Гіпопітуїтаризм

Раніше однією з основних причин гіпопітуїтаризму вважався ішемічний некроз гіпофіза (некроз гіпофіза, що розвинувся внаслідок масивної післяпологової кровотечі та судинного колапсу - синдром Шихана; некроз гіпофіза, що виник внаслідок післяпологового сепсису - синдром Сіммондса; останнім часом часто використовується термін "синдром Сіммондса-Шихана"). В останні десятиліття, завдяки вдосконаленню акушерської допомоги, ця причина гіпопітуїтаризму зустрічається значно частіше. Ішемічний некроз гіпофіза може розвиватися також на тлі таких захворювань, як цукровий діабет, скроневий артеріїт, серповидноклітинна анемія, еклампсія, тяжкий дефіцит вітамінів. Однак у цих пацієнток, як правило, явища гіпопітуїтаризму стерті та розвиваються рідко.

Також необхідно пам'ятати про таку можливу причину гіпопітуїтаризму, як гемохроматоз, при якому функція аденогіпофіза знижується майже в половині випадків і є результатом відкладення заліза в гіпофізі. Досить рідко гіпопітуїтаризм може бути викликаний імунологічними порушеннями, як при перніціозній анемії. Однією з поширених причин гіпопітуїтаризму є об'ємні процеси, що вражають гіпофіз. Це первинні пухлини, локалізовані в турецькому сідлі (хромофобна аденома, краніофарингіома); параселлярні пухлини (менінгіоми, гліоми зорового нерва); аневризми внутрішньочерепних гілок внутрішньої сонної артерії. Тому лікар, зіткнувшись з клінічною картиною гіпопітуїтаризму, повинен спочатку виключити об'ємний процес і визначити його природу. Поява ознак гіпопітуїтаризму також можлива при крововиливу в гіпофіз на тлі пухлинного процесу. Однією з найпоширеніших причин пангіпопітуїтаризму є попередня променева терапія носоглотки та турецького сідла, а також нейрохірургічне втручання.

Такі раніше класичні причини гіпопітуїтаризму, як туберкульоз та сифіліс, наразі зустрічаються надзвичайно рідко. Гіпопітуїтаризм може виникати при хронічній нирковій недостатності. Однак вони трапляються рідко, нечітко виражені та зазвичай проявляються лише зниженням функції гонадотропінів. Досить часто не вдається визначити конкретну причину гіпопітуїтаризму, і тоді використовується термін «ідіопатичний гіпопітуїтаризм». У цих випадках іноді зустрічаються аутосомно- або Х-зчеплені рецесивні варіанти первинного гіпопітуїтаризму, але можливі й спорадичні випадки.

Синдром «порожнього» турецького сідла також відносять до причин первинного гіпопітуїтаризму. Однак, ми вважаємо, що таке тлумачення є надто однозначним. При синдромі «порожнього» турецького сідла, як правило, гормональні зміни залежать не стільки від гіпофіза, скільки є результатом дефіциту стимулюючих впливів гіпоталамуса. З нашої точки зору, гіпопітуїтаризм при цьому синдромі може мати як первинний, так і вторинний характер.

Причини вторинного гіпопітуїтаризму слід розділити на дві групи, перша з яких зустрічається рідше.

1. Руйнування ніжки гіпофіза внаслідок травми (перелом основи черепа), при її здавленні параселлярною пухлиною або аневризмою, або при її пошкодженні в результаті нейрохірургічного втручання.
2. Пошкодження гіпоталамуса та інших частин центральної нервової системи.

Пухлинні причини вторинного гіпопітуїтаризму (первинний, метастатичний, лімфоми, лейкемія) зустрічаються досить рідко, але їх слід виключити в першу чергу. Також необхідно пам'ятати про такі рідкісні захворювання, як саркоїдоз, інфільтративні ураження гіпоталамуса при хворобі ліпідного відкладення, травматичні ураження - важкі черепно-мозкові травми; як правило, у пацієнтів із тривалою комою; токсичні ураження (вінкристин). Значно частіше лікар стикається з гіпопітуїтаризмом, спричиненим попереднім застосуванням гормональних препаратів, насамперед тривалим лікуванням глюкокортикоїдами та статевими стероїдами, тривалим застосуванням пероральних контрацептивів.

