Гостра печінкова недостатність у дітей

Гостра печінкова недостатність у дітей (ГПН) – це швидкорозвиваюче порушення синтетичної функції печінки, що характеризується тяжкою коагулопатією та печінковою енцефалопатією. Відсутність захворювань печінки в анамнезі є обов'язковою умовою для діагностики гострої печінкової недостатності. Відзначається зниження протромбінового часу або збільшення протромбінового часу, а також зниження концентрації фактора згортання крові V більш ніж на 50% від норми в поєднанні з будь-якою стадією печінкової енцефалопатії тривалістю менше 26 тижнів.

Термін «фульмінантна печінкова недостатність» вперше був введений Треєм та Девідсоном у 1970 році для визначення клінічного синдрому, що характеризується гострим початком, коагулопатією та печінковою енцефалопатією, що виникають протягом 8 тижнів від початку захворювання.

Діагноз субфульмінантної печінкової недостатності встановлюється, коли печінкова недостатність розвивається без печінкової енцефалопатії протягом 26 тижнів.

У деяких випадках гостра печінкова недостатність виникає на тлі раніше недіагностованого захворювання печінки. Наприклад, гостра печінкова недостатність може бути першим симптомом хвороби Вільсона або дефіциту альфа-1-антитрипсину. Якщо виявлено попередні захворювання, термін «гостра печінкова недостатність» не використовується (оскільки тривалість захворювання перевищує 26 тижнів). Однак іноді неможливо встановити факт хронічного захворювання печінки. Винятком є пацієнти з хворобою Вільсона, на тлі яких відбувається інфікування вірусом гепатиту В або розвиток аутоімунного гепатиту. Ці захворювання є безпосередніми причинами короткочасної печінкової недостатності (менше 26 тижнів).

Поняття, що використовуються стосовно часу початку печінкової енцефалопатії після виявлення жовтяниці:

• Гіпергостра печінкова недостатність (менше 7 днів).
• Гостра печінкова недостатність (від 8 до 28 днів).
• Підгостра печінкова недостатність (від 4 до 12 тижнів).

Код МКХ-10

K 72 0 Гостра та підгостра печінкова недостатність.

K 72 9 Печінкова недостатність, неуточнена.

Епідеміологія гострої печінкової недостатності

Поширеність гострої печінкової недостатності є відносно низькою. Як показали дослідження, у Сполучених Штатах щорічно діагностується близько 2000 випадків. У літературі немає даних про частоту виникнення гострої печінкової недостатності у росіян. Смертність від гострої печінкової недостатності в середньому становить 3-4 особи на рік на 1 мільйон населення та залежить від багатьох факторів, насамперед від етіології та віку пацієнта. Найбільш прогностично несприятливими причинами гострої печінкової недостатності є вірусний гепатит В та гепатит дельта, а також вік (молодше 10 та старше 40 років).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає гостру ниркову недостатність?

Вірусний та медикаментозний гепатит є основними причинами гострої печінкової недостатності. Згідно з даними, отриманими в США, більш ніж у половині випадків ГПН виникає через медикаментозне ураження печінки. У 42% випадків ГПН спричинена передозуванням парацетамолу. У Європі перше місце серед причин ГПН також займає передозування парацетамолу. У країнах, що розвиваються, серед захворювань, що спричиняють ГПН, переважають вірусні гепатити В та дельта (як коінфекція або суперінфекція). Інші вірусні гепатити викликають ГПН рідше. Приблизно у 15% пацієнтів причину гострої печінкової недостатності встановити не вдається.

