Хронічний холецистит - Симптоми

Симптоми хронічного акалькульозного холециститу поширені та зустрічаються у людей різного віку, але все ж частіше у людей середнього віку – 40-60 років.

У людей старше 75 років переважає калькульозний холецистит. Жінки частіше за чоловіків страждають як від некалькульозного, так і від калькульозного холециститу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Суб'єктивні симптоми хронічного безкам'яного холециститу

Біль

Біль є основним суб'єктивним симптомом захворювання. Локалізація, інтенсивність, тривалість болю залежать від виду супутньої дискінезії жовчовивідних шляхів, супутніх захворювань органів травлення, ускладнень хронічного холециститу.

Біль при хронічному безкам'яному холециститі зазвичай локалізується в правому підребер'ї, іноді в епігастральній ділянці. Поява або посилення болю зазвичай пов'язане з рясним прийомом їжі, вживанням жирної, смаженої, гострої, занадто холодної або занадто гарячої їжі, газованих напоїв, алкоголю. Біль часто провокується інтенсивним фізичним навантаженням або психоемоційними стресовими ситуаціями. Хронічний безкам'яний холецистит майже завжди супроводжується дискінезією жовчного міхура. При гіпотонічному варіанті дискінезії біль у правому боці зазвичай постійний, ниючий, як правило, не досягає великої вираженості. Іноді турбує не стільки біль, скільки відчуття тяжкості в правому підребер'ї.

При супутній гіпертонічній дискінезії жовчного міхура біль має нападоподібний характер, може бути досить інтенсивним, що пов'язано зі спастичним скороченням м'язів жовчного міхура. Надзвичайно сильний біль (напад жовчної коліки) зазвичай спостерігається при калькульозному або «шийному» холециститі (переважно локалізується в шийці жовчного міхура.

Біль при хронічному безкам'яному холециститі іррадіює в праве плече, праву лопатку, а іноді й у ключицю. Походження болю пов'язане зі спазмом м'язів жовчного міхура, підвищенням тиску в ньому (при гіпертонічній дискінезії) або розтягненням жовчного міхура, що також супроводжується підвищенням внутрішньоміхурового тиску.

Коли хронічний холецистит ускладнюється перихолециститом, біль набуває характеру так званого соматичного болю. Він викликається подразненням парієтальної очеревини, підшкірної клітковини, шкіри, що проникає чутливими спинномозковими нервами. Біль при перихолециститі постійний, але посилюється при поворотах і нахилах тіла, різких рухах правої руки. Він може бути більш поширеним і локалізуватися в області печінки. З розвитком хронічного панкреатиту біль може стати оперізуючим, іррадіюючи в епігастрію, ліве підребер'я, іноді в періумбілікальну область; при ускладненні реактивним гепатитом біль локалізується в області всієї печінки.

Диспептичні скарги

У період загострення хронічного холециститу диспептичні скарги є досить поширеним явищем. Блювання спостерігається у 30-50% пацієнтів і може бути спричинене супутнім гастродуоденітом, панкреатитом. При поєднанні з гіпотонічної дискінезією жовчного міхура блювання може зменшити біль і відчуття тяжкості в правому підребер'ї; при гіпертонічній дискінезії блювання посилює біль. У блювотних масах може бути виявлена жовч. Блювання, як і біль, провокується вживанням алкоголю та дієтичними похибками.

У період загострення хронічного безкам'яного холециститу пацієнтів часто турбує нудота, відчуття гіркоти в роті, відрижка гірким присмаком (особливо при супутній гіпотонічній дискінезії жовчного міхура). В результаті розвитку вторинного гастродуоденіту з'являються гастрит, панкреатит, ентерит, печія, гнила відрижка, метеоризм, втрата апетиту, діарея.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Свербіж шкіри

Симптом, що відображає порушення жовчовиділення та подразнення нервових закінчень шкіри жовчними кислотами. Найбільш типовий для жовчнокам'яної хвороби, синдрому холестазу, але іноді може спостерігатися при некалькульозному холециститі внаслідок застою жовчі.

Підвищена температура тіла

Спостерігається в період загострення хронічного холециститу у 30-40% пацієнтів. Може супроводжуватися ознобом.

Психоемоційні розлади

Депресія, загальна слабкість, швидка стомлюваність, дратівливість, емоційна лабільність при хронічному безкам'яному холециститі зумовлені не лише самим захворюванням, а й психотравматичними впливами, а також соматогенним навантаженням у ранньому дитинстві та підлітковому віці. Психоемоційні розлади, у свою чергу, супроводжують порушення функції жовчовивідних шляхів.

Кардіалгія

У 25-50% пацієнтів із хронічним безкам'яним холециститом під час загострення можливий біль у ділянці серця рефлекторного походження.