Спостерігаються ідіопатичні форми вторинного гіпопітуїтаризму, часто вроджені або сімейні, що нерідко впливають на секрецію одного або двох гормонів, нерідко минущі. Найімовірніше, у таких випадках, які є досить поширеними, має місце конституційний біохімічний дефект гіпоталамо-гіпофізарної області, що декомпенсується під впливом різних впливів навколишнього середовища. Нерідко клінічна картина гіпоталамічного гіпопітуїтаризму може бути наслідком як гострого, так і хронічного стресу та бути оборотною. Одним з варіантів хронічного стресу може бути той чи інший невротичний стан, що часто протікає зі зниженням маси тіла та аноректичними реакціями. При значній зміні маси тіла, як правило, з'являються ознаки гіпопітуїтаризму. Це відзначається і в кахектичній стадії нервової анорексії. Однак ознаки гіпоталамічної дисфункції, які були присутні до початку захворювання або виникали до значної втрати ваги, а також відсутність відновлення менструального циклу у низки пацієнток після нормалізації маси тіла, свідчать про те, що при нервовій анорексії деякі прояви гіпопітуїтаризму не пов'язані зі зниженням ваги, а мають інший генезис. Можливо, такі пацієнти мають конституційну схильність до дисфункції гіпоталамуса.

Прояви гіпоталамічного гіпопітуїтаризму при ожирінні також не пов'язані виключно з надмірною масою тіла. Зокрема, аменорея не завжди корелює зі збільшенням ваги та часто передує ожирінню.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенез гіпопітуїтаризму

Розрізняють первинний гіпопітуїтаризм, який є наслідком відсутності або ослаблення секреції гормональних клітин гіпофіза, та вторинний гіпопітуїтаризм, спричинений дефіцитом стимулюючих впливів гіпоталамуса на секрецію гормонів гіпофіза.

Порушення стимулюючих впливів на гіпофіз відбувається в результаті порушення судинних або нервових зв'язків з мозком на рівні ніжки гіпофіза, гіпоталамуса або екстрагіпоталамічних ділянок центральної нервової системи.

Отже, при вторинному гіпопітуїтаризмі недостатність секреції гормонів передньої частки гіпофіза є результатом відсутності або відповідного зниження рилізинг-факторів, а зниження секреції гормонів задньої частки гіпофіза є результатом відсутності синтезу та аксонального транспорту гормонів з місця їх утворення в передньому гіпоталамусі.

Симптоми гіпопітуїтаризму

Симптоми гіпопітуїтаризму надзвичайно різноманітні та варіюються від латентних форм, які практично не мають чітких клінічних проявів, до вираженого пангіпопітуїтаризму. У рамках гіпопітуїтаризму існують форми з ізольованим дефіцитом того чи іншого гормону, що відповідно відображається на клінічних симптомах.

Симптоми пангіпопітуїтаризму визначаються дефіцитом гонадотропінів з гіпогонадизмом; недостатністю щитовидної залози, спричиненою зниженням секреції ТТГ; дефіцитом АКТГ, що проявляється зниженням функції кори надниркових залоз; зниженням функції СТГ, що проявляється порушенням толерантності до вуглеводів внаслідок гіпоінсулінемії та затримкою росту у дітей; гіпопролактинемією, що проявляється відсутністю післяпологової лактації.

Усі перераховані прояви пангіпопітуїтаризму присутні одночасно. Першим спостерігається зниження функції СТГ, потім гіпогонадизм. Дефіцит АКТГ та ТТГ розвивається на пізніших стадіях захворювання. Раніше вважалося, що провідною ознакою пангіпопітуїтаризму є кахексія. Зараз встановлено, що кахексія є не тільки не основним, але й не обов'язково виникає симптомом.

