Гоніоскопія в діагностиці глаукоми

Гоніоскопія є дуже важливим методом обстеження для діагностики та контролю лікування пацієнтів з глаукомою. Головною метою гоніоскопії є візуалізація конфігурації кута передньої камери.

За нормальних умов структури кута передньої камери не видно крізь рогівку через оптичний ефект повного внутрішнього відбиття. Суть цього оптико-фізичного явища полягає в тому, що світло, відбите від кута передньої камери, заломлюється всередині рогівки на межі рогівка-повітря. Гоніоскопічна лінза (або гоніолінза) усуває цей ефект, оскільки дозволяє досліджувати структури кута передньої камери, змінюючи кут межі лінза-повітря.

Гоніоскопія може бути прямою або непрямою залежно від використовуваного об'єктива, зі збільшенням 15-20 разів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Пряма гоніоскопія

Прикладом інструменту для прямої гоніоскопії є лінза Кеппе (Керре). Для дослідження за допомогою цієї лінзи потрібен збільшувальний пристрій (мікроскоп) та додаткове джерело світла. Пацієнт повинен перебувати в положенні лежачи на спині.

Переваги:

• Пряма гоніоскопія показана пацієнтам з ністагмом та зміненою рогівкою.
• Гоніоскопію використовують у дітей в умовах стаціонару під місцевою анестезією. За необхідності можлива стандартна седативна терапія. Лінза Кеппе дозволяє обстежити як кут передньої камери, так і задній полюс ока.
• Пряма гоніоскопія забезпечує панорамну оцінку кута, дозволяючи порівнювати різні сектори, а також два ока, якщо одночасно встановлено дві лінзи.
• Можлива ретроілюмінація, що дуже важливо для визначення характеру вродженої чи набутої патології кута.

Недоліки:

• Пряма гоніоскопія вимагає, щоб пацієнт знаходився в положенні лежачи на спині.
• Процедура технічно складніша.
• Потрібне додаткове джерело світла та збільшувальне обладнання (мікроскоп), але якість оптичного зображення гірша, ніж при дослідженні за допомогою щілинної лампи.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Непряма гоніоскопія

Кут візуалізується за допомогою лінзи, поєднаної з одним або кількома дзеркалами, що дозволяє оцінити його структури навпроти встановленого дзеркала. Для оцінки носового квадранта дзеркало розміщується темпорально, але зберігається верхня та нижня орієнтації зображення. Зображення отримують за допомогою щілинної лампи. З моменту винаходу методу непрямої гоніоскопії за Гольдманом, в якому використовувалася гоніолінза з одним дзеркалом, було розроблено багато типів лінз. Використовуються лінзи з двома дзеркалами, які дозволяють досліджувати всі квадранти, обертаючи лінзу на 90°. Інші лінзи з чотирма дзеркалами дозволяють оцінити весь кут передньої камери без обертання. Лінзи Гольдмана та подібні лінзи мають контактну поверхню з більшим радіусом кривизни та діаметром, ніж рогівка, що вимагає використання в'язкого зв'язуючого агента. Лінзи Zeiss та подібні лінзи не потребують зв'язуючого агента, оскільки їх радіус кривизни такий самий, як і у рогівки. Ці лінзи мають менший діаметр контактної поверхні, а простір між рогівкою та лінзою заповнений слізною плівкою.

Правильний вибір типу гоніолінзи є важливим для успішної гоніоскопії. Слід врахувати кілька моментів. Перед використанням гоніолінзи глибину передньої камери можна оцінити за методом Ван Херіка-Шаффера. Якщо очікується широкий кут відкриття, можна використовувати будь-яку лінзу, за умови, що ніщо не перешкоджає візуалізації кута передньої камери.

З іншого боку, якщо є підозра на вузький кут передньої камери, можна віддати перевагу одно- або дводзеркальній лінзі Гольдмана або лінзі Zeiss. Дзеркала в цих лінзах розташовані вище та ближче до центру, що дозволяє візуалізувати структури, які інакше не видно через переднє зміщення райдужно-кришталикової діафрагми.

Уявіть собі спостерігача, який стоїть у точці А, намагаючись побачити будинок за пагорбом. Пагорб у цьому прикладі нагадує опуклість райдужної оболонки ока. Щоб вирішити цю задачу, спостерігач повинен переміститися до вищої точки – B, яка дозволить йому побачити будинок, або переміститися ближче до центру (до вершини гори) – до точки A' або до точки B', що ще краще, оскільки відкриється повний огляд будинку та навколишніх його елементів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Методологія гоніоскопії

У кожне око закапують анестетик і проводять обстеження за допомогою щілинної лампи. Залежно від типу використовуваної лінзи, може знадобитися в'язкий контактний агент. Гониолензу обережно розміщують на оці, намагаючись уникнути спотворення внутрішньоочних структур. Щоб отримати хороше зображення кута, промінь щілинної лампи повинен бути перпендикулярним до дзеркала гоніолензи.

Під час обстеження необхідно налаштувати щілинну лампу.

Пацієнта просять подивитися на джерело світла, щоб оцінити верхній та нижній кути.