Причини гострої печінкової недостатності

Віруси гепатиту A, B (+5), C, E, G7	Порушення синтезу жовчних кислот
Цитомегаловірус	Галактоземія
Вірус простого герпесу	Фруктоземія
Вірус Епштейна-Барр	Тирозинемія
Параміксовірус	Неонатальний гемохроматоз
Аденовірус	Хвороба Вільсона
Ліки та токсини	Дефіцит α-1-антитрипсину
Дозозалежний	Неопластичний
Ацетамінофен	Лімфома
CCI4	Метастази в печінці від раку молочної залози або легень, меланоми
Отруєння грибом мухомор	Пов'язані з вагітністю
Жовтий фосфор	Гостра жирова дистрофія печінки при вагітності
Токсин Bacillus cereus	Синдром HELLP (гемоліз, підвищені показники печінкових проб, зниження кількості тромбоцитів)
Ідіосинкратичний	Інші причини
Галотан	Синдром Бадда-Кіарі
Ізоніазид	Венооклюзивна хвороба
Рифампіцин	Аутоімунний гепатит
Вапроєва кислота	Ішемічний шок печінки
Дисульфірам	Тепловий удар
Нестероїдні протизапальні препарати	Реакція відторгнення після трансплантації печінки
Нортриптилін	Криптогенний
Синдром Рея (саліцилова кислота)
Фітотерапія
Інше

Симптоми гострої печінкової недостатності

Основними клінічними симптомами гострої печінкової недостатності є жовтяниця (діагностується не завжди) та біль у правому підребер'ї. Печінка при огляді не збільшена. Характерним є розвиток асциту та його поєднання у важких випадках з периферичними набряками та анасаркою. Іноді на поверхні шкіри виявляються гематоми. Часто відзначаються кровотечі зі слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, при цьому у пацієнтів спостерігається дьогтеподібний стілець (мелена) або блювота з кров'ю. Визначається енцефалопатія різного ступеня тяжкості та підвищення внутрішньочерепного тиску. При виникненні набряку мозку відзначаються системна гіпертензія, гіпервентиляція, змінені зіничні рефлекси, ригідність м'язів, а у важких випадках - децеребраційна кома.

Після прийому великих доз парацетамолу протягом першої доби розвивається анорексія, пацієнта турбують нудота та блювання (пізніше вони зникають). Потім виявляються симптоми гострої печінкової недостатності, описані вище.

При отруєнні грибами спостерігаються сильний біль у животі та водяниста діарея, що виникають через 6-24 години після вживання грибів і тривають кілька днів (зазвичай від 1 до 4 днів). Через 2-4 дні настає ТЕЛА.

Діагностика гострої печінкової недостатності

[ 6 ], [ 7 ]

Лабораторні дослідження

• Тромбоцитопенія.
• Зміни показників, що відображають синтетичну функцію печінки. Зниження концентрації альбуміну та холестерину, фактора згортання крові V та фібриногену, зниження активності АХЕ, зниження ПТІ (або подовження протромбінового часу).
• Значне підвищення активності трансаміназ АЛТ та АСТ. У разі передозування парацетамолу активність АСТ може перевищувати 10 000 Од/л (норма – до 40 Од/л). Підвищення активності лужної фосфатази реєструється не завжди.
• Підвищена концентрація білірубіну та аміаку в сироватці крові.
• Гіпоглікемія.
• Підвищений рівень лактату в сироватці крові.
• Підвищена концентрація креатиніну та сечовини в сироватці крові (з розвитком гепаторенального синдрому).

Інструментальна діагностика гострої печінкової недостатності

Ультразвукове та доплерографічне дослідження виявляють неспецифічні зміни: збіднення судинного малюнка, порушення портального кровотоку різного ступеня та вільну рідину в черевній порожнині. Печінка невеликих розмірів.

Гістологічне дослідження біоптату печінки виявляє некроз гепатоцитів, що в більшості випадків не дозволяє встановити причину захворювання. При гострій печінковій недостатності пункційна біопсія не проводиться через високу ймовірність кровотечі внаслідок гіпокоагуляції. Це дослідження проводиться лише за необхідності трансплантації печінки або під час розтину.

Лікування гострої печінкової недостатності

Основу лікування гострої печінкової недостатності складають заходи, спрямовані на усунення етіологічних факторів (якщо вони виявлені) та синдромальна терапія, що дозволяє коригувати ускладнення.