Слід пам'ятати, що пангіпопітуїтаризм може виникати на тлі нормальної та навіть дещо підвищеної маси тіла (за наявності вираженої кахексії необхідно виключити соматичні захворювання, захворювання первинних ендокринних залоз, а у молодих пацієнтів - нервову анорексію). Клінічна картина характеризується старечим виглядом пацієнтів, звертає на себе увагу монголоїдний характер обличчя, шкіра втрачає тургор, волосся на голові рано сивіє та швидко випадає; лобкове волосся та волосся під пахвами значно зменшені або повністю зникають. Відзначається ламкість нігтів, часто розвивається акроціаноз. Виявляється схильність до брадикарії, зниження артеріального тиску, нерідкі випадки ортостатичної гіпотензії.

При огляді внутрішніх органів виявляється спланхномікоз, тому печінка та селезінка зазвичай не пальпуються. Статеві залоза та зовнішні статеві органи атрофуються у пацієнтів обох статей. У чоловіків атрофується передміхурова залоза, а у жінок – молочні залози. Характерні аменорея, імпотенція у чоловіків та зниження статевого потягу у пацієнтів обох статей.

Часто розвивається помірна анемія, зазвичай нормоцитарна, але іноді гіпохромна або макроцитарна. Нерідко спостерігається відносна лейкопенія. Для змін у психічній сфері характерні розумова відсталість, апатія, зниження мотивації. Виявлено схильність до гіпоглікемічних реакцій. В рамках пангіпопітуїтаризму часто виявляється клінічна картина нецукрового діабету.

Ізольований дефіцит АКТГ проявляється симптомами, характерними для зниження функції кори надниркових залоз. Виражені загальна слабкість, постуральна гіпотензія, зневоднення, нудота та схильність до гіпоглікемічних станів. У пацієнтів з ізольованим дефіцитом АКТГ гіпоглікемія може бути єдиною ознакою захворювання. На відміну від первинної гіпофункції надниркових залоз, гіперпігментація зустрічається вкрай рідко. Більше того, характерні депігментація та зниження ступеня засмаги сонячним випромінюванням. Секреція АКТГ зазвичай повністю не зникає, і відповідні симптоми захворювання на початку захворювання можуть проявлятися лише в періоди різного виду стресового впливу. Знижується лібідо, випадає волосся в пахвах та на лобку.

Ізольований дефіцит тиреотропного гормону (при дефіциті ТТГ - вторинний гіпотиреоз, при початковому дефіциті тиреотропін-рилізинг-фактора - третинний гіпотиреоз). Клінічні прояви: картина гіпотиреозу у вигляді порушення толерантності до холоду, запорів, сухості та блідості шкіри, уповільнення розумових процесів, брадикарії, хрипоти. Справжня мікседема зустрічається вкрай рідко; можливе як посилення, так і зменшення менструальних кровотеч. Іноді спостерігається псевдогіпопаратиреоз.

Ізольований дефіцит гонадотропіну у жінок проявляється аменореєю, атрофією молочних залоз, сухістю шкіри, зменшенням вагінальної секреції, зниженням лібідо; у чоловіків - зморщуванням яєчок, зниженням лібідо та потенції, уповільненим ростом волосся у відповідних ділянках тіла, зниженням м'язової сили, євнухоїдним виглядом.

Ізольований дефіцит гормону росту у дорослих не супроводжується значними клінічними симптомами. Відзначається лише порушення толерантності до вуглеводів. Дефіцит гормону росту у дітей супроводжується затримкою росту. Клінічні прояви гіпоглікемії натщесерце поширені в будь-якому віці, яка перетворюється на постійний синдром при одночасному дефіциті АКТГ.

Ізольований дефіцит пролактину характеризується одним клінічним проявом – відсутністю післяпологової лактації.

Ізольований дефіцит вазопресину (АДГ) характеризується клінічною картиною нецукрового діабету.

