Хронічний атрофічний риніт

Хронічний атрофічний риніт поділяється на первинний (справжній), етіологія та патогенез якого не зовсім з'ясовані, та вторинний, спричинений впливом зовнішніх шкідливих факторів виробничого середовища (хімічних, пилових, температурних, радіаційних тощо) та несприятливих кліматичних умов.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини хронічного атрофічного риніту

У розвитку хронічного атрофічного риніту певну роль відіграють інфекції верхніх дихальних шляхів, травми носа, попередні гіперпластичні та катаральні процеси в носовій порожнині. Якщо при вторинному хронічному атрофічному риніті, що розвивається під впливом шкідливих виробничих умов, можна простежити всі стадії цього процесу – від катару слизової оболонки носа до дистрофії, що характеризується її атрофією, то при первинному хронічному атрофічному риніті причини захворювання залишаються значною мірою невідомими. Що стосується патогенезу, то виділяють кілька його «теорій»: інфекційну (хронічні запальні процеси риносинусоподібної системи), альтеративну (вплив сухого гарячого повітря, промислових частинок пилу, іонізуючого випромінювання, наслідки радикальних хірургічних втручань на ендоназальні структури, травми носа).

На думку В. І. Воячека (1953), Б. С. Преображенського (1966), Г. З. Піскунова (2002) та інших вітчизняних ринологів, первинний хронічний атрофічний риніт відноситься до місцевих проявів системного дистрофічного процесу, при якому атрофічний процес вражає не тільки слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, а й внутрішні органи. У зв'язку з цією позицією Б. С. Преображенський вважав більш правильним називати хронічний атрофічний риніт rhinopathia chronica atrophica. В. І. Воячек вважав, що крайнім проявом хронічного атрофічного риніту є озена. Багато авторів (особливо зарубіжних) не виділяють хронічний атрофічний риніт як самостійну клінічну форму, а вважають, що гіпотрофія слизової оболонки носа є лише симптомом або наслідком більш загальних захворювань верхніх дихальних шляхів та всього організму, і пов'язують це захворювання з порушеннями обміну речовин, хронічними інфекціями, озеною, пошкодженням вегетативної ланки слизової оболонки носа, що виникло внаслідок вірусних, кокових та інших інфекцій. Не можна також виключати фактор загальної конституційної (генетичної) схильності до дистрофій слизової оболонки організму, пусковим механізмом яких можуть бути як зовнішні шкідливі фактори, так і ендогенні первинні захворювання, такі як риносклерома, сифіліс тощо.

Також існує думка, що простий атрофічний риніт у деяких випадках і за певних умов є початковою стадією озени.

Патологічна фізіологія та патологічна анатомія хронічного атрофічного риніту. Атрофія в цілому як патологічний процес характеризується зменшенням об'єму та розмірів, а також якісними змінами клітин, тканин та органів, вираженими різною мірою, і зазвичай розвивається під час різних захворювань, відрізняючись цим від гіпоплазії (гіпогенезу), тобто недорозвинення тканини, органу, частини тіла або всього організму, в основі якого лежить порушення ембріогенезу (крайнім виразом гіпоплазії є аплазія, або агенезія, відсутність цілого органу чи частини тіла). Хронічний атрофічний риніт належить до патологічних атрофій, що відрізняються від фізіологічних (наприклад, стареча атрофія спинного мозку, сітківки, нюхового нерва тощо) наявністю сприяючого патологічного процесу та певними якісними ознаками. Залежно від причини виникнення розрізняють кілька форм атрофії: трофоневротичну, гормональну, метаболічну, функціональну та від впливу шкідливих зовнішніх фізичних, хімічних та механічних факторів. Ймовірно, в етіології та патогенезі хронічного атрофічного риніту, а також у хронічних атрофічних процесах в інших ЛОР-органах, тією чи іншою мірою задіяні більшість вищезазначених процесів та факторів, що їх спричиняють.

Патологічні зміни слизової оболонки носа проявляються зменшенням об'єму та кількості всіх її елементів, включаючи залозистий апарат, вегетативні та сенсорні нервові волокна, включаючи рецептори органу нюху. Вії зникають, циліндричний війчастий епітелій метаплазується в плоский епітелій, кровоносні та лімфатичні судини стоншуються та втрачають еластичність, а в запущених випадках атрофії піддається також кісткова тканина риносинусоподібної системи.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми хронічного атрофічного риніту

Основними симптомами є відчуття сухості в носі, наявність в'язких, важко відхаркуваних виділень, що висихають у жовтувато-сірі кірочки, зниження нюху аж до повної його відсутності. Під час передньої риноскопії слизова оболонка носа виглядає блідою, сухою з просвічуванням легковразливих судин; носові раковини зменшені, загальний та окремі носові ходи розширені настільки, що стає видною задня стінка носоглотки. Одним з різновидів хронічного атрофічного риніту є передній сухий риніт.

Клінічний перебіг хронічного атрофічного риніту є тривалим (роками та десятиліттями), залежно від ефективності застосовуваного комплексного лікування.

