Холера

Холера – це гостре інфекційне захворювання тонкого кишечника, спричинене Vibrio cholerae. Цей мікроорганізм виділяє токсин, який викликає рясне водянисту (секреторну) діарею, що призводить до зневоднення, олігурії та колапсу. Зараження зазвичай відбувається через забруднену воду та морепродукти. Діагностика холери базується на посіві або серологічному тестуванні. Лікування холери включає інтенсивну регідратацію та поповнення втрачених електролітів за допомогою терапії доксицикліном.

Коди МКХ-10

• A00. Холера.
• A00.0. Холера, спричинена Vibrio cholerae 01, біоваром холери.
• A00.1. Холера, спричинена Vibrio cholerae 01, біовар eltor.
• A00.9. Холера неуточнена.

Причини холери

Холеру спричиняють Vibrio cholerae серогруп 01 та 0139.

Цей організм являє собою коротку, вигнуту, лабільну аеробну паличку, яка виробляє ентеротоксин. Ентеротоксин – це білок, що викликає гіперсекрецію ізотонічного розчину електроліту слизовою оболонкою тонкого кишечника. Як Ель-Торський, так і класичний біотипи холерного вібріону можуть спричиняти гостре захворювання. Однак легка або безсимптомна інфекція набагато частіше зустрічається при біотипі Ель-Тор.

Холера поширюється через вживання води, морепродуктів та інших продуктів, забруднених фекаліями людей із симптомами інфекції або без них. Холера є ендемічним захворюванням у деяких частинах Азії, Близького Сходу, Африки, Південної та Центральної Америки, а також узбережжя Мексиканської затоки в США. Інфекції поширилися на Європу, Японію та Австралію, спричиняючи локальні спалахи. В ендемічних районах спалахи холери зазвичай трапляються в теплі місяці. Захворювання найчастіше зустрічається у дітей. У молодих районах епідемії холери можуть виникати в будь-яку пору року, а сприйнятливість до збудника однакова у дітей та дорослих. Легка форма гастроентериту викликається нехолерними вібріонами.

Чутливість до інфекції може варіюватися. Вона вища у людей з I групою крові (ABO). Оскільки вібріон чутливий до шлункової кислоти, гіпохлоргідрія та ахлоргідрія є факторами, що сприяють розвитку захворювання. Люди, які проживають в ендемічних регіонах, поступово набувають природного імунітету.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Які симптоми холери?

Холера має інкубаційний період 1–3 дні. Холера може протікати субклінічно, з легкими, неускладненими епізодами діареї або блискавичною, потенційно смертельною. Як правило, початковими симптомами холери є раптова, безболісна, водяниста діарея та блювання. Сильна нудота зазвичай відсутня. Втрата калу може досягати 1 л на годину у дорослих, але зазвичай значно менша. Це призводить до гострої втрати води та електролітів, що викликає сильну спрагу, олігурію, м'язові судоми, слабкість та помітне зниження тургору тканин, що супроводжується запалими очними яблуками та зморщуванням кінчиків пальців. Виникають гіповолемія, гемоконцентрація, олігурія та анурія, а також гострий метаболічний ацидоз зі зниженням рівня іонізованого калію (концентрація натрію в крові залишається нормальною). Якщо холеру не лікувати, може настати колапс кровообігу з ціанозом та ступором. Тривала гіповолемія може спричинити канальцевий некроз.

Як діагностується холера?

Діагноз холери ставиться на основі посіву калу та подальшого серотипування. Холеру диференціюють від подібних захворювань, спричинених штамами кишкової палички, що продукують ентеротоксин, а також, зрідка, сальмонелою та шигелою. Слід вимірювати рівень електролітів, залишковий азот сечовини та креатинін.

Як лікують холеру?