Диференціальна діагностика проводиться переважно з гормональною недостатністю, спричиненою первинною гіпофункцією периферичних ендокринних залоз. У цьому випадку дуже важливими є визначення початкових рівнів секреції певного тропного гормону, проведення тестів зі стимуляцією та пригніченням його секреції. У молодому віці диференціальна діагностика з нервовою анорексією є дуже важливою. Нервова анорексія характеризується наявністю дисморфофобних переживань, заходів, спрямованих на зниження маси тіла. При нервовій анорексії, як правило, пацієнти активні протягом значного часу (до стадії тяжкої кахексії), не пред'являють астенічних скарг, дуже рухливі, енергійні та працездатні. У них зберігається волосся в пахвових западинах та на лобку. Характерні серцебиття, підвищене потовиділення, відзначаються вегетативні пароксизми різного характеру, в тому числі симпатоадреналові. Значні труднощі в диференціальній діагностиці існують на стадії кахексії. Однак ретельний аналіз перебігу захворювання, виявлення його стадій допомагає в діагностиці. У більшості випадків при тяжкій кахексії та виключенні первинних соматичних страждань та гіпофункції периферичних ендокринних залоз необхідна консультація психіатра.

Лікування гіпопітуїтаризму

Тактика терапевтичного підходу повинна визначатися, перш за все, характером патологічного процесу, що спричинив первинний або вторинний гіпопітуїтаризм. Замісна гормональна терапія призначається після обов'язкової консультації з ендокринологами; вона планується залежно від клінічно виявленого дефіциту певного тропного гормону гіпофіза. Так, при дефіциті АКТГ використовуються глюкокортикоїди - кортизон та гідрокортизон. Можна використовувати преднізолон або преднізолон. Іноді замісна гормональна терапія стає необхідною лише в періоди стресу. Питання про доцільність призначення глюкокортикоїдної терапії вирішується на основі ступеня зниження вихідного рівня кортизолу або у разі порушення його реакції на стимуляцію.

Лікування нецукрового діабету. Пацієнтів з дефіцитом ТТГ слід лікувати так само, як і пацієнтів з первинним гіпотиреозом. Зазвичай використовуються трийодтиронін і тироксин. Призначення ТРГ може мати хороший терапевтичний ефект. Естрогенна терапія застосовується при гіпогонадизмі.

Дефіцит гормону росту лікують лише у випадках тяжкої затримки росту у дітей у період статевого дозрівання, зазвичай за допомогою соматотропіну.

Променева терапія застосовується лише за умови доведеного пухлинного генезу захворювання; вона замінює або доповнює хірургічне лікування.

Лікування латентних та доброякісних форм гіпопітуїтаризму не слід починати із замісної гормональної терапії. На початковому етапі терапії доцільно призначати засоби, які, діючи через нейромедіатори, впливають на рівень рилізинг-факторів та гальмівних факторів гіпоталамуса, знижуючи стресоздатність організму. Це стосується таких засобів, як ноотропіл, обзидан, клонідин. Є повідомлення про нормалізуючий вплив фенобарбіталу та нейролептиків на гіпоталамо-гіпофізарну систему. Не слід забувати, що невротичні розлади, переважно тривожно-депресивного характеру, можуть супроводжуватися аноректичними реакціями, нудотою, блюванням; це іноді призводить до значного зниження маси тіла. Як правило, в анамнезі цих пацієнтів простежуються ознаки гіпоталамічної недостатності. Значна втрата ваги та розвиток психопатологічного синдрому можуть призвести до розвитку повного або часткового гіпопітуїтаризму, на тлі якого виникає основне невротичне захворювання. У таких випадках лікування не слід починати з гормональної терапії, оскільки нормалізація психопатологічних розладів та збільшення маси тіла в результаті психотропної терапії можуть призвести до значного зменшення явищ гіпопітуїтаризму. Психотропну терапію слід підбирати індивідуально; критерієм вибору препарату має бути характер психопатологічного синдрому.