Холедохолітіаз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Холедохолітіаз – це утворення або наявність каменів у жовчних шляхах. Холедохолітіаз може спричиняти напади жовчної коліки, обструкцію жовчних шляхів, жовчнокам’яний панкреатит або інфекцію жовчних шляхів ( холангіт ).

Діагноз холедохолітіазу зазвичай потребує верифікації за допомогою магнітно-резонансної холангіопанкреатографії або ЕРХПГ. Показано своєчасне проведення ендоскопічної або хірургічної декомпресії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає холедохолітіаз?

Первинні камені (зазвичай пігментні) можуть утворюватися в жовчних шляхах. Вторинні камені (зазвичай холестеринові камені) утворюються в жовчному міхурі, а потім мігрують у жовчні шляхи. Забуті камені – це камені, які не були виявлені під час холецистектомії. Рецидивні камені утворюються в протоках більше ніж через 3 роки після операції. У розвинених країнах понад 85% каменів у загальній жовчній протоці є вторинними; у цих пацієнтів також діагностували жовчнокам'яну хворобу. Водночас у 10% пацієнтів симптоми жовчнокам'яної хвороби пов'язані з каменями в загальній жовчній протоці. Після холецистектомії можуть утворюватися коричневі пігментні камені внаслідок застою жовчі (наприклад, післяопераційні стриктури) та інфекції. Існує пряма кореляція між утворенням пігментних каменів у протоках та збільшенням часу після холецистектомії.

Причини обструкції жовчних шляхів (крім каменів та пухлин):

• Пошкодження проток під час хірургічних втручань (найпоширеніше)
• Рубці внаслідок хронічного панкреатиту
• Закупорка протоки через зовнішнє здавлення кістою загальної жовчної протоки (холедохоцеле) або псевдокістою підшлункової залози (рідко)
• Позапечінкова або внутрішньопечінкова стриктура внаслідок первинного склерозуючого холангіту
• Холангіопатія або холангіт, спричинені СНІДом; пряма холангіографія може показувати ознаки, подібні до первинного склерозуючого холангіту або папілярного стенозу; можлива інфекційна етіологія, найімовірніше цитомегаловірусна інфекція, криптоспоридії або мікроспоридії.
• Clonorchis sinensis може спричиняти механічну жовтяницю із запаленням внутрішньопечінкової протоки, проксимальним застоєм, утворенням каменів та холангітом (у Південно-Східній Азії)
• Міграція Ascaris lumbricoides у загальну жовчну протоку (рідко)

Симптоми холедохолітіазу

Камені жовчних шляхів можуть мігрувати в дванадцятипалу кишку без симптомів. Біліарна коліка розвивається, коли їх рух порушується, і вони частково закупорюються. Більш повна закупорка викликає розширення загальної жовчної протоки, жовтяницю та, зрештою, бактеріальну інфекцію (холангіт). Камені, що блокують ампулу Фатерова протока, можуть спричинити жовчнокам'яний панкреатит. У деяких пацієнтів (зазвичай у людей похилого віку) обструкція жовчних шляхів каменями може розвинутися без попередніх симптомів.

Гострий холангіт, спричинений обструктивними ураженнями жовчовивідних шляхів, ініціюється флорою дванадцятипалої кишки. Хоча більшість (85%) випадків є наслідком каменів у жовчовивідних шляхах, обструкція жовчовивідних шляхів може бути спричинена пухлинами або іншими причинами. Флора складається переважно з грамнегативних організмів (наприклад, Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); рідше - грампозитивних організмів (наприклад, Enterococcus) та змішаної анаеробної флори (наприклад, Bacteroides Clostridia). Симптоми включають біль у животі, жовтяницю, лихоманку та озноб (тріада Шарко). Пальпація виявляє болючість живота та збільшену та чутливу печінку (часто утворюються абсцеси). Сплутаність свідомості та гіпотензія є проявами запущеного захворювання, а рівень смертності становить приблизно 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Діагностика холедохолітіазу

У пацієнтів з жовтяницею та жовчною колькою слід підозрювати камені в загальній жовчній протоці. Слід провести печінкові проби та інструментальне обстеження. Підвищений рівень білірубіну, лужної фосфатази, АЛТ та гамма-глутамілтрансферази, характерний для позапечінкової обструкції, має діагностичне значення, особливо у пацієнтів з ознаками гострого холециститу.

Ультразвукове дослідження може підтвердити наявність каменів у жовчному міхурі, а іноді й у загальній жовчній протоці. Загальна жовчна протока розширена (> 6 мм у діаметрі, якщо жовчний міхур не був видалений; > 10 мм після холецистектомії). Якщо розширення загальної жовчної протоки немає (наприклад, у перший день), камені, ймовірно, мігрували. Якщо сумніви залишаються, для діагностики залишкових каменів слід провести більш інформативну магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ). ЕРХПГ проводиться, якщо МРХПГ неінформативна; це дослідження може бути як терапевтичним, так і діагностичним. КТ менш інформативна, ніж УЗД.

Якщо є підозра на гострий холангіт, слід також провести загальний аналіз крові та посів крові. Характерним є лейкоцитоз, а підвищення рівня амінотрансфераз до 1000 МО/л свідчить про гострий некроз печінки, головним чином внаслідок утворення мікроабсцесу. Вибір антибіотика повинен керуватися результатами посіву крові.

[ 10 ]

Лікування холедохолітіазу

Якщо виявлено обструкцію жовчних шляхів, слід виконати ЕРХПГ з видаленням каменю та сфінктеротомією. Лапароскопічна холецистектомія, яка не зовсім підходить у випадках, коли потрібна інтраопераційна холангіографія або для дослідження загальної жовчної протоки загалом, може бути виконана суворо індивідуально після ЕРХПГ та сфінктеротомії. Відкрита холецистектомія з дослідженням загальної жовчної протоки має вищий рівень смертності та важчий післяопераційний перебіг. Для пацієнтів з високим хірургічним ризиком холецистектомії, таких як люди похилого віку, сфінктеротомія є єдиною альтернативою.

Гострий холангіт – це захворювання, яке потребує невідкладної допомоги, активної комплексної терапії та термінового видалення каменів ендоскопічним або хірургічним шляхом. Антибіотики призначаються, як і при гострому холециститі. Більш переважними альтернативними препаратами є іміпенем та ципрофлоксацин; дуже важким пацієнтам призначають метронідазол для впливу на анаеробну інфекцію.