пазух; стисканням, тракцією або запаленням вищезгаданих черепних нервів; спазмом, запаленням або пошкодженням м’язів і сухожиль голови та шиї; подразненням мозкових оболонок; та підвищеним внутрішньочерепним тиском. Тяжкість і тривалість нападу, а також його локалізація можуть надати цінну інформацію для діагностики.

Головний біль може бути функціональним або органічним. Органічний головний біль зазвичай пов'язаний з неврологічними симптомами та ознаками, такими як блювота, лихоманка, параліч, парез, судоми, сплутаність свідомості, зниження свідомості, зміни настрою, порушення зору.

Головний біль знайомий кожному, починаючи з дитинства. Винятком є лише люди з вродженою недостатністю сенсорних нейронів.

Больові рецептори сенсорних нейронів розташовані в твердій мозковій оболонці, синусах твердої мозкової оболонки, дуплікації оболонки в області сагітального венозного синуса та наметі мозочка, судинах. Больові рецептори відсутні в м'якій та павутинній оболонках головного мозку, епендимі, судинному сплетенні, більшості ділянок паренхіми головного мозку.

Больові рецептори також є в екстракраніальних тканинах: шкірі, апоневрозі, м'язах голови, носі, зубах, слизових оболонках та окісті щелеп, носі, ніжних структурах очей. Небагато больових рецепторів є у венах голови, кістках та диплої. Нейрони з больовими рецепторами в тканинах голови утворюють чутливі гілки черепних нервів (V, V, X, X) та перші три корінцеві нерви спинномозкового нерва.

Головний біль є найпоширенішою скаргою, з якою пацієнти звертаються за медичною допомогою будь-якої спеціальності та є провідною або єдиною скаргою при понад 45 різних захворюваннях: органічних ураженнях нервової системи (запальних, судинних, пухлинних, травматичних), артеріальній гіпертензії та гіпотензії різного походження (нефрогенній, ендокринній, психогенній), неврозах, депресії тощо, тобто це поліетіологічний синдром.

Водночас детальне уточнення характеристик больового синдрому допомагає як топічній діагностиці, так і патогенетичній діагностиці. При скаргах на головний біль необхідно уточнити його характер, інтенсивність, локалізацію, тривалість та час виникнення, а також провокуючі, посилюючі або полегшувальні фактори.

Локалізація та характеристики головного болю

Пацієнти часто не можуть самостійно описати характер больових відчуттів. Тому лікарю важливо правильно сформулювати конкретні питання для уточнення характеристик, використовуючи такі визначення, як «тиснучий», «сверблячий», «мозкотворний», «гризучий», «розпираючий», «стискаючий», «стріляючий», «вибуховий», «напружений», «пульсуючий» тощо. Головний біль може викликати мінімальний психологічний дискомфорт або призвести до втрати працездатності, погіршення якості життя.

Важливо уточнити локалізацію. Інтенсивний головний біль по ходу екстракраніальних судин характерний для артеріїту (наприклад, скроневих). При ураженні навколоносових пазух, зубів, очей та верхніх шийних хребців біль менш чітко локалізується та може проектуватися на лоб, верхню щелепу та орбіту. При патології в задній черепній ямці головний біль локалізується в потиличній ділянці та може бути одностороннім. Супратенторіальне розташування патологічного процесу викликає біль у лобно-скроневій ділянці відповідного боку.

Однак, локалізація може не збігатися з тематикою патологічного процесу. Наприклад, головний біль у ділянці чола може бути зумовлений глаукомою, синуситом, тромбозом хребетної або базилярної артерії, здавленням або подразненням намету мозочка (синдром Бурденко-Крамера пухлиною, абсцес мозочка: біль в очному яблуці, світлобоязнь, блефароспазм, сльозотеча, кон'юнктивіт, посилене виділення слизу з носа). Біль у вусі може свідчити про захворювання самого вуха або відображатися у разі пошкодження глотки, м'язів шиї, шийних хребців, структур задньої черепної ямки. Періорбітальний та супраорбітальний головний біль вказує на локальний процес, але також може відображатися у разі розшаровуючої гематоми внутрішньої сонної артерії на рівні шиї. Головний біль у тім'яній ділянці або в обох тім'яних ділянках виникає при синуситі клиноподібної та гратчастої кісток, а також при тромбозі великих вен головного мозку.

