Рентген печінки та жовчних шляхів

Печінка є одним із найскладніших за своєю будовою та функціями органів, є найбільшою залозою в організмі, бере участь у процесах травлення, обміну речовин та кровообігу, виконує специфічні ферментативні та видільні функції. За допомогою різних дослідницьких методик лікарі навчилися об'єктивно оцінювати морфологію печінки та розуміти її багатогранні функції. Серед цих методик гідне місце зайняли променеві методи. Це цілком стосується також вивчення жовчних проток та підшлункової залози. Тут променева діагностика, без перебільшення, завоювала лідируюче місце, але за умови, що вона розглядається як невід'ємна частина загальної діагностичної схеми.

Показання до рентгенографії печінки та жовчних проток

Показання до рентгенологічного дослідження (рентгенографії) печінки та жовчних проток визначає клініцист на основі анамнезу та клінічної картини захворювання. Вибір методу рентгенологічного дослідження здійснюється спільно клініцистом та рентгенологом. Останній складає план обстеження, аналізує його результати та формулює висновок.

Рентгенологічне дослідження печінки та жовчних проток

Печінка складається з двох часток, які зазвичай поділяються на 8 сегментів. Кожен сегмент містить гілку ворітної вени та гілку печінкової артерії, а з сегмента виходить жовчна протока. Сегменти I та II складають ліву частку печінки, а III-VIII - праву. Основна клітинна маса печінки - близько 85% усіх клітин - утворена гепатоцитами. Вони зібрані в часточки, яких у печінці близько 500 000. Гепатоцити в часточках розташовані рядами вздовж жовчних капілярів та найдрібніших венозних гілок. Стінки останніх складаються із зірчастих ретикулоендотеліоцитів - клітин Купфера, вони складають 15% усіх клітин печінки.

Печінкова кровоносна система включає дві кровоносні судини, що приносять кров: ворітну вену, через яку надходить 70-80% від загального об'єму крові, що прибуває, та печінкову артерію, на яку припадає 20-30%. Відтік крові з печінки відбувається через печінкові вени, які впадають у нижню порожнисту вену, а відтік лімфи – через лімфатичні шляхи.

На звичайних рентгенограмах печінка утворює інтенсивну, рівномірну тінь приблизно трикутної форми. Її верхній контур збігається із зображенням діафрагми, зовнішній виділяється на тлі позаочеревинної жирової тканини, а нижній відповідає передньому краю та окреслюється на тлі інших органів черевної порожнини. Нормальний жовчний міхур рідко видно на звичайних знімках і то переважно в ділянці дна.

Під час ультразвукового дослідження зображення печінки здорової людини досить однорідне, з дрібнозернистою ехоструктурою, зумовленою елементами строми, судин, жовчних проток та зв'язок. Межа між правою та лівою частками печінки являє собою овальне гіперехогенне утворення – відображення круглої зв'язки печінки.

В області воріт печінки визначаються тонкостінні трубчасті утворення. Це насамперед ворітна вена з її відносно товстими стінками та калібром головного стовбура 1-1,2 см, печінкові артерії, а також загальна жовчна протока діаметром близько 0,7 см. Усередині печінки артерії та жовчні протоки не помітні, але чітко окреслюються ехонегативні смуги венозних судин. Особливо чітко видно печінкові вени, що прямують до нижньої порожнистої вени.

На сонограмах жовчний міхур чітко видно як однорідне, ехонегативне, овальної форми утворення з рівними краями. Його розміри коливаються в широких межах – від 6 до 12 см у довжину та від 2,5 до 4 см у ширину. Товщина стінки жовчного міхура в області дна та тіла становить 2 мм, у області лійки та шийки – 3 мм.

Зображення печінки на КТ залежить від рівня шару, що виділяється. Якщо йти зверху, то на рівні ThIX-ThX з'являється тінь правої частки, а на рівні ThX-ThXI - і лівої частки. На наступних зрізах виявляється однорідна структура печінки з щільністю 50-70 HU. Контури печінки рівні та чіткі. На тлі печінкової тканини можна визначити зображення судин; щільність їх тіні менша (30-50 HU). Чітко видно ворота печінки, біля заднього краю яких визначається ворітна вена, а попереду та праворуч від неї - загальна жовчна протока (в нормі вона нечітко промальована). На рівні ThXI-ThXII відзначається зображення жовчного міхура. На спіральних томографах можна дослідити судинну систему печінки. Для цього томографію проводять із затримкою дихання пацієнта після введення болюсу водорозчинної контрастної речовини у венозне русло.

Можливості магнітно-резонансної томографії печінки подібні до можливостей КТ, але МРТ може створювати зображення шарів печінки у всіх площинах. Крім того, варіюючи техніку магнітно-резонансної томографії, можна отримати зображення судин печінки (МР-ангіографія), жовчних проток та проток підшлункової залози.