[ 10 ], [ 11 ]

Симптоми хронічного холециститу: види

Симптоми хронічного холециститу першої групи (сегментарні рефлекторні симптоми) зумовлені тривалим подразненням сегментарних утворень вегетативної нервової системи, що інтерналізують біліарну систему, і поділяються на дві підгрупи.

1. Вісцерокутанні рефлекторні больові точки та зони характеризуються тим, що тиск пальцями на органоспецифічні точки шкіри викликає біль:
   • Больова точка Маккензі розташована на перетині зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з правою реберною дугою;
   • Больова точка Боаса – локалізується на задній поверхні грудної клітки по паравертебральній лінії праворуч на рівні X-XI грудних хребців;
   • Зони шкірної гіпертензії Захар'їна-Геда – це обширні зони сильного болю та гіперчутливості, що поширюються в усіх напрямках від точок Маккензі та Боаса.
2. Шкірно-вісцеральні рефлекторні симптоми характеризуються тим, що вплив на певні точки або зони викликає біль, який віддає вглиб, у напрямку до жовчного міхура:
   • Симптом Алієва – тиск на точки Маккензі або Боаса викликає не тільки локальний біль безпосередньо під пальпуючим пальцем, але й біль, що йде глибше, у напрямку до жовчного міхура;
   • Симптом Айзенберга-1 – при короткому ударі або постукуванні ребром долоні нижче кута правої лопатки пацієнт поряд з локальним болем відчуває виражену іррадіацію вглиб області жовчного міхура.

Симптоми хронічного холециститу першої групи є природними та характерними для загострення хронічного холециститу. Найбільш патогномонічними вважаються симптоми Маккензі, Боаса, Алієва.

Симптоми хронічного холециститу другої групи зумовлені поширенням подразнення вегетативної нервової системи за межі сегментарної іннервації біліарної системи на всю праву половину тіла та праві кінцівки. У цьому випадку формується правобічний реактивний вегетативний синдром, що характеризується появою болю при пальпації наступних точок:

• Орбітальна точка Бергмана (на верхньому внутрішньому краю орбіти);
• Потилична точка Йонаша;
• Точка Мюссі-Георгієвського (між ніжками правого m.sternocleidomastoideus) - симптом правобічного діафрагмального м'яза;
• Міжлопаткова точка Харитонова (посередині горизонтальної лінії, проведеної через середину внутрішнього краю правої лопатки);
• Стегнова точка Лапінського (середина внутрішнього краю правого стегна);
• точка правої підколінної ямки;
• підошовна точка (на тильній поверхні правої стопи).

Тиск на зазначені точки здійснюється кінчиком вказівного пальця.

Симптоми хронічного холециститу другої групи спостерігаються при часто рецидивуючому перебігу хронічного холециститу. Наявність болю одночасно в кількох або навіть більшій кількості точок відображає тяжкість захворювання.

Симптоми хронічного холециститу третьої групи виявляються при прямому або непрямому (постукуванні) подразненні жовчного міхура (іритативні симптоми). До них належать:

• Симптом Мерфі – під час видиху пацієнта лікар обережно підкладає кінчики чотирьох напівзігнутих пальців правої руки під праву реберну дугу в області жовчного міхура, потім пацієнт робить глибокий вдих, симптом вважається позитивним, якщо під час видиху пацієнт раптово перериває його через появу болю при дотику кінчиків пальців до чутливого запаленого жовчного міхура. У цьому випадку на обличчі пацієнта може з’явитися гримаса болю;
• Симптом Керра – біль у правому підребер’ї в області жовчного міхура під час глибокої пальпації;
• Симптом Гаусмата – поява болю при короткому ударі ребром долоні нижче правої реберної дуги на висоті вдиху);
• Симптом Лепене-Василенка – виникнення болю при нанесенні різких ударів кінчиками пальців під час вдиху нижче правої реберної дуги;
• симптом Ортнера-Грекова – поява болю при постукуванні по правій реберній дузі ребром долоні (біль з’являється через струшування запаленого жовчного міхура);
• Симптом Айзенберга-II – у положенні стоячи пацієнт піднімається на пальці ніг, а потім швидко опускається на п'яти; при позитивному симптомі з'являється біль у правому підребер'ї через струшування запаленого жовчного міхура.

Симптоми хронічного холециститу третьої групи мають велике діагностичне значення, особливо у фазі ремісії, тим більше, що в цій фазі симптоми перших двох груп зазвичай відсутні.

При хронічному безкам'яному холециститі жовчний міхур не збільшений; при розвитку вторинного гепатиту перкусія та пальпація виявляють збільшення печінки (незначно виражене).