Холеру лікують, використовуючи основний принцип заміщення рідини. Випадки середньої тяжкості можна лікувати стандартним пероральним заміщенням. Швидка корекція гіповолемії є життєво важливою. Профілактика та корекція метаболічного ацидозу та гіпокаліємії дуже важливі. Внутрішньовенні ізотонічні розчини показані пацієнтам з гіповолемією та гострою дегідратацією (див. розділ «Замісна терапія» для отримання детальної інформації). Воду також слід давати перорально без обмежень. Для заміщення втрат калію до внутрішньовенного розчину можна додавати 10-15 мЕкв/л KCL або 1 мл/кг перорально у розчині 100 г/л чотири рази на день. Заміщення калію особливо важливе для дітей, оскільки вони дуже погано переносять гіпокаліємію.

Коли потрібне заповнення об'єму рідини, об'єм для заміщення поточних втрат слід ретельно оцінювати на основі втрат калу. Адекватність гідратації підтверджується частими клінічними оцінками (частота та сила пульсу, тургор тканин, діурез). Плазму, плазмозамінники та вазопресори не слід використовувати замість води та електролітів. Пероральні глюкозо-сольові розчини ефективні для заміщення втрат калу. Їх можна використовувати після початкової внутрішньовенної регідратації, а в ендемічних районах, де внутрішньовенне введення рідини обмежене, вони можуть бути єдиним джерелом регідратації. Пацієнтів з легким або помірним зневодненням, які можуть пити, можна регідратувати виключно глюкозо-сольовими розчинами (приблизно 75 мл/кг протягом 4 годин). Пацієнтам з більш тяжким зневодненням потрібні більші об'єми розчинів, і може знадобитися встановлення назогастрального зонда. Пероральний розчин, рекомендований ВООЗ, повинен містити 20 г глюкози, 3,5 г NaCl, 2,9 г потрійного цитрату та дигідрату (або 2,5 г NaHCO₃) та 1,5 г хлориду калію на 1 літр питної води. Ці рецепти слід продовжувати приймати доти, доки необхідно {ad libitum) після регідратації в об'ємах, достатніх для втрат зі стільцем та блюванням. Тверду їжу можна давати пацієнту лише після припинення блювання та відновлення апетиту.

Раннє лікування холери ефективним пероральним антибіотиком знищує вібріон, зменшує втрати з калом на 50% та зупиняє діарею протягом 48 годин. Вибір антибіотика ґрунтується на тестуванні на чутливість холерного вібріону за умови, що останній був виділений з мікробного середовища. До препаратів, ефективних проти чутливих штамів, належать доксициклін (одноразова доза 300 мг перорально для дорослих), фуразолідон (100 мг перорально 4 рази на день протягом 72 годин для дорослих, 1,5 мг/кг 4 рази на день протягом 72 годин для дітей), триметоприм-сульфаметоксазол (2 таблетки 2 рази на день для дорослих, 5 мг/кг 2 рази на день (триметоприм) для дітей протягом 72 годин).

Більшість пацієнтів звільняються від холерного вібріону протягом 2 тижнів після припинення діареї, але деякі стають хронічними біліарними носіями.

Як запобігають холері?

Холеру запобігають шляхом належної утилізації людських екскрементів та забезпечення чистоти води. Питну воду слід кип'ятити або хлорувати, а овочі та рибу слід ретельно термічно обробити.

Пероральна вакцина проти холери з убитими цілими клітинами з В-субодиницею (недоступна в Сполучених Штатах) забезпечує 85% захист від серогрупи B протягом 4-6 місяців. Захист триває до 3 років у дорослих, але швидко зникає у дітей. Цей захист сильніший проти класичного біотипу, ніж проти Ель-Тор. Перехресний захист не відбувається між серогрупами 01 та 0139. Вакцини з доведеною ефективністю проти обох груп є надією майбутнього. Парентеральна вакцина проти холери забезпечує лише короткочасний частковий захист і тому не рекомендується до використання. Необхідна профілактика доксицикліном 100 мг перорально кожні 12 годин у дорослих (у дітей віком до 9 років для профілактики можна використовувати триметоприм-сульфаметоксазол) може зменшити частоту вторинних випадків у домогосподарствах, які контактували з хворим на холеру, але масова профілактика холери не є практичною, а деякі штами стійкі до цих антибіотиків.