[ 8 ]

Лікування хронічного атрофічного риніту

Пацієнти, які страждають на хронічний атрофічний риніт, зазвичай звертаються до ЛОР-спеціаліста, коли атрофічний процес досяг запущеної стадії, часто невиліковної, тому в таких випадках лікування досить тривале та з мінімальним ефектом, приносячи полегшення пацієнту лише на період використання певних препаратів. Ефективність лікування підвищується, якщо виявлено та усунуто причину атрофічного (дистрофічного) процесу, наприклад, ту чи іншу професійну шкідливість, шкідливі звички, хронічне джерело інфекції тощо).

Лікування поділяється на загальне, місцеве медикаментозне та хірургічне.

Загальне лікування хронічного атрофічного риніту

Загальне лікування включає вітамінотерапію, застосування загальностимулюючих препаратів (екстракт алое в ін'єкціях; сік алое, алое в таблетках, алое із залізом, фітин, рутин, глюканіат кальцію – per os тощо). Також використовуються засоби, що покращують мікроциркуляцію, та ангіопротектори для покращення трофіки слизової оболонки носа (ксантинолу нікотинат, пентоксифілін, агапурин тощо). Ряд досліджень показав, що у багатьох пацієнтів, які страждають на дистрофічні процеси в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту, спостерігається порушення обміну заліза. При встановленні цього факту пацієнтам з атрофічним ринітом призначають препарати заліза – екстракт алое із залізом, Феррум Лек, різні солі заліза (монокомпонентні та з вітамінами). У деяких випадках, за наявності відповідних загальнотерапевтичних показань, призначають засоби, що активують тканинний метаболізм, для системного застосування (інозин, оротова кислота, триметазидин, цитохром С тощо). Для покращення мікроциркуляції в слизовій оболонці носа доцільно призначати поряд із вищезазначеними препаратами відповідні ангіопротектори, що покращують надходження поживних речовин та ліків в атрофічну слизову оболонку носа (дипіридамол, добезилат кальцію, ксантинолу нікотинат, препарати пентоксифіліну). Загальне лікування включає кліматотерапію та бальнеотерапію, прогулянки хвойними лісами тощо. Загальне лікування вищезазначеними засобами необхідно проводити після ретельного лабораторного обстеження та за погодженням з терапевтом та іншими спеціалістами.

[ 9 ], [ 10 ]

Місцеве лікування хронічного атрофічного риніту

На тлі загального лікування проводиться місцеве лікування, яке спрямоване на активацію метаболічних процесів у слизовій оболонці носа, регенерацію її в циліндричний епітелій, келихоподібні клітини, залозистий апарат, капіляри, лімфатичні судини, інтерстиціальну тканину та нейрофібрили ВНС. Однак досягнення такого комплексного впливу на слизову оболонку носа можливе лише за умови ретельного підбору препаратів для місцевого застосування та інсталяції (розчини, мазі, гелі). Для цього ще в минулому столітті рекомендувалися різні форми йоду, іхтіолу, фенолу, срібла та навіть діахілонового пластиру. Основою цієї лікарської форми є найдрібніший порошок оксиду свинцю (10 частин), який змішується зі свинячим жиром (10 частин), оливковою або соняшниковою олією (10 частин) та водою (мазь Гебра). Препарат був запропонований засновником австрійської дерматологічної школи Ф. Гебра (1816-1880) для зовнішнього лікування низки шкірних захворювань як захисний та покривний засіб. Деякі з перерахованих вище препаратів не втратили свого значення й зараз, але не всі вони дають позитивний ефект. Так, препарати йоду, срібла, свинцю, надаючи корисну дію на початкових етапах лікування, при тривалому застосуванні посилюють атрофічний процес у слизовій оболонці носа. Більш ефективними, не надаючи гальмівного впливу на слизову оболонку носа при тривалому застосуванні, є препарати рослинного походження, що містять багато вітамінів та біологічно активних речовин (олія обліпихи, олія шипшини, каротолін, олія туї, евкаліпта тощо). Мазь Солкосерил та гелеві форми, що містять стандартний депротеїнізований екстракт з крові теляти з високою активністю ретикулярної ендотеліальної системи, є перспективними для лікування атрофічного риніту, особливо при наявності трофічних виразок у ділянці носової перегородки. Солкосерил містить фактори, що покращують тканинний метаболізм та прискорюють процеси регенерації (гель солкосерил, мазь солкосерил).

Ряд авторів рекомендують використовувати мазі на полімерній основі, такі як натрієва КМЦ, для лікування хронічного атрофічного риніту. Так, С. З. Піскунов та Т. А. Панкрушева пропонують назальні мазі наступного складу:

1. рибофлавін 0,1 г, глюкоза 0,3 г, натрієва сіль КМЦ 2,9 г, дистильована вода 94 мл;
2. 1% розчин натрію аденозинтрифосфату 50 мл, натрієва сіль КМЦ 3 г, дистильована вода 47 мл;
3. 1% розчин гумісолу 97 мл, натрієва сіль КМЦ 3 г.

Згідно з даними зазначених авторів, комплексне лікування цими композитними формами призводить до покращення стану слизової оболонки, регенерації її епітелію та активізації секреторної функції слизових залоз.

Перед використанням активних препаратів необхідно очистити носову порожнину від сухих кірок та в'язкого слизу. Для цього використовуються розчини та мазі протеолітичних ферментів для промивання носової порожнини та для аплікацій.

Хірургічне лікування хронічного атрофічного риніту

Хірургічне лікування простого хронічного атрофічного риніту застосовується рідко (звуження загальних носових ходів, пластика дефекту носової перегородки тощо).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]