У випадках отруєння парацетамолом промивання шлунка проводиться через широкий зонд. Якщо у воді для промивання виявлено таблетку, призначають ентеросорбенти (наприклад, активоване вугілля). Якщо у воді для промивання немає таблетки, рекомендується ввести ацетилцистеїн у дозі 140 мг/кг (одноразово через назогастральний зонд), а потім призначати по 70 мг/кг перорально кожні 4 години протягом трьох днів. Найбільший ефект ацетилцистеїн дає при застосуванні в перші 36 годин після отруєння парацетамолом.

Найпоширенішими причинами отруєнь є гриби роду Amatia та Galerina. Гриби роду Amatia містять α-аманітин, який має токсичну дію, незворотно пригнічуючи РНК-полімеразу. Терапія цього стану включає застосування силібініну [перорально в дозі 20-50 мг/(кг х добу)] та пеніциліну G [внутрішньовенно в дозі 1 мг/(кг х добу) або 1 800 000 МО/(кг х добу)]. Дія силібініну ґрунтується на його здатності запобігати захопленню α-аманітину гепатоцитами та підвищувати антиоксидантну активність. Цей препарат виробляє максимальний ефект протягом перших 48 годин після отруєння. Пеніцилін G допомагає знизити концентрацію α-аманітину в жовчі, перериваючи ентерогепатичну циркуляцію токсину.

Заходи, що вживаються при виявленні гострої печінкової недостатності будь-якої етіології:

• Забезпечення адекватної оксигенації. Забезпечте додатковий кисень та, за необхідності, штучну вентиляцію легень.
• Корекція порушень обміну речовин, електролітів та кислотно-лужного балансу.
• Моніторинг гемодинамічних параметрів.
• Контроль внутрішньочерепного тиску.
• Парентеральне введення глюкози для корекції гіпоглікемії.
• Введення манітолу для зниження внутрішньочерепного тиску.
• Парентеральне введення інгібіторів протонної помпи або блокаторів рецепторів гістаміну II для запобігання шлунково-кишковій кровотечі.

Лікування ускладнень гострої печінкової недостатності

Печінкова енцефалопатія

Для корекції ПЕ необхідно обмежити споживання білка з їжею та призначити лактулозу в дозі 3-10 г/добу перорально (дітям до одного року – 3 г/добу, від 1 до 6 років – 3-7 г/добу, 7-14 років – 7-10 мг/добу).

Набряк головного мозку

Загальні заходи включають забезпечення спокою та певного положення голови (під кутом 100 градусів до горизонтальної поверхні), профілактику артеріальної гіпотензії та гіпоксемії. Специфічна терапія полягає у призначенні манітолу в дозі 0,4 г/кг щогодини (внутрішньовенно болюсно) до нормалізації ВЧТ. Слід зазначити, що застосування цього препарату неефективне при нирковій недостатності та гіперосмолярності сироватки крові. При розвитку печінкової коми гіпервентиляція часто має позитивний ефект. При лікуванні набряку мозку, спричиненого гострою печінковою недостатністю, призначення глюкокортикоїдних препаратів недоцільне (через відсутність ефекту).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Гіпокоагуляція

СЗП вводять [внутрішньовенно крапельно в дозі 10 мл/(кг х добу)] та вікасол [внутрішньом’язово або внутрішньовенно в дозі 1 мг/(кг х добу)]. При недостатній ефективності препаратів використовуються фактори згортання крові (Фейба ТІМ-4 Імуно – фактори згортання крові II, VII, IX та X у комбінації 75-100 МО/кг). Для профілактики шлунково-кишкової кровотечі на тлі гіпокоагуляції проводять парентеральне введення інгібіторів протонної помпи або блокаторів рецепторів гістаміну II типу [наприклад, квамател по 1-2 мг/(кг х добу) у 2-3 прийоми, але не більше 300 мг/добу].