Для рентгенологічного дослідження жовчного міхура та жовчних проток розроблено низку методів штучного контрастування. Вони поділяються на три групи:

1. Холецистографія.
2. Холеграфія.
3. Холангіографія / Гепатобіліарна сцинтиграфія

З рентгенологічних методів дослідження найбільшої уваги заслуговують ангіографічні методи та дослідження з введенням контрастної речовини в жовчні та панкреатичні протоки. Ці методи мають велике значення для диференціальної діагностики цирозу печінки, біліарної атрезії, портальної гіпертензії та розпізнавання об'ємного процесу в печінці та жовчних протоках. На основі результатів цих досліджень проводиться відбір пацієнтів для хірургічного лікування.

Метод контрастування стравоходу барієм для виявлення варикозного розширення вен наразі використовується все рідше, оскільки ендоскопічне дослідження дає набагато кращі результати. Оглядова рентгенографія черевної порожнини також втрачає своє клінічне значення для діагностики захворювань печінки.

Ангіографія печінки

Ангіографія печінки набула більшого клінічного значення з впровадженням селективної ангіографії вісцеральних гілок черевної аорти. Серед ангіографічних методів найпоширенішими є целіакіографія та мезентерікографія. Ангіографія використовується для виявлення патологічного процесу та уточнення його ознак, а також для вирішення питання про хірургічне лікування. Метод застосовується для діагностики вогнищевих уражень печінки, розпізнавання пухлин, паразитарних захворювань, мальформацій та судинної патології в цій ділянці. Метод протипоказаний при тяжких станах пацієнтів, гострих інфекційних захворюваннях, психічних розладах та гіперчутливості до препаратів йоду.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Спленопортографія

Спленопортографічне дослідження передбачає введення контрастної речовини в селезінку з подальшою рентгенографією. На рентгенограмі чітко окреслюється система ворітної та селезінкової вен, що дозволяє виявити порушення портального кровообігу, наявність колатералей і навіть вогнищеві ураження печінки та селезінки. Показаннями до спленопортографії є спленомегалія, гепатомегалія та шлункова кровотеча невідомої етіології. При портальній гіпертензії спостерігається розширення всієї системи селезінкової та ворітної вен, деформація судинного малюнка печінки з ділянками тромбозу, наявність колатерального кровотоку.

Для уточнення походження портальної гіпертензії може бути використане спленопортохолангіографічне дослідження. Його суть полягає в тому, що в селезінку вводяться контрастні речовини, що легко виділяються печінкою (білігност тощо). Цей метод дозволяє не тільки оцінити стан портального кровообігу, але й визначити прохідність жовчних проток.

Гепатовенографія

Крім того, в клінічній практиці використовується гепатовенографія (флебографія печінки). Метод застосовується для діагностики синдрому Бадца-Кіарі, для уточнення стану відтоку з печінки перед шунтуючими операціями у пацієнтів з цирозом печінки.

Пряма портографія

Пряма портографія (ілеомезентерикопортографія) найбільш широко використовується в хірургічній практиці для уточнення причин та ступеня порушення портального кровообігу: стану поза- та внутрішньопечінкового портального русла, наявності колатералей, які не контрастуються під час сленопорографії. Пряма портографія в поєднанні з іншими спеціальними методами дослідження дозволяє визначити обсяг хірургічного втручання. Пряма портографія особливо важлива для пацієнтів із синдромом портальної гіпертензії після операції, коли необхідно вирішити питання про накладення брижово-порожнистого анастомозу. Для дослідження найчастіше використовуються брижові судини.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Холецистохолангіографія

Пероральна та внутрішньовенна холецистохолангіографія при гострих захворюваннях неінформативна, оскільки уражені гепатоцити слабо виділяють контрастні речовини в жовч. Ці методи дослідження дають кращі результати в період одужання після вірусного гепатиту, при ізольованій патології жовчовивідних шляхів та при хронічному гепатиті.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Панкреатохолангіографія

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) застосовується, коли інші методи не дозволяють встановити причину холестазу. Попередня діагностика включає ретельний анамнез, огляд пацієнта, ультразвукове дослідження та/або комп'ютерну томографію, а також, якщо можливо, внутрішньовенне введення контрасту. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія має велике значення у розпізнаванні захворювань підшлункової залози та жовчовивідних шляхів. Обстеження включає фібродуоденоскопію, канюляцію великого дуоденального сосочка за допомогою катетера, введення контрастної речовини (верографіну) у жовчні та панкреатичні протоки, а також рентгеноконтрастне дослідження. Метод використовується для діагностики холедохолітіазу, пухлин внутрішньо- та позапечінкових жовчних протоків, перихоледохального лімфаденіту та раку підшлункової залози.

Крім того, при поєднаних ураженнях печінки та жовчовивідних шляхів для диференціальної діагностики механічної та гепатоцелюлярної жовтяниці може бути використана транспечінкова (транспарієтальна) холангіографія. Вона передбачає введення контрастної речовини у внутрішньопечінкові жовчні протоки за допомогою пункційної біопсії печінки. Оскільки жовчні шляхи добре контрастуються на рентгенограмі, можна визначити локалізацію обструкції та генез холестазу. Однак цей метод обстеження рідко застосовується у дітей.