Симптоми хронічного холециститу із залученням сонячного сплетення в патологічний процес

При тривалому перебігу хронічного холециститу в патологічний процес може бути залучено сонячне сплетіння – вторинний сонячний синдром. Основними ознаками сонячного синдрому є:

• біль в області пупка, що віддає в спину (соларгія), іноді біль має пекучий характер;
• диспептичні симптоми (їх важко відрізнити від симптомів диспепсії через загострення самого хронічного холециститу та супутньої патології шлунка);
• пальпація больових точок, розташованих між пупком і мечоподібним відростком;
• Симптом Пекарського – біль при натисканні на мечоподібний відросток.

У деяких жінок, які страждають на хронічний холецистит, може розвинутися синдром передменструального напруження, який проявляється нервово-психічними, вегетативно-судинними та обмінно-ендокринними розладами. Симптоми передменструального синдрому з'являються за 2-10 днів до менструації та зникають у перші дні після її початку. Розвиток синдрому зумовлений гормональним дисбалансом (надмірний рівень естрогенів, недостатній рівень прогестерону, активація ренін-ангіотензин II-альдостеронової системи, надлишок пролактину, порушення секреції ендорфінів у мозку). Основними клінічними проявами синдрому передменструального напруження є нестабільність настрою (депресія, дратівливість, плаксивість), головні болі, набряклість обличчя та рук, нагрубання та болючість молочних залоз, оніміння рук і ніг, коливання артеріального тиску. У цей же період спостерігається загострення хронічного холециститу.

Часто у пацієнтів із хронічним холециститом розвивається холецистокардіальний синдром, який проявляється болем в області серця (зазвичай легким, що з'являється після вживання алкоголю, жирної та смаженої їжі; іноді постійним болем); серцебиттям або перебоями в області серця; транзиторною атріовентрикулярною блокадою 1-го ступеня; ЕКГ-ознаками дифузних змін міокарда (значне зниження амплітуди зубця Т у багатьох відведеннях). У формуванні цього синдрому значення мають рефлекторні, інфекційно-токсичні впливи на серце, порушення обміну речовин у міокарді, порушення функції вегетативної нервової системи.

У людей, які страждають на алергію, загострення хронічного безкам'яного холециститу може супроводжуватися появою кропив'янки, набряку Квінке, лікарської та харчової алергії, а іноді бронхоспазму, артралгії та еозинофілії.

У практичному плані важливо розрізняти «клінічні маски» хронічного безкам’яного холециститу. Вони характеризуються домінуванням певної групи симптомів у клінічній картині, що іноді ускладнює правильну діагностику захворювання. Виділяють такі «клінічні маски»:

• «шлунково-кишковий» (переважають диспепсичні скарги, типовий больовий синдром відсутній);
• «кардіальна» (на перший план виходять кардіалгія та рефлекторна стенокардія, особливо у чоловіків старше 40 років. Ця форма вимагає ретельної диференціальної діагностики з ішемічною хворобою серця);
• «неврастенічний» (з вираженим невротичним синдромом);
• «ревматичний» (з переважанням субфебрильної температури, серцебиття та перебоїв в області серця, артралгії, пітливості, дифузних змін ЕКГ у клінічній картині захворювання);
• «тиреотоксичний» (з підвищеною дратівливістю, тахікардією, пітливістю, тремором рук, втратою ваги);
• «сонячна» маска (характеризується переважанням у клініці симптомів ураження сонячного сплетення).

Об'єктивне обстеження пацієнта

Інспекція

У деяких пацієнтів може спостерігатися субіктеричне (а іноді й більш виражене пожовтіння) склер та шкіри. При хронічному безкам'яному холециститі це пов'язано з супутньою гіпертонічної дискінезією жовчовивідних шляхів та спазмом сфінктера Одзі та, як наслідок, тимчасовим припиненням відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку. У деяких пацієнтів пожовтіння шкіри та склер може бути зумовлене супутнім хронічним гепатитом.

При супутньому цирозі печінки або тяжкому хронічному гепатиті на шкірі грудної клітки можуть бути виявлені «судинні зірочки» (телеангіектазії у вигляді павучків, червоних крапельок). В області правого підребер'я іноді видно зону пігментації (сліди частого використання грілки) з вираженим больовим синдромом. Цей симптом більш характерний для хронічного калькульозного холециститу.

У більшості пацієнтів виявляється надмірна вага.

Пальпація та перкусія живота

Пальпація виявляє локалізований біль у ділянці жовчного міхура – перетині зовнішнього краю правого прямого м’яза живота з правою реберною дугою (симптом Кера). Цей симптом спостерігається у гострій стадії хронічного безкам’яного холециститу, при розвитку перихолециститу, при гіперкінетичному типі дискінезії жовчовивідних шляхів, а також при розтягненні жовчного міхура з його гіпотензією або атонією.

Якщо звичайна глибока пальпація не виявляє болю в області жовчного міхура, рекомендується визначити симптом Мерфі – біль під час пальпації області жовчного міхура при глибокому вдиху та деякому втягуванні живота.