Джерело світла нахиляють вперед, а гоніолензи злегка зміщують вниз, пацієнта просять подивитися в напрямку, який потрібно обстежити, щоб оцінити носовий та скроневий кути.

Ці прості технічні деталі необхідні для оцінки вузьких кутів та ідентифікації різних кутових структур, зокрема кільця Швальбе.

Елементи кута передньої камери

Структури кута передньої камери можна розділити на дві групи.

• Нерухома частина складається з кільця Швальбе, трабекулярної сітки та склеральної шпори.
• Рухома частина, що включає передню верхню поверхню циліарного тіла та місце прикріплення райдужної оболонки з її останньою складкою.

Екзаменатор повинен провести загальний огляд для оцінки важливих аспектів.

• Площина райдужки – райдужка може бути плоскою (широка райдужка) або дуже опуклою (вузька райдужка).
• Остання складка райдужної оболонки та її відстань від кільця Швальбе – це два елементи для оцінки амплітуди кута. Верхня частина кута зазвичай вужча за всі інші його частини.
• Корінь райдужки – це місце, де райдужка прикріплюється до циліарного тіла. Це найтонша частина, яка найлегше зміщується, коли тиск у задній камері підвищується. При міопії райдужка більша та тонша, з великою кількістю крипт і зазвичай прикріплюється ззаду до циліарного тіла. З іншого боку, при гіперопії райдужка товстіша, прикріплюється спереду до циліарного тіла, що створює вужчу конфігурацію кута.
• Вузлики, кісти, невуси та сторонні тіла райдужної оболонки.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Класифікація кутів

Гоніоскопія визначає амплітуду кута, а також тип глаукоми: відкритокутова чи закритокутова, кожна з яких має свою епідеміологію, патофізіологію, лікування та профілактику. Класифікація Шаффера оцінює амплітуду кута між останньою складкою райдужної оболонки та трабекулярною сіткою – кільцем Швальбе.

• IV ступінь - 45°.
• III ступінь - 30°.
• II ступінь – 20°, можливе закриття кута.
• I ступінь – 10°, ймовірне закриття кута.
• Зазор - кут менше 10°, більша ймовірність закриття кута.
• Закрита – райдужка щільно прилягає до рогівки.

Класифікація Спаета також враховує деталі, що стосуються периферії райдужної оболонки, а також вплив вдавлення на конфігурацію кута.

Увеїт. При увеїті можна побачити ділянки нерівномірного відкладення пігменту, що створює враження «брудного» кута.

Закритокутова глаукома. При закритокутовій глаукомі плямисті ділянки відкладення пігменту можна побачити на будь-якому елементі кута передньої камери, їхня наявність свідчить про те, що райдужка прикріплена до цієї ділянки, але постійного прикріплення немає. Пігментні плями та вузький кут можуть свідчити про попередній епізод гострої закритокутової глаукоми.

Кут зазвичай позбавлений судинної системи. Зрідка можна побачити невеликі гілки артеріального кола циліарного тіла. Ці гілки зазвичай покриті увеальною сіткою, утворюючи кругову звивисту структуру, або можуть радіально сходитись до сфінктера райдужної оболонки. При неоваскулярній глаукомі аномальні судини перетинають циліарне тіло та розгалужуються в трабекулярній сітці. Скорочення міофібрил фібробластів, що супроводжують аномальні судини, призводить до утворення периферичних передніх синехій та закриття кута.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Використання гоніоскопії при травмах

Забій. При ударі по рогівці різко утворюється хвиля рідини. Ця хвиля рухається в кут, оскільки райдужно-кришталикова діафрагма служить клапаном, що запобігає зворотному руху рідини. Цей рух рідини може пошкодити структури кута, тяжкість пошкодження залежить від сили удару. Відшарування райдужної оболонки від склерального шпори в місці прикріплення - іридодіаліз.

Кутова рецесія. Кутова рецесія виникає, коли циліарне тіло розривається, залишаючи його зовнішню стінку покритою поздовжньою частиною циліарного м'яза.

Циклодіаліз. Циклодіаліз – це повне відділення циліарного тіла від склери, що призводить до сполучення з супрахориоїдальним простором. Циклодіаліз часто супроводжується гіфемою.

Іридодіаліз. Іридодіаліз відбувається, коли райдужку відривають у місці її прикріплення до склеральної шпори.

Причини помилок при гоніоскопії

Під час проведення гоніоскопії дослідник повинен пам'ятати, що деякі дії спотворюють результати дослідження. Гоніоскопічна лінза збільшує амплітуду кута (поглиблює його), занадто великий тиск на склеру призводить до переміщення рідини до кута.

Компресійна гоніоскопія є безцінною в оцінці закритокутової глаукоми, особливо для диференціації перекриття райдужки від справжніх синехій. Для цього типу гоніоскопії рекомендуються гоніолінзи Zeiss. Компресійна гоніоскопія механічно застосовує тиск до водянистої вологи, викликаючи вдавлення рогівки, що дозволяє лікарю динамічно змінювати відносне положення райдужки. Ця процедура допомагає диференціювати вузький кут від закритого, а також визначити ризик закриття кута. Надмірний тиск викликає складки десцеметової мембрани, що ускладнює обстеження кута.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]