Існує зв'язок між локалізацією та ураженою судиною. Так, при розширенні середньої менінгеальної артерії головний біль проектується за очне яблуко та в тім'яну область. При патології внутрішньочерепної частини внутрішньої сонної артерії, а також проксимальних відділів передньої та середньої мозкових артерій головний біль локалізується в оці та орбітотемпоральній області. Локалізація алгезії зазвичай залежить від подразнення певних сенсорних нейронів: біль від супратенторіальних структур іррадіює в передні дві третини голови, тобто в територію іннервації першої та другої гілок трійчастого нерва; біль від інфратенторіальних структур відображається на тім'я та потилицю і шию через верхні шийні корінці; при подразненні V, X та X черепних нервів біль іррадіює у вухо, носоорбітальну зону та глотку. При захворюваннях зубів або скронево-нижньощелепного суглоба біль може іррадіювати в череп.

Необхідно з'ясувати тип початку болю, час зміни його інтенсивності та тривалість. Головний біль, що раптово з'являється та є інтенсивним, посилюється протягом кількох хвилин, з відчуттям поширення тепла (спеку), характерний для субарахноїдального крововиливу (при розриві судини). Головний біль, що раптово з'являється та посилюється протягом десятків хвилин і години, виникає при мігрені. Якщо головний біль має наростаючий характер і триває годинами або днями, це ознака менінгіту.

Залежно від тривалості та особливостей курсу, існує 4 варіанти:

1. гострий головний біль (одноразовий, короткочасний);
2. гострий рецидивуючий (з наявністю легких проміжків, характерних для мігрені);
3. хронічний прогресуючий (з тенденцією до наростання, наприклад, при пухлині, менінгіті);
4. хронічний непрогресуючий головний біль (виникає щодня або кілька разів на тиждень, не змінюється за інтенсивністю з часом – так званий головний біль напруги).

Найчастіше головний біль виникає через патологічні процеси, що призводять до деформації, зміщення або розтягування судин або структур твердої мозкової оболонки, переважно біля основи мозку.

Цікаво, що підвищення внутрішньочерепного тиску при введенні стерильного фізіологічного розчину субарахноїдально або внутрішньошлуночково не призводить до нападу, доки не активуються інші механізми. Головний біль є наслідком розширення внутрішньочерепних та екстракраніальних судин на тлі їх можливої сенсибілізації. Це спостерігається при введенні гістаміну, алкоголю, нітратів та інших подібних препаратів.

Вазодилатація спостерігається при значному підвищенні артеріального тиску на тлі феохромоцитоми, злоякісної артеріальної гіпертензії, статевого життя. У таких випадках інгібітори моноаміноксидази мають терапевтичний ефект.

Зниження больового порогу рецепторів судин основи мозку та твердої мозкової оболонки (сенсибілізація судин) та їх розширення можуть бути викликані порушенням обміну нейромедіаторів, зокрема серотонінових рецепторів (5HT) у судинах мозку та нейронах трійчастого нерва, а також дисбалансом у роботі опіоїдних рецепторів навколо водопроводу Сільвія та ядер сечовини, які входять до складу антиноцицептивної системи та забезпечують ендогенний контроль над формуванням больових відчуттів. Головний біль, зумовлений вазодилатацією, виникає при різних поширених інфекціях (грип, гострі респіраторні вірусні інфекції тощо).

У 1988 році була прийнята міжнародна класифікація, яка допомагає лікарю правильно орієнтуватися під час обстеження та лікування пацієнта. Згідно з цією класифікацією, головні болі поділяються на такі групи:

1. мігрень (без аури та з аурою);
2. головний біль напруги (епізодичний, хронічний);
3. кластерний головний біль;
4. головний біль, не пов'язаний зі структурними ураженнями (від зовнішнього тиску, спровокований холодом, кашлем, фізичним навантаженням тощо);
5. головний біль, пов'язаний з травмою голови (гострий та хронічний посттравматичний головний біль);
6. головний біль, пов'язаний із судинними порушеннями (ішемічна хвороба судин головного мозку, субарахноїдальний крововилив, артеріїт, тромбоз вен головного мозку, артеріальна гіпертензія тощо);
7. головний біль, спричинений внутрішньочерепними несудинними процесами (при високому або низькому тиску спинномозкової рідини, інфекції, пухлині тощо);
8. головний біль, пов'язаний із вживанням хімічних речовин або їх відміною (нітрати, алкоголь, чадний газ, ерготаміни, анальгетики тощо);
9. головний біль, спричинений позамозковими інфекційними захворюваннями (вірусними, бактеріальними та іншими інфекціями);
10. головний біль, пов'язаний з порушеннями обміну речовин (гіпоксія, гіперкапнія, діаліз тощо);
11. Головний біль, спричинений патологією шиї, очей, вух, носа, навколоносових пазух, зубів та інших структур обличчя.