Гепаторенальний синдром

Лікувальні заходи включають поповнення ОЦК у разі гіповолемії (інфузія 5% розчину глюкози), введення дофаміну [у дозі 2-4 мкг/(кг год)], а за неефективності препаратів – ГД. Також рекомендується використовувати веновенозну гемофільтрацію.

Розвиток сепсису є показанням до застосування антибактеріальних препаратів. Препарати призначають з урахуванням чутливості культивованої мікрофлори. Застосування антибіотиків поєднують з пасивною імунізацією пентаглобіном. Новонародженим призначають 250 мг/кг, немовлятам – 1,7 мл/(кг год) внутрішньовенно крапельно. Дітям старшого віку та дорослим рекомендується вводити 0,4 мл/(кг год) до досягнення загальної дози 100 мл, потім проводять безперервну інфузію пентаглобіну4 протягом наступних 72 годин [по 0,2 мл/(кг год), збільшуючи швидкість введення до 15 мл/(кг год)].

Якщо консервативне лікування неефективне та немає протипоказань, рекомендується трансплантація печінки. Визначення показань до трансплантації печінки є надзвичайно складним завданням. Навіть при важких формах гострої печінкової недостатності є шанс на одужання. З іншого боку, у будь-який час можуть виникнути незворотні зміни в інших органах, зокрема в мозку, які вважаються протипоказанням до трансплантації печінки.

При розвитку гострої печінкової недостатності спонтанне одужання рідко настає у пацієнтів зі значно зниженою синтетичною функцією печінки (низька концентрація альбуміну, тяжка коагулопатія), високим рівнем білірубіну, низькою активністю АЛТ, а також з більшим періодом між початком захворювання та появою ознак енцефалопатії.

Критерії визначення показань до трансплантації печінки при розвитку гострої печінкової недостатності (за даними різних досліджень):

• Підвищена концентрація білірубіну понад 299 мкмоль/л.
• Збільшення протромбінового часу (більше 62 с).
• Активність АЛТ знизилася до менш ніж 1288 од/л.
• Лейкоцитоз (більше 9 тисяч).
• Тривалість захворювання до розвитку ТЕЛА становить понад 10,5 днів.
• Вік до двох років.

Профілактика гострої печінкової недостатності

Профілактика включає лікування та запобігання захворюванням печінки, які можуть спричинити гостру печінкову недостатність, уникнення вживання потенційно гепатотоксичних речовин, передозування ліків, зокрема парацетамолу.

Який прогноз при гострій печінковій недостатності?

У разі передозування парацетамолу використовуються додаткові критерії оцінки тяжкості стану пацієнта:

• Гіпоглікемія (менше 2,5 ммоль/л).
• Підвищена концентрація креатиніну (більше 200 ммоль/л).
• Наявність метаболічного ацидозу (pH менше 7,3).
• Збільшення протромбінового часу (більше 100 с).
• Фізкультура III клас.

Наявність цих розладів у дітей свідчить про підвищену ймовірність смерті, а також свідчить про погіршення прогнозу.

Несприятливі прогностичні фактори розвитку гострої печінкової недостатності:

• Збільшення протромбінового часу (більше 100 с).
• Знижений рівень фактора згортання крові V (менше 20-30%).
• Тривала жовтяниця (більше 7 днів).
• Вік (до 11 та старше 40 років).

Гостра печінкова недостатність, спричинена гепатитом А або після отруєння парацетамолом, має хороший прогноз.

Виживаність органу після трансплантації печінки, проведеної при гострій печінковій недостатності, зазвичай не дуже висока (порівняно з хірургічним втручанням при хронічних захворюваннях печінки). Згідно з літературними даними, виживаність пацієнтів після екстреної трансплантації протягом першого року становить 66%, а протягом п'яти років - 59%. Після операцій, проведених при хронічній печінковій недостатності, залежно від діагнозу, реєструється збільшення виживаності до 82-90% протягом першого року та до 71-86% протягом п'яти років.