Психофізичні методи дослідження внутрішньоочного тиску при глаукомі

У широкому сенсі психофізіологічне тестування стосується суб'єктивної оцінки зорової функції. У клінічному сенсі для пацієнта з глаукомою цей термін стосується периметрії для оцінки периферичного зору ока. Враховуючи більш ранній початок порушення периферичного зору при глаукомі порівняно з центральним зором, оцінка поля зору корисна як для діагностичних, так і для терапевтичних цілей. Важливо зазначити, що використання терміна «периферичний зір» не завжди означає далеку периферію. Фактично, більшість дефектів поля зору при глаукомі виникають парацентрально (в межах 24° від точки фіксації). Термін «периферичний зір» слід розуміти як все, крім центральної фіксації (тобто більше ніж на 5-10° від центру).

Представлена інформація має на меті продемонструвати репрезентативні моделі полів зору при глаукомі та не містить вичерпного обговорення периметрії. Існує література, присвячена виключно більш детальному опису периметрії, а також атласи периметричних даних.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Діагностика

Автоматизоване монохроматичне тестування поля зору як частина первинного обстеження пацієнта з підозрою на глаукому є важливим у діагностиці глаукоматозного ураження зорового нерва. Порушення поля зору важливі для локалізації уражень вздовж усього зорового тракту від сітківки до потиличних часток мозку. Глаукоматозні дефекти поля зору зазвичай пов'язані з ураженням зорового нерва.

Дуже важливо зазначити, що так звані дефекти поля зорового нерва (тобто дефекти, що виникають внаслідок пошкодження зорового нерва) самі по собі не є діагностичними ознаками глаукоми. Їх слід розглядати разом із характерним виглядом зорового нерва та анамнезом. Значення внутрішньоочного тиску, результати гоніоскопії та дані дослідження переднього сегмента ока можуть допомогти визначити конкретний тип глаукоми. Усі оптичні нейропатії (передні ішемічні оптичні нейропатії, компресійні оптичні нейропатії тощо) призводять до утворення дефектів поля зорового нерва.

Важливо також зазначити, що відсутність дефектів поля зорового нерва не виключає діагнозу глаукоми. Хоча автоматизоване ахроматичне статичне тестування поля зору було встановлено як «золотий стандарт» оцінки функції зорового нерва у 2002 році, чутливість цього методу для виявлення втрати гангліозних клітин все ще обмежена. Клінічні та експериментальні дані свідчать про те, що найдавніші дефекти поля зору, виявлені цим методом, відповідають втраті приблизно 40% гангліозних клітин.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Вступ

Автоматизоване ахроматичне статичне тестування поля зору в поєднанні з серійною оцінкою зорового нерва залишається «золотим стандартом» моніторингу глаукоми. Щоб захистити зоровий нерв від шкідливого впливу підвищеного офтальмостатусу, вчені намагаються досягти цільового внутрішньоочного тиску. Цільовий внутрішньоочний тиск є емпіричним поняттям, оскільки його рівень має визначатися незалежно. Автоматизоване ахроматичне статичне тестування поля зору та серійна оцінка зорового нерва – це способи визначити, чи є емпірично досягнутий рівень тиску ефективним у захисті зорового нерва.

Опис

Периметрія необхідна для визначення межі зору в певному місці поля зору. Межа зору визначається як мінімальний рівень світла, що сприймається в даному місці поля зору (чутливість сітківки). Межа зору відрізняється від найнижчого рівня світлової енергії, що стимулює фоторецепторні клітини сітківки. Периметрія базується на суб'єктивному відчутті пацієнтом того, що він чи вона може бачити. Таким чином, межа зору - це «психофізичне тестування» - певний рівень когнітивного та інтраретинального сприйняття.

Найвища межа зору характерна для центральної зорової ямки, яка є центром поля зору. У міру руху до периферії чутливість знижується. Тривимірну модель цього явища часто називають «пагорбом зору». Поле зору для одного ока становить 60° вгору, 60° назально, 75° вниз і 100° темпорально.

Існує два основних методи периметрії: статичний та кінетичний. Історично склалося так, що спочатку були розроблені різні форми кінетичної периметрії, які, як правило, виконувалися вручну. Зоровий стимул відомого розміру та яскравості переміщується з периферії, за межі зору, до центру. У певній точці він перетинає точку, коли суб'єкт починає його сприймати. Це межа зору в цьому місці. Дослідження продовжується стимулами різного розміру та яскравості, створюючи топографічну карту «острова зору». Гольдманн спробував створити карту всього поля зору.

Статичне тестування поля зору передбачає пред'явлення візуальних стимулів різного розміру та яскравості у фіксованих точках. Хоча існує багато різних методів визначення межі зору, більшість із них дотримуються основного принципу. Лікар починає периметрію, пред'являючи стимули високої яскравості, потім пред'являє стимули нижчої яскравості через певні проміжки часу, доки пацієнт не перестане їх бачити. Потім тест зазвичай повторюється, пред'являючи стимули поступово зростаючої яскравості через коротші проміжки часу, доки пацієнт знову не перестане сприймати стимул. Отримана яскравість світла є межею зору в цій області поля зору. Загалом, статичне тестування поля зору автоматизоване; білі стимули пред'являються на білому фоні, звідси й назва методу - автоматизоване ахроматичне статичне тестування поля зору. Існує багато пристроїв, які виконують цей тест, включаючи Humphrey (Allergan; Ірвайн, Каліфорнія), Octopus та Dicon. У нашій роботі ми надаємо перевагу приладу Humphrey.

Було розроблено багато дослідницьких алгоритмів, таких як повний ліміт зору, FASTPAC, STATPAC, шведський інтерактивний алгоритм ліміту зору (SITA) тощо. Вони відрізняються тривалістю та дещо глибиною дефекту поля зору.

Поширені дефекти поля зору, що зустрічаються у пацієнтів з глаукомою

При глаукомі дефекти розташовані в зоровому нерві та фокально в ґратчастій пластинці. При дослідженні полів зору їх дефекти мають відносно специфічні прояви, що пов'язано з анатомією шару нервових волокон сітківки. Цей шар складається з аксонів гангліозних клітин і проектується через зоровий нерв до латерального колінчастого ядра.

Аксони гангліозних клітин, розташовані назально від диска зорового нерва, проходять безпосередньо в диск; ураження зорового нерва, що впливають на волокна з цієї області, утворюють дефект скроневого клина. Аксони гангліозних клітин, розташовані скронево від зорового нерва, вигинаються в нього. Лінія, що проходить через центральну зорову ямку та зоровий нерв, називається горизонтальним швом. Гангліозні клітини вище цього шва вигинаються догори та направляють волокна в надскроневу область зорового нерва. Волокна гангліозних клітин, розташовані скронево від зорового нерва та нижче горизонтального шва, мають протилежний напрямок.

Ураження зорового нерва, що вражають волокна з області, розташованої темпорально до нерва, одночасно призводять до утворення носових сходинок та дугоподібних дефектів. Носові сходинки отримали таку назву не лише через їхню назальну локалізацію, але й тому, що такі дефекти розташовані в області горизонтального меридіана. Горизонтальний шов є анатомічною основою цих дефектів. Дугоподібні дефекти отримали таку назву через свій зовнішній вигляд. Носові сходинки та дугоподібні дефекти зустрічаються набагато частіше, ніж скроневі клиноподібні дефекти. У міру прогресування глаукоми в одному оці можна виявити кілька дефектів.