Що робити, якщо у вас болить голова?

У більшості випадків анамнез та результати об'єктивного обстеження дозволяють припустити діагноз та визначити подальшу тактику обстеження пацієнта.

Анамнез

Головний біль слід характеризувати за параметрами, важливими для діагностики, включаючи вік початку головного болю; частоту, тривалість, локалізацію та інтенсивність; фактори, що провокують, посилюють або полегшують біль; супутні симптоми та захворювання (наприклад, лихоманка, ригідність потиличних м'язів, нудота, блювання, зміни психічного стану, світлобоязнь); та попередні захворювання та події (наприклад, травма голови, рак, імуносупресія).

Епізодичний, рецидивуючий, сильний головний біль, що починається в підлітковому або ранньому дорослому віці, ймовірно, є первинним. Нестерпний (блискавичний) головний біль може свідчити про субарахноїдальний крововилив. Щоденний підгострий та прогресивно посилюючийся головний біль може бути симптомом об'ємного ураження. Головний біль, що починається після 50 років та супроводжується болючістю при пальпації шкіри голови, болем у скронево-нижньощелепному суглобі під час жування та зниженням зору, ймовірно, пов'язаний зі скроневим артеріїтом.

Сплутаність свідомості, судоми, лихоманка або вогнищеві неврологічні ознаки вказують на серйозну причину, яка потребує подальшого обстеження.

Наявність основного захворювання може пояснити причину головного болю: наприклад, нещодавня травма голови, гемофілія, алкоголізм або лікування антикоагулянтами можуть спричинити субдуральну гематому.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Клінічне обстеження

Слід провести неврологічне обстеження, включаючи фундоскопію, оцінку психічного стану та тестування на менінгеальні знаки. Рецидивуючий епізодичний головний біль у пацієнтів, які виглядають здоровими та не мають неврологічних відхилень, рідко буває спричинений серйозною причиною.

Скутість шиї при згинанні (але не при обертанні) свідчить про подразнення мозкових оболонок внаслідок інфекції або субарахноїдального крововиливу; підвищена температура тіла свідчить про інфекцію, але незначне підвищення температури також може супроводжувати крововилив. Болючість при пальпації судин скроневої області у більшості випадків (>50%) свідчить про скроневий артеріїт. Набряк диска зорового нерва вказує на підвищений внутрішньочерепний тиск, який може бути зумовлений злоякісною гіпертензією, новоутворенням або тромбозом сагітального синуса. Морфологічні зміни (наприклад, пухлини, інсульти, абсцес, гематома) зазвичай супроводжуються вогнищевими неврологічними симптомами або змінами психічного стану.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Інструментальне обстеження

Візуалізаційні та лабораторні дослідження необхідні лише тоді, коли анамнез або результати обстеження викликають підозру на патологію.

Пацієнти, яким терміново потрібна КТ або МРТ для виявлення крововиливу та інших морфологічних змін, що спричиняють головний біль, включають тих, хто має такі захворювання, як:

• раптовий початок головного болю;
• зміни психічного стану, включаючи судоми;
• вогнищеві неврологічні симптоми;
• набряк диска зорового нерва;
• тяжка артеріальна гіпертензія.

Оскільки звичайна КТ не може повністю виключити такі стани, як субарахноїдальний крововилив, менінгіт, енцефаліт або запальні процеси, при підозрі на ці захворювання показана люмбальна пункція.

Негайне, але не термінове, проведення КТ або МРТ показано, якщо головний біль змінився зі свого звичайного характеру, головний біль виник після 50 років, присутні системні симптоми (наприклад, втрата ваги), вторинні фактори ризику (наприклад, рак, ВІЛ, травма голови) або хронічні незрозумілі головні болі. Для цих пацієнтів перевага надається МРТ з гадолінієм та магнітно-резонансній ангіографії або венографії; МРТ може візуалізувати багато важливих потенційних причин головного болю, які не видно на КТ (наприклад, розшарування сонної артерії, тромбоз вен головного мозку, апоплексія гіпофіза, судинні мальформації, церебральний васкуліт, синдром Арнольда-Кіарі).

Сильний постійний головний біль є показанням до люмбальної пункції для виключення хронічного менінгіту (наприклад, інфекційного, гранулематозного, пухлинного).

Інші діагностичні методи використовуються відповідно до скарг та клінічної картини для підтвердження або виключення конкретних причин (наприклад, визначення ШОЕ для виключення скроневого артеріїту, вимірювання внутрішньоочного тиску при підозрі на глаукому, рентген зубів при підозрі на абсцес пульпи зуба).